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Fernando Glasner Araujo: Fameb/UFBA – Laboratório QualitechNoções de laboratório para o clínico

Sobre uma uréia “errada”

“Não dá para confiar mais em nenhum outro exame pq todos foram feitos no mesmo aparelho.”

Sobre o PSA

“Não há mais diferença entre os laboratórios pq todos fazem os exames automatizados.”

Quem realiza o exame ?

O laboratório! (?)

Laboratório

Médico

Paciente

Por que pedir exames de lab?(1) Identificar condições assintomáticas (triagem)

Características da população

1. Prevalência da doença suficientemente altae

Características da doença

2. Morbidade e Mortalidade significativas

3. Existência de tratamento para a doença

Características do teste

4. Boas sensibilidade e especificidade

5. Baixo custo e risco

6. Testes confirmatórios disponíveis

Exames de triag

Exames de triagem

Principal vantagem atribuida:

DIAGNÓSTICO PRECOCE

Possível problema:

LEAD-TIME BIAS

“Lead-time bias”

Fase pré-clínica Fase clínica

Caso 1: Diagnóstico no início da fase clínica. Sobrevida 5 anos

Caso 2: Diagnóstico no início da fase clínica. Sobrevida 10 anos

Diagnóstico Início dos sintomasÓbito

Exames de triagem

Características da doença

7. Evolução melhorada pelo diagnóstico/tratamento precoce

(2) Avaliar fatores de risco para doenças

(3) Identificar susceptibilidade a doenças

(4) Avaliar função de orgãos ou sistemas

PERFIS FUNCIONAISPERFIL RENALUréia, creatininaClearance de creatininaEletrólitos (Na, K, Mg, Ca)Ácido úricoProteínas totais e frações (albumina e globulina)Exame de urinaProteinúria

PERFIL HEPÁTICOAST (TGO) / ALT (TGP)FA / γGTProteína totais e frações (Alg/Glob)Tempo de protrombina

PERFIL HEMATOLÓGICOEritrogramaLeucogramaCoagulograma (Plaq,TS, TP, TTPa)

(5) Confirmar ou afastar um diagnóstico

(6) Acompanhar a evolução de uma patologia

(7) Monitorar o tratamento

(8) Estabelecer um prognóstico

De Para

Balança Instrumento de medida - Aparelho

De Para

Outras balanças Variação inter-instrumental

Tabela. VARIAÇÃO FISIOLÓGICA DE LÍPIDES e LIPOPROTEÍNAS

Componente CV (%)Colesterol total 6.4LDL-col 8.2HDL-col 7.5Triglicérides 23.7

De Para

Várias pesagens Precisão (≠ de certeza)

IMPRECISÃO PRECISÃO EXATIDÃO

“Exame repetido e confirmado”

De Para

Tara Calibração (≠ de controle)

ControleCalibração

De Para

Normal x Anormal Valor de referencia ( ≠ de valor normal)

2DP(2DP) 1DP(1DP)

2,5% 2,5%

Anormal ≠ Doente

XVariáveis biológicas normais

No testes (n) x Probabilidade de pelo menos 1 alterado (p)

p = 1- (0,95)nn p (%)

5 22,6

10 40,1

14 51,2

Cut-off ou ponto-de-corteInd. Normais Ind. Doentes

MaisMais sensibiidadesensibiidade (+ falso(+ falso--positivos)positivos)

Mais especificidade (+ falsoMais especificidade (+ falso--negativosnegativos))

De Para

Variáveis analíticas

Variáveis pré-analíticas

Condições de coletaHorárioDietaExercícioDrogasDoenças

Variáveis pós-analíticas

Digitação do resultadoImpressão do laudo

Controle de errosPré-analítica:

Identificação individual em LIS

Uso de tubo primário com código de barra

Analítica:

Controles interno por batelada

Controle externo

Auditoria externa do SQT

Pós-analítica:

Interfaceamento dos equipamentos

Auditoria interna dos resultados

Variáveis pós-analíticas

A variável pós-análitica mais importante é a capacidade de interpretação do médico (que começa antes mesmo do exame, quando ele seleciona o melhor teste para aquele paciente naquela ocasião).

Presente Ausente

Positivo

Negativo

DOENÇA

Sensibilidade

PVPV+FN

Especificidade

NVNV+Fp

valor preditivo positivo e negativo

Presente Ausente

Positivo

Negativo NV

DOENÇA

PVPV+FP

NVNV+FN

VPP e VPN Prevalência VPP VPNpré-teste da doença pós-teste pós-teste

(%) (%) (%) (%)50 0.1 2 99.9950 0.5 9 99.9750 1 16 99.950 5 50 99.750 10 68 99.450 20 83 9950 30 89 9850 40 93 9750 50 95 9550 60 97 9350 70 98 8950 80 99 8350 90 99.4 6850 95 99.7 5050 99 99.9 16

MédicoSaber pedirSaber interpretar

PacientePreparo adequadoInformações confiáveis

LaboratórioVigilância contra erro

(1) Avalie qual a razão para você pedir um determinado exame. Se você não consegue encaixa-la numa das 8 categorias não solicite.

(2) Prepare seu paciente convenientemente. Esteja ciente das principais variáveis pré-analíticas capazes de alterar os exames. Na dúvida converse com o Patologista Clínico.

(3) Cuidado ao comparar resultados de laboratórios diferentes (variação inter-laboratorial, unidades de medida)

(4) Em relação ao conceito de exame normal e anormal, tenha sempre em mente:

a. O que é normal?b. Anormal é ≠ a doente

(5) Em relação ao ponto de corte:

a. Avalie o ponto de corte frente a seu objetivo (triagem x diagnóstico)

b. Cuidado com resultados muito perto do ponto de corte

(6) Para exames diagnósticos estime sempre:

a. Prevalência da doença na população

b. Probabilidades pré e pós-teste da doença

(7) Para exames de triagem:a. Lembre que eles tem alta

sensibilidade, porém baixa especificidade

b. Considere a possibilidade de exames confirmatórios antes de firmar um diagnóstico

(8) Frente a resultados inesperados:

a. Lembre da probabilidade p=1-(0,95)n

b. Considere que erros mecânicos e/ou humanos acontecem

c. Antes de qualquer decisão converse com o patologista clínico

(9) Frente a diagnósticos críticos (doenças graves por exemplo) adquira a prática de confirmar a alteração laboratorial em uma segunda amostra antes de qualquer decisão ou mesmo comunicação ao paciente.

Em breve esta aula estará disponível no “site”:

www.reumatologista.www.reumatologista.medmed..brbr

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