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MEDICINA DO VIAJANTE

Argus Leão AraújoServiço de Atenção à Saúde do Viajante/SMSA

Centro de Medicina do Viajante/Imunológica

Julho/2014

Conflito de Interesse

• Responsabilidade Técnica e Direção Científica

• Instuição pública • Iniciativa privada

• Medicina preventiva• Doenças transmitidas por água e alimentos• Doenças transmitidas por vetores• Doenças de transmissão respiratória• Doenças de transmissão sexual• Imunizações• Outros cuidados: medicações, condições para o vôo,

prevenção contra TVP, jet lag, mal da altitude.

Medicina de Viagem???

• Medicina diagnóstica e terapêutica

• Viajantes que retornam ou que chegam doentes• Avaliação clínica pós-viagem• Busca pelas doenças mais frequentes em cada região

Medicina de Viagem???

Fontes de pesquisa

“Últimas”

Regulamentação

• IHR – RegulamentoSanitário Internacional• 1ª ed. – 1969• 2ª ed. – 2005

• Meta• “... prevenir, proteger,

controlar e responderà propagaçãointernacional dedoenças, evitandointerferênciasdesnecessárias notráfego e comérciointernacionais. O RSI

Regulamentação

• Histórico• O RSI de 1969:

• Monitoramento e controle de apenas algumas doenças:• Cólera• Peste• Febre amarela• Tifo• Varíola

• Anos 90 e 2000• Surgimento de novas doenças infecciosas (por exemplo

vírus Ebola)• Erradicação da varíola• Redução da incidência da peste e tifo

Regulamentação

Necessidade de se realizarem revisõesno RSI, que culminaram com a versão

de 2005

• Febre amarela• Malária• Dengue• Febre maculosa• Leishmaniose• Leptospirose• Hantavirose

• Chikungunya• Febre do Nilo

Ocidental• Encefalite japonesa• Doença de Lyme• Doença do sono• Febre de Lassa

Vetores e roedores

• Medidas de prevenção pessoal contra a picada deinsetos• Utilizar roupas que cubram a maior parte da superfície

do corpo• Utilizar roupas mais claras• Utilizar mosquiteiros• Esvaziar e limpar qualquer recipiente com água

parada• Usar repelentes• Vacinação

Medidas preventivas

• Direcionada para malária• Administrar uma droga anti-malárica, em dose

subterapêutica, com o intuito de prevenir óbitos eformas graves da doença.• No Brasil, as únicas disponíveis são cloroquina e doxiciclina

• A doxiciclina ainda se presta à prevenção de leptospirose.

• Critérios para prescrição devem estar bemestabelecidos

Quimioprofilaxia

Respiratórias

• Sarampo• Rubéola• Caxumba• Varicela• Diversas meningites• Pneumonias• Coqueluche• Tuberculose• Gripes• “Novas gripes”

Medidas preventivas

• Etiqueta respiratória• Estabelecer distância mínima de um metro para as

outras pessoas.• Cobrir a boca e o nariz com um lenço descartável

quando tossir ou espirrar; coloque o lenço usado nolixo.

• Lavar as mãos após limpar o nariz ou a boca.• Tossir ou espirrar no seu antebraço; não em suas mãos,

que são importantes veículos de contaminação• Vacinação

Doença meningocócica

MERS-CoV

CDC, 2014. Disponível em:http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/index.html

Água e alimentos

• “Diarreia do viajante”• Gastroenterites virais• Febre tifoide• Hepatites A e E• Cólera• Parasitoses intestinais• Esquistossomose• Poliomielite

Cólera

Medidas preventivas

• Evitar ingerir alimentos de procedênciadesconhecida.

• Lavar as mãos com frequência• Consumir apenas alimentos cozidos, especialmente

verduras e mariscos.• Consumir água mineral, de preferência gaseificada.

Café e chás bebidos ainda quentes não constituemrisco.

• Descontaminação da água pela fervura oudesinfecção química (hipoclorito de sódio)

• Vacinação

DSTs

• HIV/AIDS• Hepatites B e C• Sífilis• Cancro mole• Linfogranuloma venéreo• Gonorreia• Clamídia• HPV

Medidas preventivas

• Prática do sexo seguro• Uso de sangue, hemoderivados e transplantes de

órgãos e tecidos dentro de rigorosas técnicas debiossegurança.

• Medidas de redução de danos: uso individual deequipamentos para uso de drogas ilícitas (seringas,cachimbos, canudos).

• Tratamento precoce de qualquer DST• Profilaxia medicamentosa após exposição sexual

de risco ou violência sexual.• Vacinação

Imunizações

• Rotina: são as vacinas já indicadas para apopulação geral e presentes nos CalendáriosBásicos de Vacinação.

• Recomendadas: são as vacinas que não fazem

parte dos calendários para as diferentes faixasetárias, mas seriam importantes a depender dodestino e/ou atividades do viajante. Exemplos:vacina de raiva na pré-exposição, vacinas parafebre tifóide e encefalite japonesa.

• Requeridas: pelo RSI ou por uma ESPII. Alguns

países exigem comprovação de vacinação de febre

Calendário Básico Adulto

• Febre Amarela • Dupla adulto dT

• substituir 1 dose pela dTPa • Tríplice viral

• Ideal 2 doses (Sarampo e Caxumba)

Febre amarela

Países que requerem o CIVPOMS - 2014

WHO, 2014. Disponível em:http://who.int/ith/ITH_country_list.pdf

Febre amarela



• Substituir pela dTPa • Tríplice viral




• substituir 1 dose pela dTPa • Tríplice viral


Tríplice viral

Hepatite B

• Infecção crônica em até 90% nos menores de 5 anos e5% em adolescentes e adultos.

• Transmissão: relações sexuais, drogas EV,procedimentos médicos, odontológicos e outros(tatuagens, piercing), transfusões, perinatal.

• Risco com exposição ocupacional:• HIV: 0,3%• HCV: 3,0%• HBV: 30%

MS/SVS/Dep. de DST, AIDS e Hep Virais, 2010. Recomendações para terapia antirretroviral emadultos infectados pelo HIV – 2008. Suplemento III – Tratamento e prevenção

Hepatite B

➢ Gestantes➢ Trabalhadores da

saúde➢ Policiais militares, civis

e rodoviários;bombeiros

➢ Carcereiros dedelegacias e depenitenciárias

➢ Coletadores de lixo

➢ Populações de assentamentos eacampamentos

➢ Populações indígenas➢ Potenciais receptores de múltiplas

transfusões de sangue oupolitransfundidos

➢ Profissionais do sexo/prostitutas➢ Usuários de drogas injetáveis,

inaladas ou pipadas➢ Portadores de DSTs➢ Caminhoneiros➢ Manicures, pedicures e podólogos

•Vacina em 3 doses: 0, 1 e 6 meses

• Intervalo mínimo ideal entre a 1ª e 3ª doses: 4 meses.•Até 49 anos, e independente da faixa etária:

Hepatite A

Subclínica na maioria das crianças. O quadro clínico émais intenso com o aumento da idade – até 70%sintomáticos: mal-estar, febre baixa, náuseas, vômitos edor abdominal. Diarréia e icterícia importantes nosquadros graves.Transmissão fecal-oral. Más condições sanitárias e dehigiene.Vacina: 2 doses com 6 meses de intervalo

“Soroprevalência: cerca de 50% até os 10 anos e a grande maioria após os 30anos de idade.”

WHO, 2010. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.01_eng.pdf

Poliomielite

• A polio ainda é considerada endêmica pela OMSna Nigéria, Afeganistão e Paquistão.

• Países que notificaram casos recentes: Síria, Iraque,Camarões, Guiné Equatorial, Etiópia e Somália.

• Israel, Cisjordânia e a faixa de Gaza: amostraspositivas na rede de esgoto

• Brasil: último caso em 1989. Eliminada em 1994.• Último caso na América do Sul: 1991, no Peru.• Vacinas:

• OPV - Sabin• IPV - Salk

Poliomielite

Febre tifóide

• Maioria: assintomáticos• 2 a 5%: portadores crônicos• Nos sintomáticos, se não tratada, a doença pode

evoluir por semanas ou até meses, resultando emóbito em 15% dos acometidos.

• Vacinas: eficácia ~80%• Oral atenuada: 3 doses em dias alternados

• Reforço a cada 5 anos• Injetável polissacarídica

• Reforço a cada 2 anos

CDC, 2013. Disponível em:http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/typhoid.html


Halperin et al, Vaccine 2012; 30S:B26


• Vacinação• Vacina Meningocócica Conjugada tipo C • Vacina Meningocócica Conjugada Quadrivalente (A, C,

Y e W-135).

Necessidade de reforço após 5 anos

CDC, 2013. MMWR. “Prevention and Control of Meningococcal Disease”. Vol. 62 , No 2.

Influenza

• Contempla os 3 subtipos mais frequentes no últimoano• 2 Influenza A e 1 Influenza B

• Atribuição do Ministério da Saúde• Menores de 2 anos (idade mínima: 6 meses)• Maiores de 60 anos• Gestantes / Puérperas até 45 dias• Profissionais de Saúde• Presença de comorbidades• População indígena

Subtipos de influenza A

N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13

Outros animais

Outros animais

Outros animais

Outros animaisOutros animais

Outros animais

Infecções graves 2013Pelo H1N1: 144Pelo H3N2: 15

Infecções graves 2014Pelo H1N1: 2Pelo H3N2: 23

Influenza/GVSI/GEEPI/SMSA/PBH09/07/2014

Influenza

Varicela

• Transmissão aérea por aerossol ou por contato• Doença mais grave no adulto: pneumonite e

meningoencefalite.• Vacinação adequada: 2 doses• Infecção prévia ou evidência sorológica – IgG – ou

Herpes Zoster prévio: isenção da vacina

CDC, 2013. Disponível em:http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/varicella-chickenpox

Encefalite japonesa

• Vírus do gênero Flavivírus. Transmissão pormosquitos do gênero Culex.

• Maioria das infecções são assintomáticas.• Principal causa de encefalite viral na Ásia. Febre,

cefaléia e vômitos. Confusão mental, déficitsneurológicos focais.

• Outros: síndrome parkinsoniana (envolvimentoextrapiramidal); PFA (semelhante à polio);convulsões em crianças.

• Vacinas não disponíveis no Brasil

CDC, 2014. Disponível em:http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis

Encefalite japonesa

WHO, 2011. Disponível em:http://www.who.int/ith/chapters/ith2011chap6.pdf

Raiva

• Pré-exposição:• 3 doses: 0, 7 e 28 dias• Necessidade de coleta de sorologia após 14 dias da

3ª dose• Caso ocorra exposição: 2 doses da vacina antirrábica

e isenta o indivíduo da necessidade do soro ouimunoglobulina

Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009. Disponível em:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual.pdf

Vacinações de última hora

• Intervalos mínimos entre doses• Tempo ideal para vacinação

• Febre amarela na primovacinação: 10 dias.• Febre tifóide: 1 semana• Hepatite A: 2 semanas• Polio oral (Sabin) ou inativada (Salk): 4 semanas

• Esquemas acelerados – Hep. A + B e Hep. B: 0, 7,21 dias e 12 meses.

Vacina para meningococo sorogrupo B: 4CMenB – já licenciada na EuropaVesikari T, Esposito S, Prymula R, et al, “Immunogenicity and safety of an investigational multicomponent, recombinant, meningococcal serogroup B vaccine

(4CMenB) administered concomitantly with routine infant and child vaccinations: results of two randomised trials. “ Lancet 2013, 381 (9869); 825-35

Perspectivas

Vacina para malária – 30 a 50% proteçãoMata E, Salvador A, Iguartua M, et al, “ Malaria Vaccine Adjuvants: Latest Updates and Challenges in Preclinical and Clinical Research”, BioMed

Research International, Volume 2013, Article ID 282913, 2013.Agnandji S T, Lell B, Fernandes J F, et al., “A phase 3 trial of RTS,S/AS01 malaria vaccine in African infants,” New England Journal of Medicine, vol.

367, no. 24, pp. 2284–2295, 2012.

Vacina para dengue – fase III (quimera); proteção em torno de 56%Capeding MR, Tran NH, Hadinegoro SR, et al, “Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase

3, randomized, observer masked, placebo-controlled trial”. Lancet july 11, 2014, 1-8.

Vacina conjugada para febre tifóideFiorino F, Ciabattini A, Rondini S, et al, “Immunization with the conjugate vaccine Vi-CRM197 against Salmonella Typhi induces Vi-specific mucosal

and systemic immune responses in mice”. Vaccine 30 (2012) 6111– 6114

Vacina para Herpes Zoster

OBRIGADO!

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