MEDICINA DO VIAJANTE

Argus Leão AraújoServiço de Atenção à Saúde do Viajante/SMSA

Centro de Medicina do Viajante/Imunológica

Julho/2014

Conflito de Interesse

• Responsabilidade Técnica e Direção Científica

• Instuição pública • Iniciativa privada

• Medicina preventiva• Doenças transmitidas por água e alimentos• Doenças transmitidas por vetores• Doenças de transmissão respiratória• Doenças de transmissão sexual• Imunizações• Outros cuidados: medicações, condições para o vôo,

prevenção contra TVP, jet lag, mal da altitude.

Medicina de Viagem???

• Medicina diagnóstica e terapêutica

• Viajantes que retornam ou que chegam doentes• Avaliação clínica pós-viagem• Busca pelas doenças mais frequentes em cada região

Medicina de Viagem???

Fontes de pesquisa

Fontes de pesquisa

Fontes de pesquisa

Fontes de pesquisa

Fontes de pesquisa

“Últimas”

“Últimas”

“Últimas”

“Últimas”

Regulamentação

• IHR – RegulamentoSanitário Internacional• 1ª ed. – 1969• 2ª ed. – 2005

• Meta• “... prevenir, proteger,

controlar e responderà propagaçãointernacional dedoenças, evitandointerferênciasdesnecessárias notráfego e comérciointernacionais. O RSI

Regulamentação

• Histórico• O RSI de 1969:

• Monitoramento e controle de apenas algumas doenças:• Cólera• Peste• Febre amarela• Tifo• Varíola

• Anos 90 e 2000• Surgimento de novas doenças infecciosas (por exemplo

vírus Ebola)• Erradicação da varíola• Redução da incidência da peste e tifo

Regulamentação

Necessidade de se realizarem revisõesno RSI, que culminaram com a versão

de 2005

• Febre amarela• Malária• Dengue• Febre maculosa• Leishmaniose• Leptospirose• Hantavirose

• Chikungunya• Febre do Nilo

Ocidental• Encefalite japonesa• Doença de Lyme• Doença do sono• Febre de Lassa

Vetores e roedores

• Medidas de prevenção pessoal contra a picada deinsetos• Utilizar roupas que cubram a maior parte da superfície

do corpo• Utilizar roupas mais claras• Utilizar mosquiteiros• Esvaziar e limpar qualquer recipiente com água

parada• Usar repelentes• Vacinação

Medidas preventivas

• Direcionada para malária• Administrar uma droga anti-malárica, em dose

subterapêutica, com o intuito de prevenir óbitos eformas graves da doença.• No Brasil, as únicas disponíveis são cloroquina e doxiciclina

• A doxiciclina ainda se presta à prevenção de leptospirose.

• Critérios para prescrição devem estar bemestabelecidos

Quimioprofilaxia

Respiratórias

• Sarampo• Rubéola• Caxumba• Varicela• Diversas meningites• Pneumonias• Coqueluche• Tuberculose• Gripes• “Novas gripes”

Medidas preventivas

• Etiqueta respiratória• Estabelecer distância mínima de um metro para as

outras pessoas.• Cobrir a boca e o nariz com um lenço descartável

quando tossir ou espirrar; coloque o lenço usado nolixo.

• Lavar as mãos após limpar o nariz ou a boca.• Tossir ou espirrar no seu antebraço; não em suas mãos,

que são importantes veículos de contaminação• Vacinação

Doença meningocócica

H7N9

MERS-CoV

CDC, 2014. Disponível em:http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/index.html

Água e alimentos

• “Diarreia do viajante”• Gastroenterites virais• Febre tifoide• Hepatites A e E• Cólera• Parasitoses intestinais• Esquistossomose• Poliomielite

Cólera

Medidas preventivas

• Evitar ingerir alimentos de procedênciadesconhecida.

• Lavar as mãos com frequência• Consumir apenas alimentos cozidos, especialmente

verduras e mariscos.• Consumir água mineral, de preferência gaseificada.

Café e chás bebidos ainda quentes não constituemrisco.

• Descontaminação da água pela fervura oudesinfecção química (hipoclorito de sódio)

• Vacinação

DSTs

• HIV/AIDS• Hepatites B e C• Sífilis• Cancro mole• Linfogranuloma venéreo• Gonorreia• Clamídia• HPV

Medidas preventivas

• Prática do sexo seguro• Uso de sangue, hemoderivados e transplantes de

órgãos e tecidos dentro de rigorosas técnicas debiossegurança.

• Medidas de redução de danos: uso individual deequipamentos para uso de drogas ilícitas (seringas,cachimbos, canudos).

• Tratamento precoce de qualquer DST• Profilaxia medicamentosa após exposição sexual

de risco ou violência sexual.• Vacinação

Imunizações

• Rotina: são as vacinas já indicadas para apopulação geral e presentes nos CalendáriosBásicos de Vacinação.

• Recomendadas: são as vacinas que não fazem

parte dos calendários para as diferentes faixasetárias, mas seriam importantes a depender dodestino e/ou atividades do viajante. Exemplos:vacina de raiva na pré-exposição, vacinas parafebre tifóide e encefalite japonesa.

• Requeridas: pelo RSI ou por uma ESPII. Alguns

países exigem comprovação de vacinação de febre

ESPII

Calendário Básico Adulto

• Febre Amarela • Dupla adulto dT

• substituir 1 dose pela dTPa • Tríplice viral

• Ideal 2 doses (Sarampo e Caxumba)

Febre amarela

Países que requerem o CIVPOMS - 2014

WHO, 2014. Disponível em:http://who.int/ith/ITH_country_list.pdf

Febre amarela

Febre amarela

Calendário Básico Adulto

• Febre Amarela • Dupla adulto dT

• Substituir pela dTPa • Tríplice viral

• Ideal 2 doses (Sarampo e Caxumba)

dTPa

Calendário Básico Adulto

• Febre Amarela • Dupla adulto dT

• substituir 1 dose pela dTPa • Tríplice viral

• Ideal 2 doses (Sarampo e Caxumba)

Tríplice viral

Tríplice viral

Hepatite B

• Infecção crônica em até 90% nos menores de 5 anos e5% em adolescentes e adultos.

• Transmissão: relações sexuais, drogas EV,procedimentos médicos, odontológicos e outros(tatuagens, piercing), transfusões, perinatal.

• Risco com exposição ocupacional:• HIV: 0,3%• HCV: 3,0%• HBV: 30%

MS/SVS/Dep. de DST, AIDS e Hep Virais, 2010. Recomendações para terapia antirretroviral emadultos infectados pelo HIV – 2008. Suplemento III – Tratamento e prevenção

Hepatite B

➢ Gestantes➢ Trabalhadores da

saúde➢ Policiais militares, civis

e rodoviários;bombeiros

➢ Carcereiros dedelegacias e depenitenciárias

➢ Coletadores de lixo

➢ Populações de assentamentos eacampamentos

➢ Populações indígenas➢ Potenciais receptores de múltiplas

transfusões de sangue oupolitransfundidos

➢ Profissionais do sexo/prostitutas➢ Usuários de drogas injetáveis,

inaladas ou pipadas➢ Portadores de DSTs➢ Caminhoneiros➢ Manicures, pedicures e podólogos

•Vacina em 3 doses: 0, 1 e 6 meses

• Intervalo mínimo ideal entre a 1ª e 3ª doses: 4 meses.•Até 49 anos, e independente da faixa etária:

Hepatite A

Subclínica na maioria das crianças. O quadro clínico émais intenso com o aumento da idade – até 70%sintomáticos: mal-estar, febre baixa, náuseas, vômitos edor abdominal. Diarréia e icterícia importantes nosquadros graves.Transmissão fecal-oral. Más condições sanitárias e dehigiene.Vacina: 2 doses com 6 meses de intervalo

“Soroprevalência: cerca de 50% até os 10 anos e a grande maioria após os 30anos de idade.”

WHO, 2010. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.01_eng.pdf

Poliomielite

• A polio ainda é considerada endêmica pela OMSna Nigéria, Afeganistão e Paquistão.

• Países que notificaram casos recentes: Síria, Iraque,Camarões, Guiné Equatorial, Etiópia e Somália.

• Israel, Cisjordânia e a faixa de Gaza: amostraspositivas na rede de esgoto

• Brasil: último caso em 1989. Eliminada em 1994.• Último caso na América do Sul: 1991, no Peru.• Vacinas:

• OPV - Sabin• IPV - Salk

Poliomielite

Febre tifóide

• Maioria: assintomáticos• 2 a 5%: portadores crônicos• Nos sintomáticos, se não tratada, a doença pode

evoluir por semanas ou até meses, resultando emóbito em 15% dos acometidos.

• Vacinas: eficácia ~80%• Oral atenuada: 3 doses em dias alternados

• Reforço a cada 5 anos• Injetável polissacarídica

• Reforço a cada 2 anos

CDC, 2013. Disponível em:http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/typhoid.html

Doença meningocócica

Halperin et al, Vaccine 2012; 30S:B26

Doença meningocócica

• Vacinação• Vacina Meningocócica Conjugada tipo C • Vacina Meningocócica Conjugada Quadrivalente (A, C,

Y e W-135).

Necessidade de reforço após 5 anos

CDC, 2013. MMWR. “Prevention and Control of Meningococcal Disease”. Vol. 62 , No 2.

Influenza

• Contempla os 3 subtipos mais frequentes no últimoano• 2 Influenza A e 1 Influenza B

• Atribuição do Ministério da Saúde• Menores de 2 anos (idade mínima: 6 meses)• Maiores de 60 anos• Gestantes / Puérperas até 45 dias• Profissionais de Saúde• Presença de comorbidades• População indígena

Subtipos de influenza A

N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13

Outros animais

Outros animais

Outros animais

Outros animaisOutros animais

Outros animais

Infecções graves 2013Pelo H1N1: 144Pelo H3N2: 15

Infecções graves 2014Pelo H1N1: 2Pelo H3N2: 23

Influenza/GVSI/GEEPI/SMSA/PBH09/07/2014

Influenza

Varicela

• Transmissão aérea por aerossol ou por contato• Doença mais grave no adulto: pneumonite e

meningoencefalite.• Vacinação adequada: 2 doses• Infecção prévia ou evidência sorológica – IgG – ou

Herpes Zoster prévio: isenção da vacina

CDC, 2013. Disponível em:http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/varicella-chickenpox

Encefalite japonesa

• Vírus do gênero Flavivírus. Transmissão pormosquitos do gênero Culex.

• Maioria das infecções são assintomáticas.• Principal causa de encefalite viral na Ásia. Febre,

cefaléia e vômitos. Confusão mental, déficitsneurológicos focais.

• Outros: síndrome parkinsoniana (envolvimentoextrapiramidal); PFA (semelhante à polio);convulsões em crianças.

• Vacinas não disponíveis no Brasil

CDC, 2014. Disponível em:http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis

Encefalite japonesa

WHO, 2011. Disponível em:http://www.who.int/ith/chapters/ith2011chap6.pdf

Raiva

• Pré-exposição:• 3 doses: 0, 7 e 28 dias• Necessidade de coleta de sorologia após 14 dias da

3ª dose• Caso ocorra exposição: 2 doses da vacina antirrábica

e isenta o indivíduo da necessidade do soro ouimunoglobulina

Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009. Disponível em:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual.pdf

Vacinações de última hora

• Intervalos mínimos entre doses• Tempo ideal para vacinação

• Febre amarela na primovacinação: 10 dias.• Febre tifóide: 1 semana• Hepatite A: 2 semanas• Polio oral (Sabin) ou inativada (Salk): 4 semanas

• Esquemas acelerados – Hep. A + B e Hep. B: 0, 7,21 dias e 12 meses.

Vacina para meningococo sorogrupo B: 4CMenB – já licenciada na EuropaVesikari T, Esposito S, Prymula R, et al, “Immunogenicity and safety of an investigational multicomponent, recombinant, meningococcal serogroup B vaccine

(4CMenB) administered concomitantly with routine infant and child vaccinations: results of two randomised trials. “ Lancet 2013, 381 (9869); 825-35

Perspectivas

Vacina para malária – 30 a 50% proteçãoMata E, Salvador A, Iguartua M, et al, “ Malaria Vaccine Adjuvants: Latest Updates and Challenges in Preclinical and Clinical Research”, BioMed

Research International, Volume 2013, Article ID 282913, 2013.Agnandji S T, Lell B, Fernandes J F, et al., “A phase 3 trial of RTS,S/AS01 malaria vaccine in African infants,” New England Journal of Medicine, vol.

367, no. 24, pp. 2284–2295, 2012.

Vacina para dengue – fase III (quimera); proteção em torno de 56%Capeding MR, Tran NH, Hadinegoro SR, et al, “Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase

3, randomized, observer masked, placebo-controlled trial”. Lancet july 11, 2014, 1-8.

Vacina conjugada para febre tifóideFiorino F, Ciabattini A, Rondini S, et al, “Immunization with the conjugate vaccine Vi-CRM197 against Salmonella Typhi induces Vi-specific mucosal

and systemic immune responses in mice”. Vaccine 30 (2012) 6111– 6114

Vacina para Herpes Zoster

OBRIGADO!