NEUTROPENIA FEBRIL

Marina Bettiol NogueiraR2 – Pediatria

Hospital Regional da Asa Sul – Brasília

www.paulomargotto.com.br Brasília, 14/6/2011

Fisiopatologia

Diminuição da produção

Aumento da utilização

Aumento da destruição

Anormalidades da função fagocítica

Causas de Neutropenia Neutropenia congênita

- Neutropenia cíclica- Síndromes genéticas (diminuição de

produção, leucócitos incompetentes) Neutropenia adquirida

- Aplasia de medula óssea- Neutropenia auto-imune- Induzida por neoplasias- Induzida por drogas (quimioterapia)- Devido a infecções- Devido a desnutrição

Neutropenia Febril no Paciente Oncológico

Definições Febre

Temperatura oral maior que 38,3ºC ou temperatura maior que 38ºC por mais de 1h.

Neutropenia

Neutrófilos abaixo de 500 cel/mm3 ou abaixo de 1.000 cel/mm3 com tendência à queda nos 2 dias consecutivos.

Importância da AbordagemInfecções: constituem a principal causa de

mortalidade em crianças com câncer principal motivo de indicação de

terapia intensiva

Considerações sobre riscos

Gravidade da neutropenia: maior o risco infeccioso -> contagem global ≤ 100 neutrófilos/μL

Tipo de neoplasia: Linfoma/Leucemia -> maior predisposição para o desenvolvimento de quadros sépticos x tumores sólidos (terapia mieloablativa mais agressiva).

Estadiamento da doença Transplante de medula óssea Tratamento: protocolos intensivos de quimioterapia têm seis vezes

mais chances de desenvolverem sepse x protocolos mais conservadores.

Variáveis associadas ao risco de infecção bacteriana

PCR sérica ≥ 90 mg/L Hipotensão arterial Recaída de leucemia Plaquetas < 50.000/mm3 < 7 dias entre a última

quimioterapia e o início da febre

Exame Físico Inspeção cuidadosa: - pele, mucosas e fâneros, - regiões genital, anal, oral, - locais de inserção de cateteres, - locais de punção medular - sítio cirúrgico

Importante lembrar:- sinais inflamatórios clássicos (calor, edema, eritema e

supuração)podem estar diminuídos! - apenas dor discreta a moderada pode indicar de infecção

(infecções relacionadas a cateteres e a sítios cirúrgicos)

Exames Complementares Hemograma Completo (com diferencial de

leucócitos e contagem de plaquetas) Uréia e Creatinina Eletrólitos Transaminases Bilirrubinas Totais e Frações

Exames Complementares CULTURAS

Hemocultura (pelo menos 2 amostras): - Simultaneamente de cada cateter de acesso

venoso central e de uma veia periférica. - Simultaneamente de 2 veias periféricas distintas

quando não há acesso venoso central. Culturas de outros sítios de infecção suspeitos: - Urocultura - Secreção de feridas (punção ou swab) Culturas de vigilância: - Suspeita de colonização por microorganismo

multirresistente (swab nasal e retal)

Exames Complementares IMAGEM

Radiografia Simples de Tórax:

solicitar para pacientes com sinais e sintomas respiratórios

Agentes Etiológicos Maioria dos casos de neutropenia febril -> Tratamento Empírico Levar em conta:- tempo de internação hospitalar- uso prévio de antimicrobianos profiláticos ou terapêuticos,- doença de base- intensidade e tempo de neutropenia, - uso de cateteres venosos centrais de longa permanência- outros dispositivos invasivos Sítios mais comuns:- pulmões- corrente sangüínea (relacionadas a cateteres) - pele e partes moles

Agentes Etiológicos Principais Agentes: Bactérias

- Enterobactérias -> translocação

- Gram-positivos -> aumento da incidência -> uso de dispositivos invasivos (especialmente os cateteres de longa permanência) e de antimicrobianos de amplo espectro

- Gram-negativos -> mucosite grave, uso de quinolonas profiláticas

Agentes Etiológicos Outros agentes: Fungos e Micobactérias - episódios mais graves e prolongados de neutropenia,

uso prévio e prolongado de antimicrobiano de amplo espectro ou profilaxia antifúngica e transplante de medula óssea ou células-tronco hematopoiéticas

- febre persistente (mesmo com antibioticoterapia empírica adequada) presença de infiltrados pulmonares refratários

Principais agentes: Candida albicans e Aspergillus sp.

Cocos e Bacilos Gram-Positivos- Staphylococcus aureus (inclusive resistente a Oxacilina)

- Coagulase-positivo (Staphylococcus aureus)

- Coagulase negativo (Staphylococcus epidermidis e outros)

- Streptococcus sp: Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes; Grupo Viridans

- Enterococcus sp (inclusive resistentes a Vancomicina)

- Corynebacterium sp

  Cocos e Bacilos Gram-negativos

- Escherichia coli

- Klebsiella sp

- Pseudomonas aeruginosa- Enterobacter sp- Acinetobacter sp

Agentes Etiológicos

Tratamento

Endovenoso

(internação)

Alto risco

Não necessita Vancomicina

Reavaliar após 3 a 5 dias

Monoterapia:Cefepime,

Carbapenema ou

Piperacilina+Tazo

Duas drogas:Aminoglicosídeo

+Cefepime,

Carbapenema ou

Piperacilina+Tazo.

Cefepime, Carbapenema ou Piperacilina+Tazo

.+/-

Aminoglicosídeo

Necessitam de

Vancomicina

Ciprofloxacina+

Amoxicilina/Clavulanato

Oral(ambulatorial

)

Endovenoso

(internação)

Baixo risco

Febre + Neutropenia• Paciente grave, instável• Pneumonia documentada radiologicamente• Hemocultura positiva para bactéria Gram-positiva • Suspeita clínica de infecção de cateter venoso central (calafrio ou tremores pós infusão ou celulite ao redor do sítio de inserção)• Infecções de pele ou partes moles• Colonização por bactérias sabidamente multi-resistentes• Mucosite grave • Quando o esquema de quiomioterapia inclui ARA C (mucosite)

• Neutropenia < 7 dias• Neutrófilos totais > 100•Clinicamente estável• Sem comorbidades

• Neutropenia > 7 dias• Neutrófilos totais < 100• Clinicamente instável• Com comorbidades

• Paciente pode tolerar• Absorção não comprometida• Disponibilidade do cuidador e acesso ao serviço de saúde• Decisão entre médico e paciente 

Seguimento

AFEBRIL

SEM Etiologia Definida COM Etiologia Definida

Ajustar o tratamento de forma mais apropriada

Continuar com os Antibióticos

Baixo Risco

Alto Risco

Mudar para:Fluorquinolona

oral até resolução da neutropenia

Reavaliar o Paciente no 3º a 5º dia de Tratamento

Reavaliar o paciente no 3º ou 5º dia de tratamento

Continuar Tratamento

Inicial

Trocar esquema

antibiótico

Antifúngicos COM ou SEM troca de Antibióticos

Se doença progressiva ou necessidade

de iniciar Vancomicina (Alto Risco)

Se paciente em boas condições

clínicas

PERSISTÊNCIA DE FEBRE

Se febre após 5 a 7 dias sem

indícios de resolução da Neutropenia

Duração da Terapia Antimicrobiana

Paciente Afebril no 3º a 5º dia de Tratamento

Neutrófilos ≥ 500 por 2 dias consecutivos

Neutrófilos < 500 no 7º dia

Suspender antibióticos após 48h afebril + Neutrófilos

≥ 500

Suspender Antibióticos

quando afebril por 5 a 7 dias Manter

Antibióticos

Risco Inicial BaixoClinicamente Bem

Risco Inicial AltoNeutrófilos < 100MucositeInstável

Persistência da febre no 3º a 5º dia de Tratamento

Neutrófilos ≥ 500 Neutrófilos < 500

Suspender Antibióticos após 4 a

5 dias com Neutrófilos ≥ 500

cel/mm 3

Reavaliar Suspender antibióticos se

condições estáveis ou sem sinais de

doença

Continuar Antibióticos por 2

semanas

Reavaliar

Obrigada!