O Desafio do Derrame PleuralO Desafio do Derrame Pleural

Bernardo H. F. MaranhãoBernardo H. F. MaranhãoDisciplina de PneumologiaDisciplina de Pneumologia

Hospital Universitário Gaffreé e Guinle- HUGGHospital Universitário Gaffreé e Guinle- HUGGUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro-UNIRIOUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro-UNIRIO

Os piores desafios...Os piores desafios...

Principais Principais mecanismosmecanismos ________________________________________________________________

↑PermeabilidadePermeabilidade

↑↑Pr. hidrostáticaPr. hidrostática ↓↓Pr.espaço pleuralPr.espaço pleural Ação de mediadores

químicos

TransudatoTransudato ExsudatoExsudato

O primeiro desafio...O primeiro desafio...______________________________________________________________

ExsudatoExsudato

XX

TransudatoTransudato

Critérios bioquímicos para diferenciação Exsudato X Transudato Transudato Exsudato

Proteína < 3.0 g% > 3.0 g%

Rel L/S < 0.5* Rel L/S > 0.5 *

LDH < 200 UL* > 200 UL*

Rel L/S < 0.6* Rel L/S > 0.6*

Colesterol < 45 mg/dL > 45 mg/dL

Bilirrubina Rel L/S < 0.6 Rel L/S > 0.6

Gradiente Alb > 1.2 g/dL < 1.2 g/dlL

AVALIAÇÃO DOS EXAMES DAS PROTEÍNAS TOTAIS E AVALIAÇÃO DOS EXAMES DAS PROTEÍNAS TOTAIS E DESIDROGENASE LÁTICA NO DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS DESIDROGENASE LÁTICA NO DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS

E EXSUDATOS PLEURAISE EXSUDATOS PLEURAIS

Castro JD et al .Rev Clin Esp 2002;202(1):3-6

““Is the pleural fluid transudate Is the pleural fluid transudate or exudate? A revisitor exudate? A revisit

of the diagnostic criteria”of the diagnostic criteria”J Joseph, P Badrinath, G S Basran, S A Sahn

Thorax 2001;56:867–870

Causas de Derrame Pleural

Joseph, Badrinath, Basran, et al Thorax 2001;56:867–870

O diagnóstico diferencial entre Transudato e Exsudato pleural

pode ser realizado utilizando-se a avaliação da relação de proteínas totais no líquido e no soro, além

da Desidrogenase Lática isoladamente no líquido pleural.

Conclusão do estudoConclusão do estudo____________________________________

AVALIAÇÃO DOS EXAMES DE PROTEÍNAS TOTAIS AVALIAÇÃO DOS EXAMES DE PROTEÍNAS TOTAIS E DESIDROGENASE LÁTICA PARA O E DESIDROGENASE LÁTICA PARA O

DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS E EXSUDATOS DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS E EXSUDATOS PLEURAIS – REDEFININDO O CRITÉRIO DE LIGHT PLEURAIS – REDEFININDO O CRITÉRIO DE LIGHT

COM NOVA ABORDAGEM ESTATÍSTICACOM NOVA ABORDAGEM ESTATÍSTICA

Autor: Prof. Bernardo Henrique Ferraz Maranhão

Orientadores: Prof. Dr. Gilberto Perez Cardoso

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas

CasuísticaCasuística______________________________________________________________________

InstituiçõesInstituições- HUGG/UNIRIO; HUAP/UFFN= 213 pacientes181 pacientes HIV negativos 152 exsudatos

29 transudatos

32 pacientes HIV positivos 32 exsudatos

00 Transudato

Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008

Curva ROC para as dosagens de DLH no líquido pleural. O novo ponto de Curva ROC para as dosagens de DLH no líquido pleural. O novo ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 328,0 corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 328,0

U/L(> 328,0 U/L). Transudato menor ou igual a 328,0 U/L (U/L(> 328,0 U/L). Transudato menor ou igual a 328,0 U/L ( 328,0 U/L). AUC 328,0 U/L). AUC calculada foi igual a 0, 922 (p = 0,0001)calculada foi igual a 0, 922 (p = 0,0001)

Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008

Curva ROC para as dosagens de proteínas totais no líquido pleural. O novo Curva ROC para as dosagens de proteínas totais no líquido pleural. O novo ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 3,4 ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 3,4

g/dL (> 3,4 g/dL). Transudato menor ou igual a 3,4 g/dL (g/dL (> 3,4 g/dL). Transudato menor ou igual a 3,4 g/dL ( 3,4 g/dL). AUC 3,4 g/dL). AUC calculada foi igual a 0,886 (p = 0,0001)calculada foi igual a 0,886 (p = 0,0001)

Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008

DiagramasDiagramas________________________________________________________________________________

Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008

PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS

Proteínas totais – L

Exsudato (> 3,4 g/dL)

Transudato ( 3,4 g/dL)

DLH – L

Exsudato (> 328 U/L)

Transudato ( 328 U/L)

Sensibilidade - % (IC 95%) 96,6 (92,3 – 98,9) 85,7 (78,8 – 91,0)

Especificidade - % (IC 95%) 79,3 (60,3 – 92,0) 92,8 (76,5 – 98,9)

Valor preditivo positivo (%) 96,0 98,4

Valor preditivo negativo (%) 82,1 56,5

RVP (LR +) 2,55 12,0

RVN (LR-) 0,05 0,15

Acurácia - % (IC 95%) 88,6 (83,0 – 92,9) 92,2 (87,0 – 95,8)

Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008

Parâmetros diagnósticos do critério de Light modificado para diagnóstico de Parâmetros diagnósticos do critério de Light modificado para diagnóstico de exsudato (proteínas totais – L > 3,4 g/dL; DHL – L > 328 U/L) e transudato pleural exsudato (proteínas totais – L > 3,4 g/dL; DHL – L > 328 U/L) e transudato pleural

(proteínas totais – L (proteínas totais – L 3,4 g/dL; DHL – L 3,4 g/dL; DHL – L 328 U/L) após os exames múltiplos 328 U/L) após os exames múltiplos serem utilizados em paraleloserem utilizados em paralelo

PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS RESULTADOS

Sensibilidade - % (IC 95%) 99,4 (98,7 – 99,7)

Especificidade - % (IC 95%) 72,6 (69,7 – 75,2)

Valor preditivo positivo (%) 95,2 (93,6 – 96,3)

Valor preditivo negativo (%) 96,8 (95,5 – 97,2)

Acurácia - % (IC 95%) 99,2 (98,4 – 99,5)

Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008

Outro desafio...Outro desafio...________________________________________________________________________

Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico

XX

EmpiemaEmpiema

Definições...Definições...________________________________________________________________________

Não complicado

Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico

Empiema

Complicado

Definições...Definições...______________________________________________________________

Não complicado

Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico

ExsudatoAspecto claroPredomínio de PMNCultura negativaLDH <1000 UIpH normal

Definições...Definições...______________________________________________________________

Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico

Complicado

ExsudatoAspecto turvoPredomínio de PMNCultura positiva- 1/3LDH >1000 UIpH baixo (7.0-7.2)

Definições...Definições...______________________________________________________________

Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico

Empiema

ExsudatoAspecto turvoPredomínio de PMNCultura positiva- 1/3LDH >1000 UIpH baixo (<7.0)

Mais um...Mais um...______________________________________________________________

Derrame por TBDerrame por TB

XX

NeoplasiaNeoplasia

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial______________________________________________________________________

TuberculoseTuberculose NeoplasiaNeoplasia

Idade Jovens >40 anos

Evolução Possível remissão espontânea

Recidiva pós drenagem

Lateralidade Uni Uni ou bilateral

M. clínicas Inflamatórios consumptivos

Variáveis

Biópsia percut. Melhor rendimento Pode ser negativa

Citologia do liq. Linfocítica (rel linf/PMN > 0,75)

+ Células Neopl.Varia rendimento com o tipoVaria rendimento com o tipo

Marcadores ADA, PCR, IFN-ү CEA, Cyfra-21, NSE, Ca 15.3...

Suspeita diagnóstica TB PleuralSuspeita diagnóstica TB Pleural

< 35 anos > 35 anos

Toracocentese

ADA elevadaLinf/Neutr >0,75

Sim

Excluir falso + Tuberculose PleuralTuberculose Pleural

Cultura + Toracocentese

Biópsia pleuralNão

Granuloma s/granulomaCultura neg

Excluir outras

granulomatoses Reavaliar

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

““Diagnostic Utility of Serum and Pleural FluidDiagnostic Utility of Serum and Pleural FluidCarcinoembryonic Antigen, Neuron-SpecificCarcinoembryonic Antigen, Neuron-SpecificEnolase, and Cytokeratin 19 Fragments in Enolase, and Cytokeratin 19 Fragments in

Patients With Effusions From Primary Lung Patients With Effusions From Primary Lung Cancer”Cancer”

Jin Hwa Lee and Jung Hyun Chang Chest 2005;128;2298-2303

Chest 2005;128;2298-2303

O pior deles...O pior deles...______________________________________________________________________

Derrame Pleural de Causa Indeterminada

Causas menos freqüentes de exsudato

J Bras Pneumol.2006;32(Supl 4)

Etiologia dos DPsEtiologia dos DPs (n = 469)(n = 469)

Tuberculose39%

Neoplasia19%

Miscelânea5%

DPCI24%

Infecção8%

Transudato5%

Tuberculose39%

Neoplasia19%

Miscelânea5%

DPCI24%

Infecção8%

Transudato5%

AIDS = 11%AIDS = 11%

Chibante AMS, Miranda S. UNI-RIO 1996

localização %

uni-lateral 84bilateral 16

líquidoexsudato 63transudato 37

volumepequeno 54,5grande 36,5médio 9

DPCI - ParticularidadesDPCI - Particularidades( n = 25 )( n = 25 )

___________________________________________

Centro de Investigações Pneumológicas- RJ, 2000

“Todos os pacientes com derrame pleural crônico, não diagnosticado, devem ser

avaliados para tuberculose”

Light,RW. Pleural Diseases 3rd ed. Williams&Wilkins, Philadelphia . 2001

ADA > 40 Interferon gama > 140 pg/mL Cels mesoteliais < 5% Relação entre linfócitos e neutrófilos > 0,75 no líquido

Causas mais freqüentes de exsudato

_____________________________________

DPCI-Algorítmo DiagnósticoDPCI-Algorítmo Diagnóstico______________________________________________________________________________

J Bras Pneumol.2006;32(Supl 4)

Mensagem finalMensagem final______________________________________________________________________________

O derrame pleural merece abordagem diagnóstica

sistemática e, acima de tudo, padronizada, sem o que, o alcance

do diagnóstico definitivo se transformará num enorme e

intrincado desafio...

Muito obrigado e até lá!Muito obrigado e até lá!