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Morte súbita relacionada ao exercício
Semira Brum RibeiroR1 Medicina Esportiva
MORTE SÚBITA
• Prevenção(aspectos preventivos)
• Causas
CONSIDERAÇÕES MÉDICO-LEGAL
È apropriado para os médicos seguir as orientações de consenso, atual, o que sugere que seguindo as diretrizes evidência de boa prática médica.
Atualmente, nenhuma lei federal ou estadual, manda que os médicos americanos adotem as orientações do SEC e COI
A lei americana permite que as organizações médicas dos EUA e os médicos possam avaliar de forma independente as variáveis relevantes (incluindo a inviabilidade atual do rotineiro ECGs em populações de atletas assintomático EUA)
Os atletas são obrigados a dizerem a verdade na prestação da anamnese, com respostas precisas às questões históricas e quaisquer outras informações relevantes que possam ser pertinentes para a sua saúde.
Circulation. 2007;115:1643-1655
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
American College of Sports Medicine
Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Anamnese (incluindo o PAR-Q) + exame físico + ECG de repouso com 12 derivações
Comitê Olímpico Internacional, Sociedade Europeia de Cardiologia Ambulatório do InCor-HC-FMUSP
Avaliação pré- participação
Anamnese (incluindo o PAR-Q) + exame físico
Comparativo das possibilidades apresentadas para o exame de pré-participação esportiva American Heart Association Itália InCor HC-FMUSPPrimeiro avaliador Profissional da saúde, não
necessariamente médicoMédico cardiologista do esporte ou medico do esporte
Médico cardiologista especialista em atletas
Abordagem na primeira avaliação
Avaliação Médica de 12 itens da AHA
Anamnese+ exame físico+ eletrocardiograma
Anamnese+exame físico+eletrocardiograma
Suspeita de cardiopatia Qualquer resposta positiva Qualquer alteração sugestiva de doença nos itens anteriores
Qualquer alteração sugestiva de doença nos itens anteriores
Seguimento para elucidação diagnóstica
Encaminhamento ao cardiologista
Encaminhamento aos centros de avaliação especializados em atletas
Seguimento da investigação com outros exames complementares, conforme a patologia suspeita (ecocardiograma, Holter, estudo eletrofisiológico etc.)
AHA = American Heart Association.
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Circulation. 2007;115:1643-1655Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32
MORTE SÚBITAEstratégia de Rastreio
História ClinicaExame Físico
ECG de repouso com 12 derivações
+ p/ anormalidades cardíacas
Testes adicionais
Invasivos
Não Invasivos
-CAT
-Biopsia
-Ecocardiograma -RNM Cardíaca
-Holter -Teste de Inclinação
-MAPA -Teste Ergométrico
-Estudo eletrofisiológico -Teste Genéticos
-TC multi-slice das artérias coronarianas
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃORecomendação da AHA para screening cardíaco de atletas
História clínica pessoal:1. Dor ou desconforto no peito relacionados ao exercício.2. Síncopes (“desmaios”) sem explicação.3. Falta de ar/fadiga exageradas ligadas à atividade física.4. História anterior de sopro cardíaco.5. Pressão arterial aumentada. Histórico familiar:1. Morte repentina, inesperada e precoce (antes dos 50) em familiar.2. Doença cardíaca incapacitante em parente próximo com menos de 50 anos.3. História familiar de algumas doenças específicas: cardiomiopatia hipertróifica,
Síndrome de Marfan, arritmias. Exame físico:1. Sopros cardíacos.2. Pulsos femorais (para investigar coarctação de aorta).3. Sinais da Síndrome de Marfan.
Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005
ECG
Pode estar alterado em 70 a 95% dos casos de CMH.
Muito importante na pesquisa de CMH, Sd. do QT longo, Sd. de Brugada, préexcitação c/ ou s/ Sd. de Wolf-Parkinson-White
Características próprias da Sd. do coração do atleta que promovem alterações eletrocardiográficas induzidas pelas adaptações fisiológicas ao treinamento.
ECG
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
Ecocardiograma
Em termos de custo seja inviável a sua aplicação para avaliar grandes grupos populacionais, o Eco em alguns casos selecionados, pode ser útil na avaliação da origem de sopros cardíacos e nos indivíduos c/ suspeita de cardiopatias congênitas potencialmente perigosas como a CMH e a displasia arritmogênica de VD,
Não se recomenda a inclusão deste método na rotina de uma APP, mas deve-se lançar mão do mesmo quando os dados obtidos nas etapas preliminares da APP indicarem sua necessidade.
Eco anual tem sido recomendado para familiares de portadores de CH durante toda a adolescência
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Apesar de existir esforços para a realização de triagem, esse é atenuado pelo reconhecimento de que não é possível alcançar um "risco zero" em esportes competitivos.
A escolha de quais exames devem ser incluídos na avaliação pré-participação deve sempre levar em consideração a custo-efetividade na triagem de uma população de larga escala. É importante ressaltar que, apesar de a rotina de avaliação pré-participação italiana (que inclui o ECG de repouso) ter se mostrado custo-efetiva em relação à avaliação norte-americana, ela excede os custos do screening preventivo para câncer de mama e colo do útero.
Circulation. 2007;115:1643-1655Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Apesar do Ecocardiograma ter a vantagem de detectar outras dç que poderiam passar despercebidas na rotina indicada, a baixa incidência de casos , não justificaSua inclusão de rotina em uma grande população.
CAUSAS
Perda da consciência durante evento esportivo
Excluir causas malignas.
Diagnóstico diferencial ;
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
• Cardiomiopatia Hipertrófica• Displasia ventricular arritmogênica do VD• Miocardite• Síndrome de Wolff-Parkinson-White • Síndrome de Brugada• Síndrome do QT longo
MORTE SÚBITA
Sincope Neuromediada X
Sincope de Origem Cardíaca
Síncope NeuromediadaIndivíduos submetidos a teinamento intenso podem se tornar mais predisposto a ocorrencis de síncope pree-síncope, ou hipotensão ortostática
Fisiopatologia de síncope neuromediada em atletasVasodilatação no leito vascular das áreas trabalhadasVasodilatação no leito vascular das áreas não trabalhadasFatores ambientais( ambiente quente e úmido)Desidratação( exercício de média a longa duração)HiperventilaçãoExercício intenso > simpático > tônus vasoconstritor simp. X estimula metabólico Vasodilatador > fluxo sg cerebral > síncopeDiminuição da sensibilidade dos barorreceptores em ultra maratonistas
Atletas portadores de síncope neuromediada não diferem de pc sedentários Na resposta ao tto e na recorrência de sintomasDiagnóstico= Teste de inclinação(Tilt table teste)Prognóstico = Não necessita afastamento da atividade esportiva.TTO= Acompanhamento clínico Orientação p/ o pc e familiares
Síncope
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
MORTE SÚBITA
CMHX
Coração de Atleta
Coração De Atleta
ZonaCinzenta
Cardiomiopatia
Cardiomiopatiadilatada
MCHDVDA
MCH
Miocadite
MCH= Miocardiopatia HipertróficaDVDA= Displasia Arritmogênica do Ventrículo DireitoECG= EletrocardiogramaVE= Ventrículo Esquerdo Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005
Cavidade VE56-70mm
Espessura da parede
VE 13-15 mm
Distúrbio anormais
no ECG
Freq. Arritmias ventriculares complexas
MCHCoração
de Atleta
ZonaCinzenta
Padrões incomuns de Hipertrofia de VECavidade VE <45Cavidade VE >55Alargamento do Átrio esquerdo marcadaECG alteradoEnchimento anormal de VESexo Feminino Espessura c/ destreinamentoHistória familiar de MCHVO2 Max. >45ml/kg)mim >110%
Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005
++-++++-+-
--+----+-+
Abaixo de 30-35 anosCardiomiopatias HipertróficaDisplasia arritmogênica do VDOrigem anômala de artérias coronáriasMiocarditesDoenças valvares congênitas ou adquiridasDoença de ChagasDoenças do sistema de conduçãoDrogas (por exemplo: cocaína, anfetaminas, esteróides anabolizantes)Distúrbios eletrolíticosConcussão cardíacaDoenças da aortaSíndrome de Marfan
Acima de 30-35 anosDoença arterial coronariana
Principais causas de MSEE
CMHPrincipal causa de morte súbita cardíaca relacionada aos exercícios em atletas c/ < de 30 anos. (responsável por cerca de 50% dos óbitos)
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657
Em publicação recente das causas de MS em 387 jovens atletas, a principal causa, que ocorreu em 102 casos (26,4%) foi a CMH; em outros 29 óbitos (7,5%) havia hipertrofia ventricular esquerda de causa indeterminada2, ficando a dúvida se a causa poderia ser a CMH.
CMHAssintomática ( maioria) até as apresentações graves (síncope e a MSC, que são geralmente decorrem da disfunção VE )refratáriasao tratamento clínico.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657
Maiores
• MS abortada • TVS • História familiar de MS • Síncope inexplicada • Grandes espessuras septais (>30mm) • PA anormal ao exercício • TVNS ao Holter
Preditores de morte súbita na CMH
Possíveis
MS=morte súbita; TVS=taquicardia ventricular sustentada; PA=pressão arterial; TVNS=taquicardia ventricular não sustentada; FA=fibrilação atrial; VSVE=via de saída do ventrículo esquerdo; RM=ressonância magnética
• Isquemia miocárdica• Obstrução VSVE• Mutação de alto risco• Atividade física competitiva• Realce tardio na RM do coração
Cardiomiopatias Hipertrófica
Doença genética autossômica dominante
Prevalência=0,2% da população
Caracterizada por desarranjo miofibrilar, hipercontratilidade e hipodiatolia, hipertrofia septal assimétrica com ou sem obstrução ao trato de saída do VE.
Predominância no sexo masculino em relação ao sexo feminino.
O risco de MS em portadores de MCH é diretamente proporcional á magnitude da HVE• 0 p/ 1.000 indivíduos c/ espessura de VE < 15mm,• 18,2 p/ 1.000 indivíduos c/ espessura septal > 30mm
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657
CMH, Alterações no Eco
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
Cardiomiopatias HipertróficaAlterações no ECG:
CMH
Arq Bras Cardiol volume 66 (nº 2), 1996
Cardiomiopatias Hipertrófica
Tratamento;
Objetivo alívio dos sintomas e a prevenção de MSC.Afastamento do E. F.Implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)
Prevenção Secundária (sobreviventes de MSC com CMH) Prevenção Primária???
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657
Displasia Arritmogênica de VD Caracterizada por fibrose e áreas de infiltração gordurosa entremeadas com
miócitos normais.
Totalmente assintomático com o ECG totalmente normal ou: • Inversão de onda T (de V1a VE) 50% dos casos (se tais alterações forem além da
derivação V3, pensar em afecção concomitante de VE); • BIRD em 18%, (QRS≥ 110ms em V1/V2)• BCRD em 15% dos casos, • Extrassístoles ventriculares • Taquicardia ventricular• Ondas épsilon (em 30%dos casos)
Além do ECG, o Eco, a angiografia de VD e a RNM podem ser de grande valia no diagnóstico da CVD.
TTO =sugerida a implantação de cardioversor/desfibrilado
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Origem anômala de coronárias
2ª maior causa de MSEE em jovens
Anomalia + comum é o tronco da coronária E nascendo do seio de Valsalva D (70% dos indivíduos morrem c/< de 20a.
QC= Assintomáticos eECG e teste ergométrico normais. Suspeitar em jovens c/ história de síncope induzida pelo exercício ou arritmia ventricular sintomática.
Diag.= Difícil durante a vida, constituindo-se, muitas vezes, em diag. de necropsia. Investigação, Eco, RNM cardíaca e TC multi-slice das arterias coronarianas. Na ausência de conclusão a coronariografia podes er necessária.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Doença arterial coronariana (DAC).
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Principal causa de MSEE em > de 35ª
Indivíduos clinicamente controlada devem ser estimulados a praticar E.F. regulares, não competitivos.
Em atividades competitivas, o risco de MSEE é > quanto < for o condicionamentofísico necessário p/ a competição. Risco diretamente proporcional à intensidade do exercício, sendo > nas atividades que dependam de grande alternância de ritmo
Exercícios vigorosos ocasionais promovem uma estimulação do sistema simpático, instabilidade elétrica e arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação ventricular), além de predisporem a uma ruptura de uma placa aterosclerótica coronariana vulnerável
Exercícios moderados habituais promovem uma estimulação do sistema parassimpático (aumento do tônus vagal) e, em conseqüência, há uma estabilidade elétrica e proteção contra a fibrilação ventricular, além haver um efeito favoráveldo exercício sobre o perfil lipídico desses pacientes.
Arritmias
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
2% de atletas jovens que morrem subitamente apresentam ausência de cardiopatia Estrutural na autópsia. Nestes casos, a causa é primariamente arrítmica
Função mecânica do miocárdio é normal, porém existe uma disfunção eletrofisiológica que representa o problema cardíaco primário. Tipos Síndrome de Wolff-Parkinson-White;Síndrome de QT longo;Síndrome de Brugada;Taquicardia ou fibrilação ventricular;Idiopática.
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
Doença de Chagas (DC)
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Pode provocar MS em 12 a 37% dos pacientes em qualquer fase evolutiva da dç, algumas delas podendo ocorrer durante qualquer atividade físicafísica.
Formas de Apresentação ClínicaForma Indeterminada:Forma Dilatada:Forma Arritmogênica:Forma Mista:maior morbimortalidade neste grupo de pacientes.
BCRD isolado ou somado a bloqueios fasciculares e ectopias ventriculares mesmo quando em indivíduos assintomáticos, aumentava significativamentea mortalidade em relação aos soropositivos com ECG normal.
REFERÊNCIASRev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 163
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 8, Nº 1 – Jan/Fev, 2002
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 – Agosto, 2005
Circulation. 2007;115:1643-1655.
Rev Bras Med Esport _ Vol. 2, Nº 4 – Out/Dez, 1996
Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657
European Heart Journal (2006) 27, 2196–2200 doi:10.1093/eurheartj/ ehl137
Tratado de cardiologia do exercício e do esporte. 2006. p. 571- 86.
Cardiologia do Exercício do altleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32.e 628 – 648.