Post on 31-May-2020
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Dr Luciano Janussi Vacanti Mestre em Cardiologia – UNIFESP
Doutor em Medicina - USP
PERÍCIA MÉDICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
✓ Doença Isolada;
✓ A qualidade da droga deve ser
proporcional;
✓ O efeito tem de ser constante
e não acidental;
✓ A droga precisa ser
experimentada por um
humano; ...
7 Regras do Experimento:
Abd Allāh ibn Sīnā 980 D.C.
“Uso consciente, explícito ejudicioso da melhor evidênciadisponível para a tomada dedecisão sobre o cuidado depacientesindividuais.”
DavidL.Sackett,2000
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
OBJETIVOS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS:
–Lidar com a incerteza;
–aprender como aprender;
–basear suas condutas em evidências;
– ler criticamente a informação e aplicar;
–não se envergonhar de admitir a ignorância;
–não acreditar piamente nas publicações médicas;
–não acreditar na infalibilidade da medicina moderna.
O cientista não é o homem que
fornece as verdadeiras respostas; é
quem faz as verdadeiras perguntas.
Claude Lévi-Strauss
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
• Converterasnecessidadesdeinformaçãoemquestões;
• Procuraramelhorinformaçãodisponível;
• Avaliarcriticamenteestainformação(validadeeutilidade);
• Incorporaraevidênciaàprática;
• Avaliarosresultadosdadecisãotomada(eficiênciaeeficácia).
ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA:
• Converterasnecessidadesdeinformaçãoemquestões;
• Procuraramelhorinformaçãodisponível;
• Avaliarcriticamenteestainformação(validadeeutilidade);
• Incorporaraevidênciaàprática;
• Avaliarosresultadosdadecisãotomada(eficiênciaeeficácia).
ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA:
•Formularaquestãocorretasobreoproblemaasersolucionado.–Diagnóstico• Probabilidade• Desempenho• Utilidade
–Tratamento• População• Intervenção• PrognosticoouResultados
HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA
Probabilidade de doença aterosclerótica coronariana pré-teste em pacientes sintomáticos, de acordo com idade e sexo (Diamond/Forrester e CASS Data)
Diamond GA, Forrester JS. N Engl J Med. 1979;300(24):1350-8.
•Formularaquestãocorretasobreoproblemaasersolucionado.–Diagnóstico• Probabilidade• Desempenho• Utilidade
–Tratamento• População• Intervenção• PrognosticoouResultados
HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA
Arq Bras Cardiol 2008;91(6):389-394 3 ANOS 4 ANOS
FEVE 33%
FEVE 35%
Mortalidade Total (1a): 55%
Mortalidade na Miocardiopatia
CF III / IV (NYHA)417p
32%
70% H 52a
• Converterasnecessidadesdeinformaçãoemquestões;
• Procuraramelhorinformaçãodisponível;
• Avaliarcriticamenteestainformação(validadeeutilidade);
• Incorporaraevidênciaàprática;
• Avaliarosresultadosdadecisãotomada(eficiênciaeeficácia).
ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA:
• Fazeradequadaquestãosobreoproblemaasersolucionado.
• Tornarabuscaomaisseletivapossível(“Limites”naMedline).
• Procurarfontesqueapliquemesseparadigma.
• Valorizarinformaçãocomresultadosfactíveisnarealidadevigente.
• Valorizarinformaçãocapazmudarsignificativamenteapráticaclínica.
HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA
Gruppen LD, et al. Acad Med 2005; 80 (10): 940-944.
• Converterasnecessidadesdeinformaçãoemquestões;
• Procuraramelhorinformaçãodisponível;
• Avaliarcriticamenteestainformação(validadeeutilidade);
• Incorporaraevidênciaàprática;
• Avaliarosresultadosdadecisãotomada(eficiênciaeeficácia).
ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA:
• Formularaquestãocorretasobreoproblemaasersolucionado.• Diagnostico
–Probabilidade–Desempenho–Utilidade
• Tratamento–Populacao–Intervencao–PrognosticoouResultados
• Valorizaçãoinformação–VeracidadeouConfiabilidade–influenciadaporvies(errosistematico–bias–tendenciosidade)eacaso(erroaleatorio)
–Relevanciaotamanhodoefeito(NNT,acuracia)–Aplicabilidade(P.ex.Ivabradina)
HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA
Viés de recordatório ou de memória
Viés de seleção (selection bias)
Viés de medição ou de aferição
Erro sistemático
Erro aleatório
Valorização informação - Veracidade ou Confiabilidade
Não preciso desta
amostra.
Erro diferencial ou tendenciosidade ou viés:
CRITÉRIOSPRIMÁRIOS• Adesignaçãodospacientesparaotratamentofoirealmenterandomizada?• Todosospacientesadmitidosnoestudoforamadequadamentecontadose
atribuídosàconclusão?• Oseguimentofoicompleto?• Ospacientesforamanalisadosnosgruposemqueforamoriginalmente
randomizados?Análiseporintençãodetratar.
CRITÉRIOSSECUNDÁRIOS
• Ospacientes,médicosepessoalenvolvidonoestudoapresentavam-sesobacondiçãoceganoquedizrespeitoaotratamento?
• Osgruposcomparadoseramsimilaresnoiníciodoestudo?(playofchance)
• Alémdaintervençãoexperimentaldoestudo,osgruposcomparadosforamtratadosigualmente?
Estudos clínicos controlados e randomizados
• Converterasnecessidadesdeinformaçãoemquestões;
• Procuraramelhorinformaçãodisponível;
• Avaliarcriticamenteestainformação(validadeeutilidade);
• Incorporaraevidênciaàprática;
• Avaliarosresultadosdadecisãotomada(eficiênciaeeficácia).
ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA:
• Formularaquestãocorretasobreoproblemaasersolucionado.• Diagnostico
–Probabilidade–Desempenho–Utilidade
• Tratamento–Populacao–Intervencao–PrognosticoouResultados
• Valorizaçãoinformação–VeracidadeouConfiabilidade–influenciadaporvies(errosistematico–bias–tendenciosidade)eacaso(erroaleatorio)
–Relevanciaotamanhodoefeito(NNT,acuracia)–Aplicabilidade(P.ex.Ivabradina)
HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA
• Qual a dimensão do efeito do tratamento?
a) redução absoluta de risco (RAR): % eventos GC - % eventos T;
b) risco relativo (RR): % eventos T / % eventos GC;
c) redução relativa de risco (RRR): 1 - RR x 100 (%)
• Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento? Intervalos de confiança (ICs).
• As significâncias clínica e estatística foram consideradas?
a) estatisticamente significante x clinicamente significante?
b) tamanho de amostra suficiente?
c) NNT
HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA
HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA
Número necessário para tratar (NNT)
a) Enfatiza os esforços utilizados para atingir um alvo tangível
de tratamento (auxilia a quantificar a decisão de tratar);
b) Fornece a base para se expressar os custos do tratamento;
c) Fornece elementos úteis para comparar diferentes
tratamentos para diferentes doenças.
National Vital Statistics Report. 1999. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345:1667–1675. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 1986;314:1547–1552. Packer M, et al. N Engl J Med. 1996;335:1107–1114. Packer M, et al. N Engl J Med. 1991;334;1349–55. .
Mortalidade nos Ensaios Clínicos
0 1 2 3 4 5Anos
Val-HeFT
V-HeFT I0
50
Sobr
evid
a (%
)
60
70
80
90
100
SOLVD-T
V-HeFT IIPRAISE
MERIT-HF
COPERNICUS
U.S. Carvedilol HF Study(Grupo Placebo)
NYHF III/ IV
NYHF I/ IV
NNT= 6
NNT= 18
Lancet 2008; 371: 117–25.
Eficácia da terapia de redução do colesterol em
com diabetes em18.686 pessoas
randomizados de estatinas: uma meta-análise
14 ensaios
21%
NNT= 16 NNT= 50
• Formularaquestãocorretasobreoproblemaasersolucionado.• Diagnostico
–Probabilidade–Desempenho–Utilidade
• Tratamento–Populacao–Intervencao–PrognosticoouResultados
• Valorizaçãoinformação–VeracidadeouConfiabilidade–influenciadaporvies(errosistematico–bias–tendenciosidade)eacaso(erroaleatorio)
–Relevanciaotamanhodoefeito(NNT,acuracia)–Aplicabilidade
HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA
35
Withdrew n=9
103 received conventional 10-yr risk for CHD
At 12-week follow-up • 3 withdrew • 100 were assessed
104 received conventional 10-y risk for CHD and
genetic risk information
207 underwent randomization
Enrollment n=216
Mayo Clinic BioBank n ~29,352 Screening criteria
• Age 45-65 • 10-y CHD risk 5-20% • Not on statins • Olmsted County resident
Met screening criteria n=2026
Screening genotyping n=1000 Targeted recruitment
• 110 high GRS (≥1.1) • 110 average/low GRS (<1.1)
At 12–week follow-up • 1 withdrew • 103 were assessed
Enrollment
Em indivíduos com 60 anos ou mais,
iniciar a terapêutica farmacológica quando a
pressão sistólica ou diastólica forem
superiores a 150 e 90 mmHg, tendo como
meta a redução para níveis inferiores a 150
x 90 mmHg, respectivamente.
Recomendação Principal
Grau de evidência A (forte recomendação)
PAS e PAD na Randomização dos Ensaios Clínicos em Idosos
PA critério de inclusãoPA (média)
Randomização
JamesPAetal.JAMA.2014;311(5):507-520.
PAS e PAD na Randomização dos Ensaios Clínicos em Idosos
PA médiaBenefícioBenefício parcial
Sem benefício
PAS
James PA et al. JAMA. 2014;311(5):507-520
• 1) Validade (podemos confiar na informação?);
• 2) Importância (essa informação proporcionará uma diferença
importante);
• 3) Aplicabilidade (como podemos usar essa informação?).
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA CBE ENVOLVEM: