Mal de Pott ou metástase óssea? – Desafio no diagnóstico

diferencial e relato de caso

David Gonçalves Nordon (relator)Fernanda Saad Rodrigues

Maysa Amanda Ferrari RissiProf. Ms. Walter Stefanuto (orientador)

Introdução

• Mycobacterium tuberculosis• Infecção pulmonar ou extrapulmonar (disseminação hematogênica ou por contiguidade)

• Implantações ósseas (1%): coluna vertebral (torácica), articulações e diáfises• SIDA = manutenção (%) dos casos

Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG

Introdução

• Mal de Pott – Percival Pott 1779 – Tríade: gibosidade, abcesso e paraplegia• Envolvimento neurológico: 10-47%• Sintomas inespecíficos + exclusão de outros diagnósticos = atraso• DD Paraplegia >50 anos: CA próstata

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Introdução

• Metástase óssea: 16%• Origem: 80% próstata, mama ou pulmão• Sinais inespecíficos: perda de peso, astenia, anorexia• EUA (1990): 50-60% ao diagnóstico de CA próstata

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Objetivos

• Trazer um caso a respeito• Discutir a dificuldade do diagnóstico diferencial• Alertar sobre a importância deste diagnóstico

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Relato de casoIdentificação e queixa

• PFS, homem, 62 anos, branco, casado, natural de Itapeva (SP), procedente de Sorocaba (SP), ex-motorista de ônibus aposentado, praticante da Igreja Pentecostal

• QD: na URE, dor lombar e dorsal há três meses

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Relato de casoHistória pregressa da moléstia

• Dor compressiva, melhorava com AINE e piorava à locomoção• Evoluiu com perda aguda de força em MMII havia 4 dias, pior à esquerda• Anestesia da região umbilical para baixo

• Constipação e distensão abdominal• Incapacidade de urinar• Perda de 20kg• Sem períodos anteriores de semelhança

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Relato de casoHV e AMP

• Ex-fumante 75 anos-maço• DM tratada com hipoglicemiantes orais• HAS tratada com IECA

• Nega outras doenças, em especial TB (familiar ou pessoal)• Hemorroidectomia havia 25 anos• Cirurgia de joelho havia 20 anos

• Investigação anterior de próstata com PSA de 14ng/mL e aumento e heterogeneidade à TC

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Relato de casoExame físico

• Principais alterações:• Força motora grau II em MMII• Babinsky ausente – DNMI• Nível sensitivo T8

• Abdome globoso, rígido, indolor e RHA presentes

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Relato de casoConduta investigatória

• Internação no HLMB•Tomografia computadorizada de coluna torácica:

• Destruição das vértebras T7-T8

• Preservação do canal• Sinais de massa extravertebral para o mediastino

• Metástase?

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Relato de casoConduta medicamentosa

• Dipirona 1amp EV 6/6h• Tramadol 100mg EV 6/6h• Morfina 2mg/dia EV

• Metoclopramida 1amp EV 8/8h SN• Dexametasona 4mg EV 8/8h• Omeprazol 20mg/dia VO

• Insulina• Captopril

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Relato de casoEvolução

• Após duas semanas da internação:• Pouca melhora dos sintomas• ITU pela SVD Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h

• Na quarta semana da internação:• Requisição de cintilografia, RNM e biópsia do tecido prostático (biópsia vertebral – Itu (dificuldade de mobilização))

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Relato de casoEvolução - Exames

• Cintilografia: • Hiperconcentração de radiofármaco T8-T9 grau acentuado – alta sugestão de metástase

• RNM: •Irregularidade dos planaltos inferior T7 e superior T8

• Acunhamento anterior T8 • Alteração de sinal dos corpos vertebrais T7-T8 e disco T7-T8 com hipersinal em T2, hipossinal em T1 e realce pós contraste

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Relato de casoEvolução - Exames

• RNM:• Extensão para partes moles paravertebrais (abaulamento do muro posterior)• Sem compressão da medula• Envolvimento das raízes emergentes bilaterais T6-T7 e T7-T8.

• Coluna lombossacra sem alterações

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Relato de casoRNM

Relato de casoEvolução

• Conduta mantida; PPD? RT?• Indicação do uso de colete •Na oitava semana de internação:

• Resultado da biópsia: negativo para neoplasias malignas.

• Conduta: tratamento empírico para espondilite tuberculosa (Rifampicina 600mg, Isoniazida 400mg, Pirazinamida 2000mg VO ao dia)

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Relato de casoEvolução

• Melhora progressiva em três dias• Retirada dexametasona• Em 15 dias: Força grau IV

• Após 10 semanas de internação:• Alta• Manutenção do tratamento para TB• Manutenção do colete torácico

• Fisioterapia

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DiscussãoPossíveis diagnósticos

• Queixa de hemiparesia e nível sensitivo: lesão medular (liberação piramidal?)

• Trauma• >50 anos: processos expansivos sinais infecciosos• Doenças degenerativas: difícil instalação súbita

• Alterações genéticas: raras após meia-idade

• Alterações vasculares: risco CV Brown-Séquard (exclusão por TC/RNM)

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DiscussãoPossíveis diagnósticos

• Queixa atraumática + história colaborativa para próstata hipótese óbvia• Diagnóstico diferencial

• Cintilografia com padrão de metástase: baixa especificidade – suprimento sanguíneo

• RNM: característica de TB (acunhamento/lesão de planaltos)• Biópsia de próstata: negativa (exclusão do DD)• Punção de coluna: não realizável no HLMB; impossibilidade de transporte para Itu

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DiscussãoDemora no diagnóstico

• 5 semanas para o resultado da biópsia• 2 semanas para o resultado da RNM• Importância do diagnóstico rápido: tratamento inadequado por 5 semanas – custo?• Impacto no paciente/na família do diagnóstico errado?

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Conclusão

• Queixa medular: não exlcuir metástases• Demora nos resultados: gastos e sofrimento para a família• Para o DD: anamnese detalhada, PSA, PPD, TC/RNM e, se necessário, citologia.

• Tratamento rápido = mínimo possível de sequelas

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