ORTÓPTICA E CIÊNCIAS DA VISÃO Módulo: Ortóptica I

Aula: Músculos Extrínsecos Oculares: nomenclatura e inervação Núcleo de Pós-Graduação

em Ciências da Visão

Profa.Viviam Secin

Doutora e Mestre em Educação pelo Programa de Pós-Graduação em Educação da Universidade do

Estado do Rio de Janeiro (PROPED/UERJ). Graduada em Ortóptica pelo Instituto Brasileiro de

Medicina de Reabilitação (IBMR). Especialista em Neurofisiologia e em Educação Psicomotora pelo

Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação (IBMR). Formação em Posturologia – Método Bricot

pelo Colège International de Étude de la Statique (CIES/SP).

Experiência como docente (1994-2013) e coordenadora (1997-2013) do Curso Superior de Ortóptica

do IBMR. Experiência clínica há mais de 20 anos na área de Ortóptica.. Membro do Conselho

Brasileiro de Ortóptica (CBORT), tendo exercido o cargo de Coordenadora da Comissão Científica

(2000-2010).

Ortóptica I

EMENTA:

Os estudantes da Pós-Graduação serão apresentados aos fundamentos teóricos da Morfologia, Fisiologia da Visão Binocular e aos conceitos relacionados aos aspectos introdutórios da Semiologia Ortóptica: conceitos de Percepção Simultânea Retiniana, Fusão Binocular, Estereopsia e Correspondência Sensorial Retiniana. Serão discutidos temas relacionados às Leis Inervacionais aplicadas ao sistema oculomotor. O controle vergencial e suas disfunções, o controle acomodativo e suas disfunções, aos principais distúrbios sensoriais da visão binocula. Aspectos ortópticos semiológicos específicos. Conceito de Ambliopia, sua classificação e estratégias terapêuticas principais. OBJETIVO GERAL: Conhecer os fundamentos teóricos da Morfologia e da Fisiologia da Visão Binocular aplicados ao estudo da Semiologia Ortóptica.

Ortóptica I

CONHECIMENTO – Ao final desse módulo você deverá conhecer

• O sistema binocular em seus aspectos anatômicos e fisiológicos. • Os principais elementos da Semiologia Ortóptica (sensorial e motora).

COMPETÊNCIAS – Ao final desse módulo você deverá ser capaz de

• Reconhecer as estruturas anatômicas, a fisiologia básica e as principais disfunções do sistema binocular. • Realizar testes sensoriais e motores oculares básicos da Semiologia Ortóptica.

ATITUDE – Ao final desse módulo você deverá ter mudado sua atitude para:

. Empreender estudos semiológicos básicos da área de saúde visual ortóptica.

Conteúdo Programátco

Introdução à conteúdos teórico-práticos relacionados à Fisiologia da Visão Monocular e Binocular e da Semiologia Ortóptica: os músculos extrínsecos e intrínsecos oculares (anatomia, inervações e ações), os 3 Eixos de Fick, as rotações oculares (duções) e binoculares (versões e vergências), Leis inervacionais de Sherrington e de Hering, conceito de Horóptero e a Diplopia Fisiológica, conceito de Área fusional de Panum, conceito de correspondência sensorial retiniana, estereopsia, controles vergenciais binoculares, controles acomodativos binoculares. Distúrbios vergenciais, acomodativos e sensoriais binoculares: diplopia, supressão, correspondência sensorial anômala e a fixação excêntrica. Definição do conceito de Ambliopia e sua classificação: estrabísmica, anisometrópica, exanópsica, por altas ametropias. Estratégias terapêuticas em Ambliopia. Discussão e aspectos práticos semiológicos ortópticos: testes de duções e versões, Luzes de Worth, Vidros estriados de Bagolini, Ponto Próximo de Convergência, Ponto Próximo de Acomodação, Estereoteste de Titmus e Frisby).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Básica ALVES, Milton Ruiz (Org.). BICAS, Harley E. A.; SOUZA-DIAS, Carlos R. ; ALMEIDA, Henderson C.. ESTRABISMO. CBO - Série Oftalmologia Brasileira. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2013. SOUZA-DIAS, Carlos Ramos; GOLDCHMIT, Mauro. OS ESTRABISMOS: teoria e casos comentados. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2011. YAMANE, Riutiro. SEMIOLOGIA OCULAR. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica,2008

Complementar DIAZ, Julio Prieto; DIAS, Carlos Souza. ESTRABISMO. 5ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009. SECIN, V.K.A.V.; Pfeiffer, M.L. (Orgs) CADERNOS DE ORTÓPTICA. Goiânia: Ed,PUC, 2009. VON NOORDEN, G.K. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and management of Strabismus. 6ª Ed. Saint Louis: Mosby,2002.

AULA 01 Objetivos: “Entender e Aplicar”

- Conhecer os fundamentos anatômicos e inervacionais relacionados à Oculomotricidade.

- Compreender diferentes conceitos relacionados ao estudo das ações dos músculos oculomotores.

- Conhecer e aplicar testes específicos ortópticos empregados na avaliação da ação dos músculos oculares.

Metodologia:

- Emprego de metodologias ativas de aprendizagem (aula expositive dialogada e mini- aprendizagem em equipes)

Ortóptica I

1. Músculos Extrínsecos Oculares - Aspectos anatômicos - Inervação dos músculos oculares 2. Eixos de Fick: ações primárias, secundárias e terciárias oculomotoras 3. Estudo das rotações : monoculares (duções) e binoculares (versões) 4. Aspectos ortópticos semiológicos : Testes de Duções Oculares (prática) Testes de Versões Oculares (prática)

Introdução aos Movimentos Oculares

Exemplo de um rastreamento sacádico normal ao olhar uma tela de pintura (Calabazas de Diego Velázquez,

reproduced with permission of the Cleveland Museum of Art). Each line represents a saccade as the subject moves her fixation point from one feature of interest to the next (LEIGH & ZEE, 2015).

Varredura visual em uma tela de pintura. Cada linha amarela ilustra a mudança do olhar a cada imagem de interesse de um observador.

Movimentos Oculares à Leitura

http://www.inf.ed.ac.uk/undergraduate/cg.html

Eye Tracking

http://www.eyecanlearn.com/tracking/

Varredura visual à leitura

Dificuldade no Controle dos Movimentos Oculares

http://www.inf.ed.ac.uk/undergraduate/cg.html

Eye Tracking

Dificuldade de leitura

https://www.examtime.com/pt-BR/blog/tecnicas-de-leitura/

Outros estudos dos Movimentos Oculares

http://personalitycafe.com/infj-forum-protectors/89914-tracking-eye-movements-49.html

http://www.headandneckcancerguide.org/teens/cancer-basics/explore-cancer-types/orbital-tumors/

CAVIDADE ORBITÁRIA

Constituída pelos ossos:

Frontal , Etmóide, Lacrimal, Palatino, Maxilar, Zigomático e Esfenóide.

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:The_Tilt_of_the_Eye_ball_in_the_Orbit_Similar_to_Planet_Earth_Tilt_

PAREDES ORBITÁRIAS

PAREDES MEDIAIS (~ PARALELAS e mais finas )

PAREDES LATERAIS (Ângulo de ~ 90 graus entre si e mais espessas)

PAREDE SUPERIOR OU TETO DA ÓRBITA (Formato Triangular)

Fossa Troclear (superomedial: inserção da tróclea)

http://skullanatomy.info/Individ%20Spaces/Orbit/Troch_Fossa.htm

Tróclea

https://www.studyblue.com/notes/note/n/eye-and-ear-lab-quiz/deck/8782586

PAREDE INFERIOR OU ASSOALHO DA ÓRBITA (Formato Triangular)

Origem do Músculo Oblíquo Inferior: Ângulo Anteromedial (Osso Maxilar)

http://www.ophthalmologyreview.org/anatomy/the-orbit-orbital-roof/

GLOBO OCULAR E OS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES (MEO’s)

Cápsula de Tenon

- Formação membranosa (tecido conjuntivo fibroeslástico) - Recobre e protege o globo ocular e estruturas adjacentes (MEO’s).

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2313

CÁPSULA DE TENON

http://es.slideshare.net

Os músculos extra-oculares penetram na Cápsula de Tenon, 10mm posterior

às inserções.

Posteriormente se funde com o

nervo óptico

Anteriormente a 3mm do limbo.

PLANO EQUATORIAL DO OLHO

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702

Divide o globo ocular em duas metades (anterior e posterior).

https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn

ORIGEM DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES

Distinção entre origem Anatômica /Funcional

Localização em relação ao plano equatorial (anterior ou posterior)

https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn

MÚSCULOS COM ORIGEM POSTERIOR NA ÓRBITA

Os 4 Músculos Retos:

.Origem Anatômica: Anel Tendíneo de Zinn . Origem Funcional: Polias dos músculos retos

M. Oblíquo Superior:

.Origem Anatômica: Tendão plano no periósteo do osso Esfenoide. . Origem Funcional: Tróclea

https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn

MÚSCULOS COM ORIGEM ANTERIOR NA ÓRBITA

Músculo Oblíquo Inferior

(Anatômica = Funcional)

Tendão curto situado no ângulo inferomedial orbitário (osso Maxilar).

https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn

INSERÇÃO DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES

(ANTERIORES E POSTERIORES AO PLANO EQUATORIAL)

https://br.pinterest.com/pin/174233079304363382. Tradução do docente

INSERÇÃO DOS MÚSCULOS RETOS OCULARES (Espiral de Tillaux)

Anteriores ao Plano Equatorial do Globo Ocular

ESPIRAL DE TILLAUX

http://es.slideshare.net/Marvin_Barahona/2-anatoma-de-los-msculos-extraoculares-y-su-fascia

http://80.36.73.149/almacen/medicina/oftalmologia/enciclopedias/duane/pages/v7/v7c023.html

INSERÇÃO DOS MÚSCULOS OBLÍQUOS

Posteriores ao Plano Equatorial do Globo Ocular

M. Oblíquo Superior: Porção Posterossupralateral do globo ocular. - Porção anterior da inserção é mais lateral. - Porção posterior da inserção é mais medial. M. Oblíquo Inferior: Porção Posteroinfralateral do globo ocular.

Dupla Camada dos Músculos Retos

Ref. LEIGH and ZEE, 2015.

Camada Orbitária: se insere na polia do músculo -Camada Bulbar: se insere na esclera do olho (+ espessa)

POLIAS Membranas intermusculares que impedem o deslizar dos MEO’s na esclera e possuem papel na cinemática ocular.

Ref. LEIGH and ZEE, 2015. Cap.2

Constituídas de densas bainhas de colágeno que envolvem os músculos retos e os ligam à órbita.

São mais rígidas anteriormente, devido ao seu conteúdo de Elastina e Músculos Lisos.

POLIAS E AS ORIGENS FUNCIONAL E ANATÔMICA DOS MEO’S

Vista lateral de OD em elevação, mostrando a origem anatômica e funcional, e a inserção do músculo RLD (DEMER ET AL , 2000 ).

http://terapiasensorial.com.br/os-sentidos/visao/movimentos-oculares

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS MÚSCULOS OCULARES

Ref. LEIGH and ZEE, 2015.

Características dos MEO’s

. Possuem propriedades contráteis rápidas e a habilidade de gerar um nível sustentável de atividade tônica. . O globo ocular possui baixa inércia e os MEO’s são adaptados para mover o globo ocular de forma rápida e sem fadiga.

Ref. LEIGH and ZEE, 2015.

. PROPRIEDADES REGENERATIVAS DOS MEO’S:

. Os MEO’s também contêm células satélites (CS) que são precursores miogênicos. . As CS’s se ativam, se dividem e contribuem para a regeneração em caso de lesão ou doença. . As CS’s dos MEO’s são mais abundantes, proliferam mais rapidamente e persistem ao longo da vida em músculos.

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES

Ref. LEIGH and ZEE, 2015.

. Propriedades regenerativas e o uso da BUPIVACAÍNA no estrabismo . Bupivacaína (agente anestésico), se injetado no músculo, destrói suas fibras mas não as cells satélites, capilares e nervos periféricos. . Em semanas, ocorre a regeneração muscular e com dimensão aumentada, aumentando a força muscular e possibilitando o realinhamento em estrabismos.

Mesencéfalo: III nervo (Oculomotor) Músculos: RS, RI, RM, OI Mesencéfalo caudal: IV nervo (Troclear) Músculo: OS Ponte: VI nervo (Abducente) Músculo: RL

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10793/

INERVAÇÃO DOS MÚSCULOS OCULARES

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10793/

REF. LEIGH AND ZEE, 2015

Artigo: Crossing axons in the third nerve nucleus. (Bienfang D C,1979)

Estudo em gatos apontou o cruzamento de axônios do n. oculomotor esquerdo para o direito e para o FLM direito, para a contração simultânea dos músculos RS e LPS contralaterais . Destruição de uma metade lateral do III nervo pode resultar em paralisia bilateral do subnúcleo cruzado, levando a uma paralisia bilateral do RS e do LPS assimétrica.

ESTUDO DOS MOVIMENTOS OCULARES

https://dnbhelp.wordpress.com/otology-3/

EIXO DE ROTAÇÃO

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702

DIAZ & DIAS, 2002, P.80 , adaptado pela docente.

Linha de ação muscular: une o ponto médio da

inserção óssea muscular (origem) e o do corpo

muscular em seu ponto tangencial na esclera

(inserção).

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702

Arco de Contato: é o arco formado pelo músculo entre as inserções anatômicas e fisiológica.

EIXOS DE FICK (X , Y e Z) Vertical, Transversal e Anteroposterior

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702

PLANO DE LISTING

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Listing's+law

É o plano formado pelos eixos X e Z de Fick.

ESTUDO DAS AÇÕES OCULOMOTORAS:

AÇÕES PRIMÁRIAS

AÇÕES SECUNDÁRIAS

AÇÕES TERCIÁRIAS

https://answersingenesis.org/human-body/eyes/our-eye-movements-and-their-control-part-1/

MÚSCULOS RETOS HORIZONTAIS: ASPECTOS ANATÔMICOS

http://es.slideshare.net

AÇÕES DOS MÚSCULOS RETOS HORIZONTAIS

http://es.slideshare.net

Músculo Reto Medial: Adução Músculo Reto Lateral: Abdução Obs: não possuem ações secundárias ou terciárias

MÚSCULO RETO SUPERIOR: ASPECTOS ANATÔMICOS

http://es.slideshare.net

AÇÕES DO MÚSCULO RETO SUPERIOR

http://es.slideshare.net

Ação Primária: Elevação Ação Secundária: Intorção Ação Terciária: Adução

MÚSCULO RETO INFERIOR: ASPECTOS ANATÔMICOS

http://es.slideshare.net

AÇÕES DO MÚSCULO RETO INFERIOR

http://es.slideshare.net

Ação Primária: Depressão Ação Secundária: Extorção Ação Terciária: Adução

MÚSCULO OBLÍQUO SUPERIOR : ASPECTOS ANATÔMICOS

http://es.slideshare.net

AÇÕES DO MÚSCULO OBLÍQUO SUPERIOR

http://es.slideshare.net

Ação Primária: Intorção Ação Secundária: Depressão Ação Terciária: Abdução

MÚSCULO OBLÍQUO INFERIOR: ASPECTOS ANATÔMICOS

http://www.oculist.net

AÇÕES DO MÚSCULO OBLÍQUO INFERIOR

http://es.slideshare.net

Ação Primária: Extorção Ação Secundária: Elevação Ação Terciária: Abdução

AÇÕES OCULOMOTORAS

REF. LEIGH AND ZEE, 2015

Lei da Inervação Recíproca de SHERRINGTON

“Quando um olho realiza um movimento em determinada direção, o músculo agonista se contrai e seu antagonista relaxa na mesma proporção”

DIAZ & DIAS , 2002, P.82.

http://es.slideshare.net

Levoversão Convergência

Lei da Correspondência Motora de HERING

“Os impulsos nervosos enviados pelos centros oculomotores aos

músculos extra-oculares, a fim de que estes realizem um determinado

movimento, são simétricos para ambos os olhos.” DIAZ & DIAS, 2002, p.83

http://es.slideshare.net

Levoversão Convergência

Posições Diagnósticas do Olhar

Estudo da função oculomotora

Posições diagnósticas do olhar e músculos investigados

http://es.slideshare.net

NOVE POSIÇÕES DIAGNÓSTICAS DO OLHAR

http://es.slideshare.net

RETO SUPERIOR: POR QUÊ ESSA POSIÇÃO DIAGNÓSTICA?

http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank

RETO INFERIOR? Fazer analogia com o RS.

http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank

OBLÍQUO SUPERIOR: POR QUÊ ESSA POSIÇÃO DIAGNÓSTICA?

http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank

OBLÍQUO INFERIOR ? Fazer analogia com OS.

http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank

http://www.itpac.br/arquivos/ligas/laoft/anatoefisio.pdf

ESTUDO DAS ROTAÇÕES OCULARES

ROTAÇÕES MONOCULARES (DUÇÕES)

http://es.slideshare.net. Adaptado pela docente.

ROTAÇÕES CONJUGADAS BINOCULARES (VERSÕES)

http://www.opsweb.org/?page=Motility

Mesma direção e sentido.

ROTAÇÕES BINOCULARES (VERSÕES)

http://www.opsweb.org/?page=Motility

A partir da Posição Primária do Olhar (PPO)

Posições Secundárias do Olhar

http://www.opsweb.org/?page=Motility (Modificado)

Posições Terciárias do Olhar

http://www.opsweb.org/?page=Motility (Modificado)

Movimentos de Rotações Binoculares (Versões)

Dextrosupraversão

Dextroinfraversão

Dextroversão

Levosupraversão

Levoinfraraversão

Levoversão

Supraversão

Infraversão

PPO

MOVIMENTOS DISJUNTIVOS DOS OLHOS: VERGÊNCIAS

http://es.slideshare.net

Mesma direção e sentidos opostos.

MOVIMENTOS DISJUNTIVOS OCULARES VERTICAIS VERGÊNCIAS VERTICAIS

http://es.slideshare.net

MOVIMENTOS DISJUNTIVOS TORCIONAIS CICLOVERGÊNCIAS

http://es.slideshare.net

ASPECTOS ORTÓPTICOS SEMIOLÓGICOS

Testes de Duções Oculares

Testes de Versões Oculares

http://es.slideshare.net

Aspectos ortópticos semiológicos

Testes de Duções Oculares (Von Noorden)

ETAPAS: 1. Oclua um dos olhos e solicite que o paciente realize

movimentos oculares por commando ou persecutórios.

2. Induzir a realização do movimento mais distante possível nas diferentes posições cardinais.

3. Observar movimentos normais, excessivos ou insuficientes em alguma direção.

Estudo das Rotações Monoculares ou Duções (Von Noorden)

Observar movimentos normais, excessivos ou insuficientes em alguma direção (segundo Guibor): Empregar escala de 1 até 4

Hiperfunção: +1/4, +2/4, +3/4, + 4/4 Hipofunção: -1/4, -2/4, -3/4, -4/4

Testes de Duções Oculares ( Olho Direito )

Ref. Von Noorden, 1996 p. 195.

A. Adução normal (linha vertical imaginária a partir do ponto lacrimal coincide com a linha que divide o limite entre o terço interno dos 2/3 externos da cornea).

B. Adução excessive (cornea mais escondida)

C. Adução insuficiente (cornea mais evidente)

D. Abdução normal (o limbo corneano toca o canto externo).

E. Abdução excessive (limbo ultrapassa o limite)

F. Abdução insuficiente (limbo externo não toca o canto externo)

ABDUÇÃO ADUÇÃO

Estudo das Rotações Binoculares ou Versões

Estudo das Rotações Binoculares ou Versões

ETAPAS: 1. Solicite ao paciente que retire os óculos e peça que

realize movimentos binoculares por commando ou persecutórios.

2. Persecutórios: posicione a lanterna na linha média dos olhos, de modo a ser possível ver ambos os reflexos corneanos, movendo-a nas diferentes direções do olhar.

3. Observar movimentos normais (reflexos corneanos se mantêm centrados), excessivos ou insuficientes (descentração do reflexo) em alguma direção.

Atividade Prática Ortóptica :

Subdividir a turma em grupos de 3 estudantes.

Atividade Ortóptica : Etapa de aplicação de testes

Recursos necessários:

Lanterna de teste (individual)

Caneta e formulário de teste (distribuído pelo professor)

Viviam Secin cienciasdavisao@celsolisboa.edu.br