Post on 05-Jan-2019
MALÁRIADIAGNOSTICO CLÍNICOTRATAMENTOMALÁRIA GRAVE
Prof. Ms. Alex Miranda RodriguesMédico Infectologista – Hospital Regional de Cacoal - SESAU – ROMestre em Infectologia e Medicina Tropical – FCM-UFMTDoutorando em Infectologia e Medicina Tropical – FM-UFMGProfessor de Semiologia e Doenças Infecciosas e Parasitárias – FACIMED –Cacoal.
Caso 1.
Em uma unidade de atenção básica de você recebe José Carlos de 43 anos, garimpeiro, casado, natural de Montes Claros em Minas Gerais, residente no interior da Bahia há 15 anos. José relata ter retornado de Novo Progresso no Pará há 6 dias. José relata que há 12 dias passou a apresentar febre alta não termometrada, dores no corpo e cefaléia. No Pará, José trabalhava em um garimpo de diamantes onde aconteceram casos de malária. Ele nega outros sinais ou sintomas, bem como outras doenças associadas.
Ao EF: BEG, Descorado +/4, Hidratado, Acianótico, Anicterico, Febril, Eupneico. PA= 130 x 75mmHg. FC=90bpm. T=38,5ºC.
Sem outras alterações.
Perguntas:
a. Quais as principais hipóteses diagnósticas?
b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado?
c. Qual deverá ser o tratamento?
Distribuição geográfica da malária no mundo
Alto risco detransmissão
Médio risco detransmissão
Baixo risco detransmissão
Sem risco detransmissão
Fonte: Fontes. CJF. 2009
AmazôniaLegal
99,7%
Distribuição da malária no Brasil
85% pelo Plasmodium vivax
Fonte: Fontes. CJF. 2009
O diagnóstico clínico da malária
Quando suspeitar de malária?
Febre + Procedência ou permanência em área de transmissão.
Ausência de sinais clínicos patognomônicosou que levem a alta suspeição.
Dados epidemiológicos são fundamentais.
Casos de malária conhecidos.
Áreas de transmissão.
Uso de quimioprofilaxia.
O diagnóstico clínico da malária
Cefaléia 68 42,0
Dor no corpo 51 31,5
Fraqueza 44 27,2
Febre 25 15,4
Epigastralgia 23 14,2
Lombalgia 22 13,6
Tonteira 10 6,2
Náusea 10 6,2
Calafrio 10 6,2
Principais sintomas referidos por 161 pacientescom malária aguda no HUJM, 1996
n %
Correa & Fontes, 1997
Sem utilidade na prática
Muito inespecífico
Não há diferença por espécieFonte: Fontes. CJF. 2009
Sintomas em pacientes com malária importada
Febre 96%
Calafrios 96%
Cefaléia 79%
Mialgias 60%
Hepatomegalia 33%
Esplenomegalia 28%
Náusea ou vômitos 23%
Dor abdominal /diarréia 6%
Fonte: Navy Environmental
Health Center, 2005.
CURVA TÉRMICA CLÁSSICA DA MALÁRIA
Malária terçã Malária quartã
Curvas térmicas dificilmente observadas atualmente, exceto se os
pacientes não forem diagnosticados e não tratados por muito tempo
Fonte: Fontes. CJF. 2009
Dia
1 2 3 4 5 6 7 8 9
__
__
__
__
__
40
39
38
37
36
CURVA TÉRMICA NA MALÁRIA AGUDA
Temperatura OC
Padrão observado hoje
Fonte: Fontes. CJF. 2009
Tratamento específico
CefaléiaDor no corpoFraquezaFebreEpigastralgiaLombalgiaTonteiraNáuseaCalafrio
SUSPEITA FORTE
Procedência no Brasil
Diagnóstico clínico
Fonte: Fontes. CJF. 2009
CefaléiaDor no corpoFraquezaFebreEpigastralgiaLombalgiaTonteiraNáuseaCalafrio
SUSPEITA FORTE
Procedência – Outras regiões
Diagnóstico clínico
Fonte: Fontes. CJF. 2010
Ao suspeitar de malária...
Confirmar por meio diagnostico adequado.
Pesquisa de parasitas na corrente sanguínea.
Identificação de enzimas parasitárias na corrente sanguínea por meio de testes rápidos.
Objetivos do diagnóstico.
Diagnóstico específico Terapêutica adequada.
Reduzir risco de infecção do vetor.
Reduzir risco de desenvolvimento de resistência.
Diagnóstico microscópico da malária
Gota
esp
essa
Fonte: Fontes. CJF. 2008
Diagnóstico microscópico da malária
Esfre
gaço
delg
ado
Fonte: Fontes. CJF. 2008
MÉTODOSALTERNATIVOS
Não-P.falcip
Imunocromatografia
Não-P.falcip
Fonte: Fontes. CJF. 2010
Caso 1.
Perguntas:
a. Quais as principais hipóteses diagnósticas?
b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado?
c. Qual deverá ser o tratamento?
Caso 1.
a. Quais as principais hipóteses diagnósticas? Dengue.
Malária.
Infecções em fase prodrômica ou inespecífica.
Síndrome febril + Presença em área de transmissão de malária
PENSAR EM MALÁRIA!!!!!!!!!!!
O diagnóstico precoce e o Tratamento
correto e oportuno são os meios mais adequados
para reduzir a gravidade e a letalidade por malária.
Caso 1.
b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado?
Exame parasitológico (gota espessa ou esfregaço fino) ou teste imunocromatográfico.
RESULTADO DA GOTA ESPESSA =
++ / 4 para Plasmodium vivax.
Tratamento da malária
Fonte: MS,2010.
Tratamento da maláriaCiclo sanguíneo.• Responsável pelos sintomas e quadros graves.•Deverá ser tratado em todas as espécies.•Drogas - Plasmodium vivax, Plasmodium malariae e Plasmodium ovale –Cloroquina•- Plasmodium falciparum –Artesunato + Mefloquina ouArtemeter + Lumefantrina
Hipnozoítas teciduais.•Responsáveis pelas recaídas.•Acontecem em infecções pelos Plasmodium vivax e Plasmodiumovale – Primaquina. Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em 7 dias.
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em 14 dias.
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –Plasmodium vivax / Plasmodium ovale ajuste de dose para o peso em adultos maiores de 70kg.
Dose total por kg de peso = 3,0 a 3,5mg/kg. Nesta situação mantemos a dose de primaquina em 15 ou 30 mg por dia e aumentamos o número de dias de tratamento
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em gestantes e crianças com menos de 6 meses.
Fonte: MS,2010.
Particularidades do tratamento da malária causada por Plamodium vivax e Plasmodiumovale A cloroquina é segura na gravidez e em todas
as faixas etárias.
A Primaquina não deve ser utilizada em gestantes, crianças de até 6 meses e em nutrizes de crianças de até 3 meses.
Nestas situações realizar a supressão com dose semanal de cloroquina por 12 semanas.
Esquemas de tratamento –Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em gestantes e crianças com menos de 6 meses – Dose semanal por 12 semanas.
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –Plasmodium malariae
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –Plasmodium falciparum – Casos sem sinais de gravidade
Tratamento com duas drogas.
Evitar o surgimento de resistência.
Derivado de artemisinina + Mefloquina ou Lumefantrina.
Esquemas de tratamento –Plasmodium falciparum – Casos sem sinais de gravidade. Artemeter + lumefantrina - Coartem®
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –Plasmodium falciparum – Casos sem sinais de gravidade. Artesunato + mefloquina
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamentoPlasmodium falciparum – Gestantes no primeiro trimestre e crianças com menos de 6 meses
Fonte: MS,2010.
Infecções mistas –Plasmodium falciparum + Plasmodium vivax ou ovale
Fonte: MS,2010.
Caso 1.
c. Qual deverá ser o tratamento?
O paciente pesava 92 kg. Assim foi prescrito:
Para: José Carlos Fake.
Uso Interno.1 . Cloroquina 150mg................10 comprimidos.
Tomar 4 comprimidos hoje, 3 comprimidos amanhã e 3 comprimidos depois de amanhã.
2. Primaquina 15mg..................20 comprimidos.
Tomar 2 comprimidos após o almoço por 10 dias.
Outras condutas...
Acompanhar e orientar o paciente: Efeitos adversos: Cloroquina. Prurido, dispepsia, raramente alterações cardíacas e
neurológicas.
Primaquina. Dispepsia, anemia hemolítica.
Evolução: Paciente com melhora progressiva e afebril com 3 dias de
evolução. Caso evolução insatisfatória sempre repetir a pesquisa de
plasmódio para identificar infecções mistas ou recaídas.
Lâmina de verificação de cura.
Caso 2. Em uma unidade de pronto atendimento da periferia de Salvador você
atende Sérgio de 33 anos, divorciado. Sérgio é fotógrafo e presta serviços para uma ONG que realiza trabalhos de educação profissionalizante em várias regiões do país e exterior. Há 23 dias ele apresenta febre, dores no corpo e mal estar geral. No início do quadro ele estava a serviço no Haiti, acompanhando trabalhos da ONG. Lá tomou paracetamol para febre, com melhora relativa. Há 15 dias ele retornou ao Brasil, tendo procurado a unidade de pronto atendimento já em 6 ocasiões e medicado com sintomáticos e dois cursos de antibióticos porém sem melhoras. Hoje ele dá entrada com febre elevada, rebaixamento de consciência e um episódio de convulsões observadas pela mãe. A mãe informa que ele é portador do vírus HIV, mas ainda não precisa de tratamento com o coquetel, pois sua imunidade está muito boa (Último CD4=377 cels/mm3).
Ao EF: REG, Glasgow 13(3/4/6), prostrado, desidratado, acianótico, ictérico ++/4, febril, taquipneico. T=40,2ºC PA=90x50mmHg. FC=112bpm.
Dor à palpação abdominal. Hepatomegalia e esplenomegalia discreta.
1. Quais as hipóteses diagnósticas?
2. Quais os fatores de risco que o paciente apresenta para esta evolução?
3. Como o caso pode ser investigado?
4. Qual o tipo de suporte necessário?
5. Qual o tratamento específico?
MALÁRIA GRAVE
Malária grave
Quase exclusivamente causada por Plasmodium falciparum.
Grupos de maior risco - necessidade de hospitalização do paciente com malária Criancas menores de 1 ano Idosos com mais de 70 anos Todas as gestantes Pacientes imunodeprimidos Pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malaria grave
Hiperpirexia (temperatura > 41oC) Convulsao Hiperparasitemia ( > 200.000/mm3) Vomitos repetidos Oliguria Dispneia Anemia intensa Ictericia Hemorragias Hipotensao arterial
Caso 2.1. Quais as hipóteses diagnósticas?
Salmonelose.
Dengue.
Hepatite.
Leptospirose.
Infecções oportunistas em portador de HIV/AIDS.
Outras....
Malária.
Quadro febril agudo
O Haiti é uma das principais áreas de transmissão de malária causada por Plasmodium falciparum para viajantes.
Caso 2.2. Quais os fatores de risco que o paciente
apresenta para esta evolução?
Morador de área não endêmica que visita área endêmica.
Primoinfectado.
Portador de doença imunodepressora – HIV.
Caso 2.3. Como o caso pode ser investigado?
Além da investigação e suporte geral, realizar pesquisa de plasmodium em amostra de sangue por gota espessa ou esfregaço fino ou teste imunocromatográfico.
Resultado da gota espessa:
++++/4 de Plasmodium falciparum
Caso 2.4. Qual o tipo de suporte necessário?
Internação hospitalar.
Investigação de infecções concomitantes.
Suporte geral.
5. Qual o tratamento específico?
Esquemas para malária grave.
Artemeter IM ou Artesunato EV
+ Clindamicina EV.
Sinais e sintomas de malária grave.
Fonte: MS,2010.
TratamentoExceto para gestantes e menores de 6 meses.
ou Mais
Fonte: MS,2010.
TratamentoGestantes e menores de 6 meses.
Mais
Fonte: MS,2010.
Conclusões
Malária é uma doença comum nas áreas endêmicas e potencialmente grave.
Residentes em áreas não endêmicas são susceptíveis e mais propensos a formas graves quanto visitam áreas endêmicas.
Quando não se pensa em malária: Não se suspeita de malária. Não se diagnostica malária. Não se trata malária. E alguém pode morrer de malária!!!!!!!!
A investigação com exame para o diagnóstico específico é mandatória em caso de suspeita.
O tratamento deve ser instituído assim que o diagnóstico for firmado, não se devendo aguardar a avaliação especializada ou encaminhamento.
OBRIGADO