Post on 30-Nov-2018
MANUAL DO
PRESTADOR Pessoa Jurídica
VERSÃO 2017-2
MAN-GERP-01
MANUAL DO PRESTADOR - Pessoa Jurídica UNIMED NOROESTE/RS
Analice Pimentel Koch
Juliane Ribeiro Wagner
Mariana Woermann Rick Friske
Geovani Gelatti
Revisão 01, Dezembro/2017
MANUAL DO PRESTADOR - Pessoa Jurídica UNIMED NOROESTE/RS
DR. REIMAR BOCK
DR. LEANDRO R. OSS ZAMBON
DR. EDEMAR GRIMM BERG
DR. JOÃO ÁLVARO MACHADO FILHO
DR. VOLNEI SANTOS MALHEIROS
MANUAL DO PRESTADOR - Pessoa Jurídica UNIMED NOROESTE/RS
Saúde e qualidade de vida.
Proporcionar segurança e soluções em saúde, valorização do médico associado e
satisfação dos clientes, com sustentabilidade.
Ser referência na política de remuneração médica, no crescimento de mercado e
na satisfação de clientes e colaboradores.
Valorizar as pessoas para desenvolver.
Cooperar para fortalecer.
Comprometer-se para encantar.
Inovar para diferenciar.
Profissionalizar para superar.
Ética para respeitar.
Transparência para confiar.
Promover o desenvolvimento, a segurança e a satisfação das partes interessadas,
através do comprometimento com a melhoria contínua dos processos.
MANUAL DO PRESTADOR - Pessoa Jurídica UNIMED NOROESTE/RS
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MANUAL DO PRESTADOR - Pessoa Jurídica UNIMED NOROESTE/RS
Este manual aplica-se a todos os prestadores Pessoa Jurídica que atuam na área de
ação da Unimed Noroeste/RS e que prestam serviços de forma direta ou indireta ao
beneficiário Unimed.
Seu objetivo é disponibilizar orientações relacionadas às práticas e processos da
Unimed Noroeste/RS aos seus prestadores. Neste material é possível consultar
informações facilitadoras para a execução das rotinas de relacionamento com a
Unimed e o atendimento aos seus beneficiários.
As diretrizes aqui descritas visam o aumento da segurança assistencial da rede
prestadora da operadora, e tem como objetivos:
• Implementar as políticas e procedimentos padrão definidos;
• Acompanhar e atualizar a documentação dos prestadores;
• Estabelecer programa de qualidade voltado para a segurança do paciente;
• Acompanhar o desempenho da rede prestadora;
• Estimular a melhoria constante da rede prestadora, considerando os
resultados das avaliações, reclamações e resultados de indicadores.
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Sede Administrativa - Ijuí
Rua Siqueira Couto, nº 93
Bairro Centro
98700-000 – Ijuí/RS
Fone: (55) 3331-9700
Hospital Unimed Noroeste/RS - Ijuí
Rua Pedro Hammarstron, nº 287
Bairro Hammarstron
98700-000 – Ijuí/RS
Fone: (55) 3331-9600
Coordenadoria de Frederico Westphalen Espaço Unimed Rua Miguel Couto, nº 503 – Sala D Bairro Centro 98400-000 – Frederico Westphalen/RS Fone: (55) 3744-4959
Coordenadoria de Palmeira das Missões
Espaço Unimed
Rua Borges de Medeiros, nº 396 – Sala 02
Bairro Centro
98300-000 – Palmeira das Missões/RS
Fone: (55) 3742-1798
Coordenadoria de Panambi
Espaço Unimed
Rua Gaspar Martins, nº 384
Bairro Centro
98280-000 – Panambi/RS
Fone: (55) 3375-0583 / Fax: (55) 3375-0526
Coordenadoria de Tenente Portela
Espaço Unimed
Rua Tapuias, nº 377 (sala 1)
Bairro Centro
98500-000 – Tenente Portela – RS
Fone: (55) 3551-1705
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Coordenadoria de Três Passos
Espaço Unimed
Rua Mário Totta, nº 157 (anexo a Associação Hospital de Caridade)
Bairro Centro
98600-000 – Três Passos – RS
Fone: (55) 3522-3533
MANUAL DO PRESTADOR - Pessoa Jurídica UNIMED NOROESTE/RS
Qual é o contato, na Unimed Noroeste/RS, para atendimento dos prestadores
Pessoa Jurídica?
O atendimento e relacionamento com a rede prestadora (Pessoa Jurídica) é realizado
pela seguinte área
Quais demandas são acolhidas por esta área?
São acolhidas as seguintes demandas:
Informações sobre credenciamento e extensão de credenciamento;
Solicitação de revisão contratual;
Dúvidas referentes à produção;
Dúvidas referentes às avaliações realizadas;
Informações sobre capacitações e eventos de desenvolvimento;
Entre outras.
Gestão da Rede Prestadora
Atendimento aos prestadores PJ
(Hospitais, clínicas, laboratórios e centros de diagnóstico)
(55) 3333-0105
Horário: 8h às 12h/13h30min às 18h
Rua Pedro Hammarstron, 347
Ijuí/RS
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Qual é o procedimento para solicitar credenciamento junto à Unimed
Noroeste/RS?
O primeiro passo é entrar em contato com a Unimed Central de Serviços RS (Porto
Alegre, RS) e formalizar o pedido de credenciamento, através do telefone 51 3326-
8311. Neste momento é disponibilizado a Ficha Cadastral e o Modelo de Carta de
Solicitação de Credenciamento.
É necessário constituir Pessoa Jurídica antes de solicitar o credenciamento?
Não. É possível apresentar apenas a documentação do profissional (diploma de
graduação/especializações e certidão de regularidade do respectivo conselho de
classe), acrescida da documentação legal referente ao espaço físico no qual o
profissional realiza os atendimentos (Alvará de Localização emitido pela Prefeitura
Municipal e Alvará Sanitário emitido pela Secretaria Municipal de Saúde). Os
documentos relativos à Pessoa Jurídica serão solicitados após a primeira análise do
pedido de credenciamento pela Operadora, nos casos em que o parecer for favorável
à contratualização.
É possível ter acesso às tabelas de remuneração antes de solicitar o
credenciamento?
Não. Os valores são divulgados somente na fase final de negociação. No contato
inicial será repassada apenas a lista de documentos necessários para o
credenciamento.
Quanto tempo demora a análise do pedido de credenciamento?
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Os credenciamentos são analisados semestralmente, de forma que o prazo para
análise do pedido é de 180 dias. Neste período ocorrem as seguintes etapas:
Análise da documentação básica;
Análise das manifestações dos clientes – quantidade de reclamações por
dificuldade de acesso à especialidade;
Análise de Dimensionamento – quantidade de eventos previstos por
beneficiário pelo Ministério da Saúde, conforme a especialidade;
Análise de Suficiência – comparação entre a quantidade de prestadores
existentes e a quantidade ideal, conforme parâmetros nacionais;
Parecer do Comitê da Rede Prestadora;
Visita técnica de qualificação (verificação in loco da estrutura do prestador).
Ocorrendo o deferimento do pedido, seguem as seguintes etapas (não inclusas no
prazo de 180 dias):
Solicitação e análise da documentação complementar de acordo com o serviço
que será prestado;
Negociação e contratualização.
Em quais situações é necessário solicitar a extensão do credenciamento?
A solicitação de extensão de credenciamento é necessária quando o prestador deseja
atuar em outro município (além daquele para a qual está apto) ou em caso de
mudança. A extensão também é necessária quando o prestador deseja oferecer aos
beneficiários Unimed novos serviços, sejam eles procedimentos e/ou exames. Para
solicitar a extensão de credenciamento, é preciso entrar em contato com a Unimed
Central de Serviços RS e formalizar o pedido de extensão, através do telefone 51
3326-8311.
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Quem é responsável pelas negociações, dúvidas contratuais e alterações
cadastrais dos prestadores?
A Unimed Central de Serviços RS é responsável pelas negociações com os prestadores,
e pode ser contatada quando houver dúvida relacionada ao contrato de prestação de
serviços ou necessidade de revisão do mesmo. Da mesma forma quando houver
alteração de dados cadastrais como telefone e/ou endereço do prestador. É
importante que os prestadores mantenham seus dados cadastrais atualizados junto
a Unimed.
O prestador será contatado pela Unimed Central de Serviços RS quando algum
documento obrigatório para a manutenção do seu credenciamento estiver próximo
do vencimento e precisar ser atualizado. A não atualização dos documentos
obrigatórios pode levar ao descredenciamento do serviço.
A Unimed Noroeste/RS avalia os seus prestadores de serviços?
Sim. A Unimed Noroeste/RS possui uma metodologia que avalia três perspectivas
sobre a atuação dos seus prestadores Pessoa Jurídica:
Gerenciamento da validade da documentação legal;
Visita técnica de avaliação in loco da estrutura e processos de biossegurança;
Avaliação de indicadores relacionados à satisfação dos beneficiários e
cumprimento das diretrizes e padrões para entrega da produção.
Como funciona a pontuação da avaliação?
MANUAL DO PRESTADOR - Pessoa Jurídica UNIMED NOROESTE/RS
A pontuação leva em consideração o atendimento aos requisitos de estrutura física,
documentação, processos, reclamações dos beneficiários Unimed e cumprimento das
diretrizes para entrega da produção. Nos anos pares, são avaliados os prestadores
hospitalares. Nos anos ímpares avalia-se as clínicas e laboratórios.
Cada requisito avaliado possui um peso em relação à segurança do paciente,
conforme a tabela a seguir.
PESO GRAU DE IMPORTÂNCIA
10 Imprescindível
5 Necessário
2 Recomendável
A pontuação final varia de 0 a 100% e a partir dela é realizada a seguinte
classificação:
NÍVEL DE SEGURANÇA NOTAS PERIODICIDADE DAS
VISITAS
III 80% – 100% Bienal
II 51% - 79% Anual
I Menor 50% 120 dias
Conforme o nível de segurança do prestador, é definida a periodicidade das visitas.
Apesar de os prestadores hospitalares serem avaliados nos anos pares, caso seja
necessária a reavaliação em período inferior a um ano, a visita pode ocorrer
novamente em anos ímpares também.
A pontuação obtida na avaliação é considerada para renovação do contrato?
Sim. O resultado da avaliação é considerado na renovação do contrato. Os resultados
negativos podem ser utilizados para condicionar a assinatura de um novo instrumento
à aplicação das melhorias necessárias. Esta prática tem como objetivo qualificar o
atendimento aos beneficiários Unimed, atrelando o resultado da avaliação a
incentivos de melhoria dos seus prestadores.
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A Unimed oferece aos prestadores oportunidades para desenvolvimento?
Sim. Anualmente são oferecidas capacitações com instrutores qualificados, baseadas
nas necessidades verificadas durante as avaliações. As capacitações são direcionadas
para cada especialidade. Desta forma, existem oportunidades de desenvolvimento
tanto para as instituições hospitalares quanto para clínicas e também laboratórios
de análises clínicas.
Como a Unimed reconhece os prestadores que obtiveram pontuação positiva?
Através do Programa de Valorização do Prestador, a Unimed Noroeste/RS reconhece
os prestadores da categoria Ouro no atendimento aos seus beneficiários, ou seja, os
prestadores que possuem Nível III em segurança do paciente (com pontuação entre
80 e 100% no último ciclo de avaliação).
Estes prestadores são chamados para solenidade de entrega de uma placa, que pode
ser fixada no estabelecimento para divulgação aos seus clientes.
Quais atributos de qualificação a Unimed reconhece e divulga em seu Portal?
Conforme a RN nº 405 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, os
prestadores podem ser reconhecidos também pelos seus atributos de qualificação. A
partir das visitas de avaliação, a Unimed verifica quais atributos o prestador possui
e então divulga no seu Guia Médico. Estes atributos estão diretamente relacionados
ao tipo de serviço prestado, sendo eles:
Informação dos eventos adversos no sistema NOTIVISA/ANVISA;
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Acreditação Hospitalar (certificada obrigatoriamente pelas entidades
acreditadores homologadas pela ANS);
Certificado CBRM - Programa de Certificação de Qualidade em Mamografia;
Certificado CBRR - Programa de Certificação de Qualidade em Ressonância
Magnética;
Certificado CBRT - Programa de Certificação de Qualidade em Tomografia
Computadorizada;
Certificado CBRU - Programa de Certificação de Qualidade em
Ultrassonografia;
Certificado CQH - Compromisso com a Qualidade Hospitalar;
Certificado DICQ - Sistema Nacional de Acreditação Ltda (Laboratórios);
Certificado PALC - Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos;
Certificado DNS - Det Norske Veritas;
Certificado ABNT ISO 9001 (Sistema de Gestão da Qualidade);
Certificado PEM - Programa de Excelência em Microbiologia – UNIFESP.
Segue abaixo exemplo de atributo que pode ser incluído no cadastro do prestador e
a forma como é visualizado no Portal:
Em quais situações o prestador poderá ser notificado formalmente?
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O prestador poderá ser notificado formalmente quando o beneficiário Unimed
formalizar uma reclamação no setor de Relacionamento com o Cliente, que indica
um possível descumprimento contratual. As situações mais recorrentes são:
Negativa de atendimento, para realização de um exame ou procedimento que
consta no contrato entre o prestador e a Unimed Noroeste/RS;
Realização de cobranças indevidas e não previstas em contrato, tanto para a
realização de exames/procedimentos quanto para a retirada de
documentação;
Falhas no atendimento ao beneficiário;
Más condições de higiene e segurança durante o atendimento;
Quebra de sigilo sobre informações dos pacientes e/ou falhas na manutenção
da confidencialidade dos arquivos médicos, assistenciais e demais registros de
atendimento.
Além das situações acima listadas, poderão ocorrer outras demandas manifestadas
pelos beneficiários. Cada ocorrência é analisada individualmente, e as tratativas
para solução do problema serão conduzidas para melhor atendimento dos pacientes.
Após assinar o Aviso de Recebimento (AR) que é encaminhado junto à notificação, o
prestador possui o prazo de 30 dias corridos para encaminhar o esclarecimento
formal, que é seu direito, através de carta assinada.
Após a resposta, ou a ausência da mesma, a Unimed irá proceder com as tratativas
para resolução do ocorrido.
Por quais motivos um prestador pode ser descredenciado?
O prestador poderá ser descredenciado nos seguintes casos:
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Quando for comprovado que houve descumprimento de cláusulas
contratuais e, mesmo após ter recebido a notificação formal da Unimed
Noroeste/RS, ser reincidente;
Quando obtiver pontuação baixa na avaliação e, mesmo depois de receber
as capacitações para desenvolvimento, não apresentar as melhorias
necessárias;
Não apresentar produção no período de um ano;
Não atualizar as documentações obrigatórias, que são os alvarás do
estabelecimento e a certidão de regularidade junto ao órgão de classe,
conforme a especialidade do prestador.
Antes de iniciar um processo de descredenciamento, a Unimed esgotará todas as
possibilidades de comunicação com o prestador, encaminhando as notificações e
aguardando o seu retorno.
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Estes prestadores são chamados para solenidade de entrega de uma placa, que pode
ser fixada no estabelecimento para divulgação aos seus clientes.