Post on 24-Jul-2015
OFIDISMO E INSUFICIÊNCIA RENAL
Eduardo Henrique Costa Tibali – R3 nefrologia
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
ACIDENTE OFÍDICO
Principais representantes Gênero Bothrops
Bothrops jararaca: Jararacas. Bothrops cotiara: cotiaras. Urutus
Gênero Crotalus Crotalus durissus: cascavel.
Elapídeos Micrurus spp. e Leptomicrurus: corais verdadeiras.
Lachesis Surucutinga, pico-de-jaca, bico-de-jaca e surucucu-pico-de-jaca.
JARARACA
CASCAVEL
CORAL VERDADEIRA
COBRA BICO-DE-JACA
ACIDENTE OFÍDICO
Epidemiologia Mais de 20.000 notificações por ano no Brasil Taxa de mortalidade: 0,45%. Bothrops: 85% dos casos. Crotalus: 7,7% dos casos. Mesma incidência de IRA entre os gêneros citados
Acidentes crotálicos são mais nefrotóxicos
ACIDENTE OFÍDICO
Epidemiologia Maior incidência
Trabalhadores rurais Gênero masculino Idade: 15 a 49 anos
ACIDENTE OFÍDICO
ACIDENTE OFÍDICO
Identificação da serpente
ACIDENTE OFÍDICO
Identificação da serpente
Gênero Ações do veneno Manifestações locais Manifestações sistêmicas
Crotalus
Neurotóxica Parestesia Face miastênicaMiotóxica Edema leve RabdomióliseCoagulante IRANefrotóxica Coagulopatia
Bothrops
Nefrotóxica Edema intenso CoagulopatiaProteolítica local Equimose e bolhas IRAHemorrágica Sangramentos
Infecção secundária
Gangrena Síndrome compartimental
ACIDENTES POR BOTHROPS
ACIDENTE CROTÁLICO
ACIDENTE CROTÁLICO
Quadro clínico Manifestações sistêmicas predominam Alterações oculares
Diplopia Turvação visual Midríase Ptose palpebral (uni ou bilateral)
Flacidez da musculatura da face Face neurotóxica
ACIDENTE CROTÁLICO
Quadro clínico Mialgia e urina escura
Rabdomiólise Mioglobinúria
Gengivorragia Epistaxe Sintomas inespecíficos
Vômitos, sonolência, mal-estar...
ACIDENTE CROTÁLICO
Quadro clínico Principais complicações
IRA Insuficiência respiratória Choque circulatório
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
1) Bothrops sp. Incidência
1,6 a 5% dos acidentes Danger: 13% se Bothrops jararacussu
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Patogênese Ainda sem completa elucidação Toxicidade tubular renal Talvez ação proteolítica direta sobre os glomérulos Lesões “indiretas”
Rabdomiólise Hemólise Hipovolemia CIVD e deposição de fibrina nos capilares glomerulares
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Ácido araquidônicoBothropstoxi
n-1
TromboxanaProstaglandin
a
... ... ... ......
Membrana celular
Ação vasoativaAlteração da hemodinâmica
glomerularAlteração da taxa de filtração glomerular
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Características da IRA Primeiras 24 horas do acidente ↓ diurese: 2º ou 3º dia Oligúrica em 90% dos casos
Duração: 2-3 semanas Sedimento urinário
Proteinúria + hematúria Lesões mais comuns
NTA Necrose cortical bilateral
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Características da IRA Necrose cortical: 20% dos casos. Lesões tardias
Calcificação do parênquima renal Evolução para DRC
Mortalidade 20% dos casos Principal causa: EAP na fase oligúrica.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Fatores de risco ∆t entre picada e soro antibotrópico Pacientes mais velhos
Maior mortalidade também Menor massa renal funcionante (envelhecimento ou
nefropatia de base) Torniquete e IRA? Incoagulabilidade sanguínea?
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Prevenção e tratamento Soroterapia precoce e adequada Medidas para evitar insulto nefrotóxico
Evitar contraste iodado em exames de imagem Evitar analgesia com AINEs Evitar antibióticos nefrotóxicos
Medidas de suporte hemodinâmico Furosemida? Manitol? Dopamina? Manejo semelhante ao da NTA ou sepse
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
2) Crotalus sp. Incidência
Bem mais frequente que no botrópico Incerto: 12-18,4% / 29%
Depende dos critérios de definição de IRA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Patogênese [veneno]renal > [veneno]plasmático
Até 50% superior A peçonha é de excreção renal
Toxicidade celular direta nos túbulos Principais toxinas
Crotoxina Girotoxina
O veneno crotálico também pode agir de modo semelhante ao botrópico (PLA2...)
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Patogênese Rabdomiólise
Principal mecanismo de lesão renal Mais frequente no acidente crotálico em relação ao
botrópico
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Características da IRA Fase oligúrica:
Início em 24 horas Duração: 6-14 dias
Menor que no botrópico
O grau de lesão renal determina o tipo de IRA Oligúrica Não-oligúrica
Diferentes mecanismos de lesão renal Raramente uma vítima de acidente crotálico
desenvolverá DRC e necessidade de diálise de manutenção.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Características da IRA 24% dos casos: diálise! Relato de caso: soro crotálico e NIA.
Fatores de risco Atraso na soroterapia Face miastênica Mialgia Elevação acentuada de CPK
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Laboratório ↑CPK (>2000 U/L) ↑TGO e ↑TGP ↑DHL ↑FENa (como esperado na NTA...) Urina I
Glicosúria Proteinúria Leucocitúria Células epiteliais Cilindros
Exuberantes se IRA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Laboratório ↑K+
↑ureia ↑P ↓Cai
Mais frequentes
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Aspectos preditivos de IRA Mialgia Face neurotóxica Urina vermelha: 80% dos casos... Não ajuda Diurese > 90 mL/h → protetor Tempo de coagulação: sem valor
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Prevenção e tratamento Soroterapia precoce e adequada Evitar nefrotoxinas Evitar hipovolemia Atenção: manejo da rabdomiólise!
Manter ↑ fluxo urinário ↓ [mioglobina]intratubular
↓ ∆t de exposição das células tubulares ao pigmento ↓ riscos de precipitação e consequente obstrução tubular por
mioglobina Estratégia: expansão volêmica e diuréticos
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Prevenção e tratamento Atenção: manejo da rabdomiólise!
Manter ↑ fluxo urinário Salina (3-6 L/dia e máximo de 10 L/dia) Controverso: NaHCO3
Atenuar a acidemia Reduz tendência a hiperK Reduz a tendência a precipitação intratubular de mioglobina
Atenção: não há recomendação específica sobre quando iniciar a terapia renal substitutiva.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA