Nefrologia:

Principais Patologias causadoras de IRA e IRC

Prof. Hamilton F. Nobrega

Patologia

• Qualquer desvio anatômico

e/ou fisiológico, em relação

à normalidade, que

constitua uma doença ou

caracterize determinada

doença.

Insuficiência Renal

• Condição na qual os rins falham na tentativa de

remover os produtos finais do metabolismo do

sangue e não mais conseguem regular os líquidos,

eletrólitos, bem como o balanço do pH dos fluidos

extracelulares.

• Pode ser aguda ou crônica

I.R.A

Insuficiência Renal Aguda

• Pode-se definir a IRA como uma súbita diminuição

da função renal a níveis (medidos pela creatinina e

uréia) incompatíveis com a vida, se não for tratada.

• Na grande maioria dos casos, a anúria (ausência de

produção de urina) ou oligúria (pouca produção de

urina) estão presentes.

• Muitas vezes é reversível, se reconhecida

precocemente e tratada adequadamente.

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

• Qualquer doença ou má-formação renal bilateral

pode resultar em IRC, mesmo as doenças

inicialmente não renais, como uma uropatia

obstrutiva (por exemplo, prostatismo).

• Assim, ao contrário da IRA, a IRC só pode ser

originada por fatores renais e não pré ou pós-renais.

• Desenvolve-se lentamente (anos), sendo também o

resultado final de danos irreparáveis aos rins.

Patologias afetam quatro compartimentos

• Glomérulos

• Túbulos

• Interstício

• Vasos sanguíneos

Manifestações Clínicas

• Síndrome nefrítica aguda: Hematúria + proteinúria +

hipertensão;

• Síndrome nefrótica: Proteinúria > 3,5g/dia +

hipoalbuminemia + hiperlipidemia + lipidúria;

• Hematúria ou proteinúria;

• IRA: Oligúria/anúria + azotemia inicial;

• IRC: Sintomas e sinais de uremia prolongada;

• Poliúria/nictúria;

• Distúrbios eletrolíticos;

• Piúria e bacteriúria;

• Cólica ureteral

Insuficiência Renal Aguda

I.R.A

Insuficiência Renal Aguda

• São divididas de acordo com as causas:

Pré-renal

Intrínseca ou intra-renal

Pós-renal

I.R.A

Insuficiência Renal Aguda

• Pré-renal (Redução do fluxo de sangue para os rins)

Hipovolemia: Desidratação, hemorragia, perdas

excessivas de líquidos;

Redução do preenchimento vascular (choque

anafilático/ séptico);

ICC e choque cardiogênico;

Redução da perfusão renal (drogas, mediadores

vasoativos)

I.R.A

Insuficiência Renal Aguda

• Intrínseca ou intra-renal (Distúrbios que alteram as

estruturas dos rins)

Necrose tubular aguda (isquemia renal prolongada,

exposição a drogas nefrotóxicas, metais pesados,

solventes orgânicos);

obstrução intratubular devido a hemólise e miólise

(hemoglobina e mioglobina são filtradas e precipitam na

luz tubular);

cadeias leves do mieloma ou depósitos de ácido úrico;

Doença renal aguda (glomerulonefrite aguda,

pielonefrite).

I.R.A

Insuficiência Renal Aguda

• Pós-renal (Distúrbios que interferem na eliminação

de urina pelos rins)

Obstrução ureteral;

Obstrução do esvaziamento da bexiga

I.R.A

Insuficiência Renal Aguda

• Fase aguda: 3 primeiros dias – caracterizada por

anúria ou por oligúria. Quadro deve ser avaliado não

apenas pelo volume urinário, mas também pela

concentração de creatinina no plasma e na urina.

• Fase secundária (poliúrica): aumento gradual da

TFG, apesar da taxa de reabsorção do epitélio estar

reduzida;

• Fase de recuperação: reabsorção e TFG

normalizadas.

I.R.A

Insuficiência

Renal Aguda

Extraído de Silbernagl & Lang, Fisiopatologia Texto e Atlas, 2006.

Insuficiência Renal Crônica

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

Resulta da destruição progressiva e irreversível das

estruturas renais;

Até 1965: pacientes com falência renal crônica

evoluíam até os estágios finais da doença e faleciam.

Taxa de mortalidade alta estava associada às

limitações no tratamento e custo extremamente

elevado;

Em 1972: EUA – programa de apoio à diálise e

transplantes renais.

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

• Causas

Perda permanente dos néfrons pode ser gerada por

patologias como:

Diabetes

Hipertensão arterial

Glomerulonefrites

Doenças do rim policístico

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

Sinais e sintomas: ocorrem de forma gradual e não se

tornam aparentes até que a doença se encontre muito

avançada, devido à capacidade compensatória dos rins;

Quando as estruturas renais são destruídas, os néfrons

remanescentes sofrem hipertrofia estrutural e funcional,

aumentando cada um a sua função, na tentativa de

compensar os néfrons perdidos;

Somente quando os poucos néfrons restantes são

destruídos, as manifestações da insuficiência renal

tornam-se evidentes.

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

Independente da causa, a IRC resulta da deterioração

progressiva da TFG, da capacidade de reabsorção

dos túbulos e das funções endócrinas dos rins;

Todos os tipos de IR caracterizam-se pela redução do

número de néfrons funcionantes;

Taxa de destruição dos néfrons varia em cada caso

(meses a anos)

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

Estágios de progressão

I. Diminuição da reserva renal;

II. Insuficiência renal;

III. Falência renal;

IV. Doença renal em estágio final (DREF)

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

I. Diminuição da reserva renal

• TFG reduzida aproximadamente 50%;

• Níveis sorológicos de uréia e creatinina normais;

• Não existe sintomas de comprometimento da função

renal (Alguns indivíduos sobrevivem com apenas 1);

• Risco de desenvolvimento de azotemia (acúmulo de

metabólitos nitrogenados no sangue) diante da agressão

renal adicional.

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

II. Insuficiência Renal

• TFG entre 20 a 50%;

• Azotemia;

• Anemia;

• Hipertensão;

• Um dos sinais da IR é a poliúria;

• Sinais e sintomas não aparecem até que 50% da função seja

perdida (imensa capacidade de adaptação dos rins)

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

II. Insuficiência Renal (continuação)

• Néfrons que não foram destruídos sofrem alterações

(compensação);

• Néfrons da reserva funcional podem facilmente ser destruídos.

Possibilidade de progressão rápida da IR;

• Néfrons remanescentes aumentam filtração de solutos do

sangue, gerando maior perda e água;

• Indicação de dieta restrita de proteínas para reduzir sintomas

urêmicos e retardar a IR

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

III. Falência Renal

• TGF < que 20% (20 a 5%);

• Rins incapazes de regular volume e composição de soluto;

• Edema;

• Acidose metabólica;

• Hipercalcemia;

• Uremia pode começar com manifestações neurológicas, GI

e cardiovasculares

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

IV. Doença Renal em Estágio Final ( DREF)

• TGF < que 5%;

• Redução dos capilares renais e fibrose nos glomérulos;

• Atrofia e fibrose evidente nos túbulos;

• Massa dos rins diminuída;

• Necessidade de tratamento dialítico ou transplante

(sobrevida)

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

Manifestações Clínicas

• Incapacidade de regular as funções renais:

o Equilíbrio hidroeletrolítico;

o Controle de PA (volume do líquido / sistema renina-

angiotensina);

o Eliminação de metabólitos (detritos nitrogenados);

o Controle de células vermelhas no sangue (eritropoietina);

o Dirigir funções da paratireoide e esquelética (eliminação de

fosfato e ativação de vit. D)

I.R.C

Insuficiência Renal Crônica

Manifestações Clínicas

• Acúmulo de escórias (Ex. ureia normal no sangue 20mg/dL, mas atinge 800 mg/dL em pacientes com IR);

• Uremia: ocorrem sinais e sintomas de alteração doequilíbrio ácido-básico. (Ex. hipertensão, anemia,osteodistrofia, fraqueza, náuseas). Pode seguir coma eóbito se não tratada;

• Azotemia: acumulo de detritos nitrogenados no sangue.

I.R.C

Insuficiência

Renal Crônica

I.R.C

Insuficiência

Renal Crônica

Distúrbios do balanço

hidroeletrolítico na IR

Efeitos da IR sobre o

balanço mineral

I.R.C: Distúrbios

Esqueléticos: Osteodistrofia: reabsorção anormal e

remodelamento defeituoso dos ossos (níveis alterados de

fosfato e cálcio – hiperparatireoidismo);

Hematológicos: anemia (hematócrito <30% e

hemoglobina < 10 g/dL)

Cardiovasculares: hipetensão, doença cardíaca e

pericardite

Gastrointestinais: uremia (gosto metálico na boca leva a

diminuição do apetite, anorexia, náuseas e vômitos

(decomposição da uréia na flora intestinal)

I.R.C: Distúrbios

Neuropatia: Doença no sistema nervoso e encefalopatia

urêmica

Imunológicos: Níveis elevados de ureia reduzem

granulócitos, diminuem a função fagocitária, interferem na

imunidade humoral e na resposta inflamatória

Integridade da Pele: pele seca (redução do tamanho das

glândulas sudoríparas, e diminuição da atividade das

sebáceas, pele amarelada, prurido (níveis elevados de

fosfato e desenvolvimento de cristais de fosfato);

Disfunção sexual: alteração da função endócrina

Tratamento

Glomerulopatia

Doença decorrente de danoglomerular, que acarretaperdas/alterações variáveis naseletividade da filtração e também, noritmo de filtração glomerular

Doença decorrente de dano glomerular, que

acarreta perdas/alterações variáveis na seletividade

da filtração e também, no ritmo de filtração

glomerular.

Glomerulopatias

Glomerulopatias

Glomerulopatias

• Em condições normais: URINA

• ≤ 10.000 CÉLS EPITELIAIS/mL

• ≤ 5.000 LEUCÓCITOS/mL

• ≤ 7.000 HEMÁCIAS/mL

• PROTEÍNA AUSENTE

• HEMOGLOBINA AUSENTE

• CILINDROS AUSENTES

Glomerulopatias

Afetam as propriedades do Glomérulo Renal

1) A superfície de filtração

de liquidos e pequenos

solutos esteja íntegra

2) O capilar glomerular exerça

um papel de barreira para a

filtração de proteinas e outras

macromoléculas

Glomerulopatias

• Ocorrendo perda abrupta da

superfície de filtração (↓ Kf ) →

redução da excreção de líquidos,

pequenos solutos, eletrólitos →

SÍNDROME NEFRÍTICA

• Ocorrendo aumento difuso da

permeabilidade do capilar

glomerular à passagem de

proteínas → proteinúria maciça

→ SÍNDROME NEFRÓTICA

Glomerulopatias

• SÍNDROME NEFRÍTICA (AGUDA)

Glomerulonefrite rapidamente

progressiva

• SÍNDROME NEFRÓTICA Doenças

glomerulares tromóticas

Glomerulopatias: Síndrome NEFRÍTICA

• Conjunto de sinais/ sintomas caracterizados por início

relativamente abrupto:

Edema

Hipertensão

Hematúria

Proteinúria leve ou com redução de FG

Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica

• Define-se morfologicamente pela presença de reação

inflamatória nos glomérulos, com intensa hipercelularidade

decorrente da infiltração de células circulantes, como leucócitos

e macrófagos, e proliferação de células residentes.

NORMAL GLOMERULONEFRITE AGUDA

Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica

GLOMERULONEFRITE

DIFUSA AGUDANORMAL

REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S. NEFRÍTICA

Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica

Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica

Hemácias dismórficas : sedimento urinário de paciente com

síndrome nefrítica

Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica

CILINDRO HEMÁTICO NA SÍNDROME NEFRÍTICA

Altamente específico para hematúria de origem glomerular, porém pouco

sensível

Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica

• GNDA (Glomerulonefrite difusa aguda):

• Glomerulonefrite membranoproliferativa

• Nefropatia da IgA

• Glomerulonefrite crescêntica

Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica

• GNDA (Glomerulonefrite difusa aguda):

Relacionada a infecções bacterianas (Estreptococos,

Stafilococos)

• Manifestações clinicas

Hematúria macroscópica: 25 – 33%;

Edema : 85%

Hipertensão: 60 – 80%

Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica

• Edema facial em criança com GN pós-estreptocócica (GNDA)

Evolução

• Diurese e natriurese

recueram-se em 48-72

hs;

• Remissão dos sintomas

2-4 semanas;

• Normaliza 6 semanas;

• Hematuria e proteinúria:

< 1g/dia (meses)

Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica

• NIgA – Doença de Berger

Forma de Glomerulonefrite Mesangial com deposito

predominante de IgA (imunoglobulina A).

Glomerulopatia mais comum;

Relação temporal com infecções respiratórias e do TGI

Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica

• Glomerunofretite Crescentica (GNRP)

GN que atingem mais de 50% dos glomérulos;

O curso variável depende da quantidade de crescentes e da

extensão das crescentes

São considerados URGÊNCIA NEFROLÓGICA!

Glomerulopatias: Síndrome NEFRÓTICA

Proteinúria > ou = 3,5 g/dia

Hipoalbuminemia

Edema generalizado

Hiperlipidemia

Glomerulopatias: Síndrome NEFRÓTICA

• Mecanismos da Proteinúria

Alteração da carga elétrica

da membrana capilar

glomerular;

Alteração do tamanho e/ou

número dos poros

Glomerulopatias: Síndrome NEFRÓTICA

Glomerulopatias: Síndrome NEFRÓTICA

• Causas de Síndrome Nefrótica

Genéticas: mutações em proteínas da barreira

glomerular;

Imunológicas: linfocinas;

Metabólicas: alterações estruturais (Ex. Diabetes

mellitus)

Efeitos de drogas e toxinas

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Hepatite

B e CHIV

Hipertensão Diabetes

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Doenças infecciosas que afetam o fígado

causada pelo vírus da hepatite B (VHB e HCV).

O vírus pode causar infeções tanto agudas

como crónicas.

Hepatite

B e C

Durante a infeção inicial aguda muitas pessoas não manifestam

sintomas. Em algumas pessoas os sintomas manifestam-se de

forma súbita e incluem vómitos, pele amarela, fadiga, urina de cor

escura e dor abdominal.

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Hepatite B e C

A hepatite pelo vírus C afeta o rim de duas maneiras:

• Pacientes com doença renal crônica submetidos à

hemodiálise apresentam maior risco de infecção (VHC);

• Além disso, o VHC está associado com o desenvolvimento de

várias desordens extra-hepáticas, sendo que três tipos de

doença renal têm sido associadas à infecção pelo VHC:

crioglobulinemia mista, glomerulonefrite

membranoproliferativa (GNMP) e nefropatia membranosa.

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Crioglobulinemia Mista

É uma vasculite sistêmica. Pacientes apresentam fadiga,

artralgia/artrite, púrpura, necrose de pele nas áreas expostas,

hepatoesplenomegalia e doença renal.

As manifestações clínicas da doença renal podem incluir

hematúria, proteinúria, inclusive nefrótica, e insuficiência renal

moderada em 50% dos casos.

Há crioglobulinas circulantes, mais frequentemente do tipo II

(essencial mista) e, eventuamente, mista tipo III. Os níveis de

complemento são geralmente baixos, mais intensamente de C4 e

menos de C3.

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP)

A associação de infecção pelo VHC e GNMP idiopática tipo I

(ausência de crioglobulinemia) é controversa.

Embora alguns pacientes não apresentem crioglobulinas

circulantes em GNMP associada ao VHC, subsequentemente a

maioria desenvolve crioglobulinemia mensurável, mas não

necessariamente manifestações extrarrenais de crioglobulinemia.

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Nefropatia Membranosa

Alguns pequenos estudos sugerem que a nefropatia membranosa

pode ser induzida pela infecção pelo VHC, embora os dados sejam

conflitantes. Além disso, os níveis de complemento tendem a ser

normais e nem crioglobulinas nem fator reumatóide estão

presentes. .

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Alterações renais relacionadas ao HIV e

nefrotoxicidade

A infecção pelo HIV está associada de modo simplificado, a três

principais situações:

I. Nefropatia do HIV (e demais glomerulopatias associadas);

II. Nefrotoxicidade por medicamentos e procedimentos;

III. Doença renal crônica ocasionada ou agravada por

comorbidades.

HIV Alterações renais relacionadas ao HIV e

nefrotoxicidade

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

I. Nefropatia do HIV (NAHIV)

• Forma clássica de acometimento glomerular pelo HIV.

• Ocorre comumente em fases avançadas da infecção,

manifestando-se com proteinúria nefrótica e perda de função

renal. No entanto, essa nefropatia pode ser parte da

manifestação inicial da infecção, sendo relatada inclusive

durante a infecção primária pelo HIV, e raramente em

pacientes com viremia controlada.

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

I. Nefropatia do HIV (NAHIV)

• Apesar do achado comum de proteinúria grave e

hipoalbuminemia, a maioria dos pacientes com NAHIV não

apresenta edema significativo ou hipertensão.

• A ausência de sinais clínicos leva ao diagnóstico tardio desse

acometimento. Em geral, o sedimento urinário contém

cilindros hialinos, tipicamente sem alterações significativas. A

ultrassonografia do aparelho urinário demonstra rins

aumentados

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

II. Nefrotoxicidade (NTHIV)

• Alguns antirretrovirais podem causar alterações agudas ou

crônicas da função renal.

• Na infecção pelo HIV, o risco de desenvolver doença renal

crônica aumenta proporcionalmente aos que estão

frequentemente expostos a medicamentos nefrotóxicos, como

antimicrobianos, antifúngicos, anti-inflamatórios não

esteroides (AINE).

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

III. Doença Renal Crônica (DRHIV)

• Entre os pacientes infectados pelo HIV, as estimativas de

prevalência de doença renal crônica variam de 7,2% a 32,6%;

• São fatores de risco específicos para doença renal crônica:

presença de proteinúria na análise do sedimento urinário,

história familiar de nefropatia, alta carga viral, baixa contagem

de Leucócitos, diagnóstico de diabetes e hipertensão.

• A disfunção renal é reconhecida como fator que piora o

prognóstico da infecção pelo HIV.

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Alterações renais relacionadas ao HIV e

nefrotoxicidade

Doença crónica caracterizada pelos elevados níveis de pressão

sanguínea nas artérias, o que faz com que o coração tenha de

bombear com maior esforço do que o normal o sangue, através

dos vasos sanguíneos.

Hipertensão ArterialHipertensão

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Hipertensão Arterial e Doença Renal Crônica (HADRC)

• O rim desempenha um papel fundamental na regulação da

pressão sanguínea.

• Quando a função renal está preservada, uma elevação da PA

conduz a que o rim aumente a excreção de sódio e água,

com redução do volume sanguíneo, do retorno venoso e,

desta forma, mantém a pressão sanguínea dentro de valores

normais.

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Hipertensão Arterial e Doença Renal Crônica (HADRC)

• Principais mecanismos de lesão renal devido a hipertensão:

A PA elevada, associada à rigidez das artérias, leva a um

aumento da pressão nas arteríolas aferentes que, por sua

vez, causa hiperperfusão e hiperfiltração glomerular (Perde-

se a auto-regulação renal e desenvolve-se proteinúria)

Também a glomeruloesclerose isquémica leva ao

estreitamento do lúmen e à diminuição no fluxo sanguíneo

glomerular, contribuindo para o declínio da função renal.

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Alterações renais relacionadas ao HIV e

nefrotoxicidade

Diabetes é uma doença que provoca alto nível de glicose

(açúcar) no sangue.

Altos níveis de glicose no sangue podem comprometer os

pequenos vasos sanguíneos dos rins de forma que estes não

conseguem mais remover fluidos e resíduos.

DiabetesDiabetes

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

Diabetes e Doença Renal

• Se o diabetes não for tratado por um período muito longo,

pode-se desenvolver complicações e uma dessas

complicações pode ser a doença renal.

• Nefropatia diabética é o termo médico para o dano renal

causado pelo diabetes. Pode demorar 20 anos ou mais até

que uma pessoa com diabetes desenvolva doença renal.

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

• Nefropatia diabética

Também conhecida como glomerulonefrite intercapilar, é uma

doença renal progressiva causada por angiopatia dos

capilares nos glomérulos renais.

Ela é caracterizada por síndrome nefrótica e

glomeruloesclerose difusa.

Ocorre devido a diabetes mellitus de longo prazo, e é uma

das principais causas de diálise.

Principais Patologias causadoras

de IRA e IRC

• Nefropatia diabética

Proteinúria – fase inicial: microalbuminúria. Pode evoluir

para macroalbuminúria;

Aumento de PA, que pode levar a insuficiência renal

avançada;

Controle das taxas de glicemia previne a nefropatia.

Uso de AINEs

Os anti-inflamatórios não-esteróidais (AINEs) constituem

atualmente a classe de medicamentos mais comumente

prescrita no mundo todo, devido aos seus efeitos

analgésicos e anti-inflamatórios.

Podem induzir uma variedade de alterações deletérias na

função renal, especialmente naqueles pacientes que já

têm a perfusão sanguínea renal diminuída e nos que

fazem uso prolongado dessas drogas, tornando o rim o

segundo órgão mais afetado pelos efeitos adversos

desses fármacos.

Uso de AINEs

Os rins recebem aproximadamente 25% de todo o débito

cardíaco e constituem o órgão primordial na função de

excreção.

Sendo assim, qualquer droga que cair na circulação

sanguínea e tiver excreção renal passará pelos rins.

Pode-se inferir, portanto, que altas concentrações de uma

determinada droga na luz dos túbulos renais podem

perfeitamente desencadear respostas inflamatórias e

comprometer a função de filtração glomerular.

Uso de AINEs

Obrigado e até a

próxima!