Post on 01-Jul-2015
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LINFADENOPATIAS
CERVICAIS
ETIOLOGIAS, DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL & TERAPÊUTICA
Internato de
Pediatria - HMMC
Prof: Maria Aparecida Ribeiro Leite
Interno: Dario Hart Signorini
Linfonodos cervicais palpáveis:
Na maioria dos casos:
Ocasionalmente:
INTRODUÇÃO
Linfonodos cervicais palpáveis:
• Extremamente comuns na infância.
• Presentes em até 38 a 45% das crianças normais
Na maioria dos casos:
Ocasionalmente:
INTRODUÇÃO
Linfonodos cervicais palpáveis:
Na maioria dos casos:
• Processo Infeccioso Local
• Processo Infeccioso Generalizado
Ocasionalmente:
INTRODUÇÃO
Linfonodos cervicais palpáveis:
Na maioria dos casos:
Ocasionalmente:
• Neoplasia
• Auto-imunidade
• Distúrbio Metabólico
INTRODUÇÃO
Linfadenopatia cervical
Linfonodos cervicais
> = de 1 cm de diâmetros
DEFINIÇÃO
Linfadenopatia ou adenopatia:
• Aumento e/ou inflamação do linfonodo.
Linfadenite ou adenite:
• Aumento E Inflamação do linfonodo.
Hiperplasia reacional
• Maior causa de Linfadenopatia na pediatria.
Mais que 80% das adenites cervicais envolvem cadeia submandibular e/ou cervical posterior.
CONCEITOS
Linfadenopatiacervical
Doença Benigna
Doença Maligna
IMPORTÂNCIA MÉDICA
Localização:
Superficiais x Profundos
Fisiopatologia:
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;18(1):3-7.
Localização:
• Cabeça e Pescoço (ex: Faringoamigdalite bacteriana)
• Doença Sistêmica(Ex: Mononucleose Infecciosa)
Superficiais x Profundos
Fisiopatologia:
1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;18(1):3-7.
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Localização:
Superficiais x Profundos
• Linfonodos superficiais = Injúrias epiteliais (Mucosas oral e nasal, pele)
• Linfonodos profundos =Injúrias mais centrais( Orelha média, Faringe Posterior)
Fisiopatologia:
1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;18(1):3-7.
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Localização:
Superficiais x Profundos
Fisiopatologia:
• Proliferação normal de células imunes(Ex: APCs Linfócitos B e T)
• Infiltração por células extrínsecas (Ex: Neutrófilos e Céls malignas)
1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;18(1):3-7.
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
CADEIAS LINFONODOS
ANAMNESE & EXAME FÍSICO
Evolução , Lateralidade, Tamanho:
•Agudo x Crônico
•Unilateral x Bilateral
•Cresceu?Diminuiu?
Sintomas Associados
•Dor, Perda de peso, febre, artralgia, conjuntivite, rash
Contatos com pessoas doentes:
• Infecção respiratória viral(Rhinovirus, adenovirus)
•CMV, EBV, Strepto B-hem grupo A(GAS em inglês)
•TB
Infecção Alimentar:
•Leite não pasteurizado. (Brucelose, M. bovis)
•Carne mal cozida (Toxoplasmose)
ANAMNESE
Problemas dentais:
•Anaeróbios
Lesões na pele/Trauma:
•S aureus, GAS, arranhadura do gato
Exposição animal:
•Arranhadura do gato e Toxoplasmose (Gatos)
•Brucelose (Caprinos)
ANAMNESE
Carteira Vacinação:
• Difteria, Sarampo e Rubéola
Medicações:
• Fenitoína, Carbamazepina
Localização geográfica e Viagens:
• Tuberculose
ANAMNESE
Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento
Cadeias linfonodais:
Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória.
EXAME FÍSICO
Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento
• Tuberculose
• Malignidade
• Imunodeficiência
Cadeias linfonodais:
Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória.
EXAME FÍSICO
Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento
Cadeias linfonodais:
• Única, Local
• Múltiplas, Generalizada
Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória.
EXAME FÍSICO
Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento
Cadeias linfonodais:
Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória.
• Medir tamanho para comparações futuras.
• Flogose
• Mobilidade & Consistência
• Flutuação & Confluência
EXAME FÍSICO
Linfonodos Reativos
Linfonodos Infectados:
Linfonodo Maligno
EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL
Linfonodos Reativos
• Pequenos, multíplos, movéis e fibroelásticos.
Linfonodos Infectados:
Linfonodo Maligno
EXAME FÍSICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL
Linfonodos Reativos
Linfonodos Infectados:
• Isolados,únicos, assimétricos, sinais flogísticos
• Flutuação
• Menor mobilidade
Linfonodo Maligno
EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL
Linfonodos Reativos
Linfonodos Infectados:
Linfonodo Maligno
• Duros
• Fixos e/ou aderidos
• Grandes ou Crescimento progressivo.
EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL
VÍDEO - BATES
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
Em crianças e adolescentes:
•75% - Infecciosas e/ou Inflamatórias
•>20% - Alteração desenvolvimento embrionário
•Cistos, Lifangiomas e Hemangiomas
•>5% Neoplasias
ETIOLOGIAS PEDIÁTRICAS
ETIOLOGIAS - INFECCIOSAS
Infeccção Agente/Doença
Bacterias Staphylococcus aureus
Streptococcus β-hemolítico do grupo-A
Anaeróbios
Difteria
Doença da arranhadura do gato
Micobactérias atípicas
Tuberculose
Vírus Infecções virais de vias aéreas superiores
Epstein-Barr vírus, Citomegalovirus
Rubéola
Varicella-zoster vírus
Herpes simplex
Coxsackievirus
HIV
Protozoários Doença de Chagas
Toxoplasmose
Parasitas Miíase
Pediculose
Fungos Paracocidiodomicose
Histoplasmose
Faixa Etária Micro-organismos
Neonatos • Staphylococcus aureus
• Streptococcus do grupo B
(Streptococcus agalactiae)
Até 1 ano • Staphylococcus aureus
• Streptococcus do grupo B
(Streptococcus agalactiae)
1 a 4 anos • Staphylococcus aureus
• Strepto β– hemolítico do grupo A
• Micobactéria atípica(M Avium)
5 a 15 anos • Bactérias anaeróbicas
• Toxoplasmose
• Doença da arranhadura do gato
• Tuberculose
Etiologias – Faixa Etária
A mais comuns - Autolimitadas
Vírus VAS
•Rhinovirus, Adenovírus e etc.
• Inflamação de garganta, rinorréia, congestão nasal, tosse
Linfonodo:
•Pequeno, elástico, móvel, sem flogose
GAS (Streptococcus grupo A):
•Faringites
Outras:
Faringite pelo Mycoplasma pneumoniae
Gengivoestomatite herpética
EBV e CMV
•Mais associados à forma generalizada e subaguda /crônica
FORMA AGUDA BILATERAL
S.aureus e GAS
•40-80% * < 05 anos
•História de impetigo e/ou infecção de pele
•Febre, taquicardia, mal-estar, sem toxemia
•Linfonodos 3-6cm, com flogose, menos móvel, + - flutuação(até 30%)
FORMA AGUDA UNILATERAL
Streptococcus grupo B
•Lactentes
•Manifestação tardia da infecção(3ª - 7ª semana)
•Febre, irritação, recusa alimentar
•Eritema facial/inchaço submandibular, margens mal definidas
•Bacteremia
FORMA AGUDA UNILATERAL
Lactente com adenite por GBS;
Medical Discussion Forum
Anaeróbios
•Crianças mais velhas com afecções dentárias
Tularemia
•Francisella tularensis
•Animais infectados (coelhos, hamster) ou mordedura de artrópodes (ácaros)
•Lesão papular na área do linfonodo inflamado
FORMA AGUDA UNILATERAL
EBV e CMV
•Mononucleose ou “Mono-like”
•Febre, faringite exsudativa, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia
•Predomínio de linfócitos – linfócitos atípicos > 10%
•Toxoplasmose, HIV, Sífilis, Tuberculose
FORMA BILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA
Atípia Linfocitária – Cél de Downy
Micobactéria não tuberculosa – NTM
•Complexo Mycobacterium avim
•Aumento + insidioso(semanas)
•Submandibular
•Róseo violáceo
•Dor e febre são incomuns
•Drenagem purulenta + tardia
FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA
Arranhadura do gato•Bartonella henselae(Bartonellose)
•Nódulo satélite quente e eritematoso
•Pápula no local da inoculação
•Febre e sintomas sistêmicos em30% por 4-6 semanas –adenopatia por meses (pode supurar)
FORMA UNILATERAL
SUBAGUDA/CRÔNICA
Sd. Parinaud:
Conjuntivite
Adenite ipsilateral(submandibular
ou periauricular)
Tuberculose
• Extensão de nódulos peritraqueais(submandibulares) ou pleura apical (supraclaviculares)
• Coalescência e Fistulização
• Emagrecimento
FORMA UNILATERAL OU BILATERAL
SUBAGUDA/CRÔNICA
http://www2.bago.com.bo/sbp/revista_ped/vol41_2/imagenes/Image10.jpg
Toxoplasmose
•Toxoplasma gondii
•Congênita
•Adquirida * assintomática ou mono-like
•* benigna e auto-limitada
•Adenite discreta não supurativa, persistente (meses)
•Cadeias Cervicais Posteriores
FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA
Source: Patrick Hickey, MD, FAAP, DTMH, and
Michael Rajnik, MD
Paracoccidioides brasiliensis – Forma aguda/subaguda
•Tipo Juvenil- Pico com 10-20 anos
•Área agrícola – Transmissão Aérea
•Instalação em 4-12 semanas
Quadro Clínico:
•Linfadenomegalia multípla
•Manifestações digestivas
•Hepatoesplenomegalia
•Ósteo-articular (Ex: Clavículas)
•Lesões cutâneas
OUTRAS CAUSASPARACOCCIDIODOIMICOSE
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Pacientes em uso de Fenitoína
• Reação Linfonodal multípla
• Aspecto Reacional
• Melhora gradativa com a descontinuidade da droga
• Outras drogas: Carbamazepina, alopurinol, atenolol, penicilinas, cefalosporinas, pirimetaminae sulfonamidas
OUTRAS CAUSASMEDICAMENTOSA
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 200
Tumores Cabeça e Pescoço
Até 6 anos de vida:
Após os 6 anos:
ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS
Tumores Cabeça e Pescoço
•25% dos tumores malignos na infância
Até 6 anos de vida:
Após os 6 anos:
ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS
Tumores Cabeça e Pescoço
Até 6 anos de vida:
•Neuroblastoma
•Leucemias Agudas
•Rabdomiossarcoma
•Linfoma não-Hogdkin.(Linfoma de Burkitt)
Após os 6 anos:
ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS
Tumores Cabeça e Pescoço
Até 6 anos de vida:
Após os 6 anos:
•Linfoma de Hogdkin é o mais frequente
•Linfoma não-Hogdkin
•Rabdomiossarcoma
ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS
Sinais de Alerta:
•Palidez ou anemia ou pancitopenia
•Febre persistente
•Emagrecimento
•Hepatoesplenomegalia
•Gânglios: Aderidos a planos profundos ou à pele, coalescentes, endurecidos, supraclaviculares
•Envolvimento mediastinal em RX/TC de Tórax
SUSPEIÇÃO MALIGNIDADE
Tracy TF Jr, Muratore CS. Management of common head and neck masses. Semin Pediatr Surg. 2007;16(1):3-13.
Associação EBV e Tumores:
• Linfoma de BurkittPop Africana Subsaariana
• Carcinoma de Nasofaringe Pop Asiática e Alasca
CURIOSIDADE HISTÓRICA
Denis Burkitt, cirurgião que trabalhava em Uganda, descreveu pela primeira vez um linfoma que incidia de maneira endêmica em certas regiões da África, acometendo principalmente crianças
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
LinfadenopatiaCervical
Local ou Generalizada
Aguda
(Dias)
Unilateral
Bilateral
Crônica
(Semana à meses)
Unilateral
Bilateral
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anamnese + Exame físico
Clínica Associada
Cronologia
Apresentações Clínicas
Localização
Apresentação Comum Incomum
Aguda Bilateral Rhinovirus e Adenovirus
Enterovirus
EBV & CMV
HSV
M. pneumoniae
Group A streptococcus
Roseola
Parvovirus B19
Aguda unilateral Staphylococcus aureus
Group A streptococcus
Anaerobic bacteria
Group B streptococcus
Tularemia
Alpha streptococcus
Pasteurella multocida
Yersinia pestis
Crônica Unilateral Nontuberculous Mycobacterium
Cat scratch disease
Toxoplasmosis
Tuberculosis
Actinomycosis
Crônica Bilateral Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
HIV
Toxoplasmosis
Tuberculosis
Syphilis
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
1) Aguda Bilateral: Auto-limitada(viral)
Doença leve
•Suporte Sintomático
•Acompanhar evolução
Severa, progressiva ou persistente
•Febre; > 6-8 semanas, sem melhora ou com piora, solicitar:
Exames:
• HC (contagem de células)
• VHS/PCR
• TGO e TGP
• Hemocultura
• PPD
• Sorologia (EBV, CMV, HIV e conforme epidemiologia)
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
2) Aguda Unilateral:
Leve
• Acompanhar
Moderada
• Febre, sem flutuação
• PAAF – Gram e cultura; BAAR
• Hemocultura
• Cultura de exsudato de pele e garganta (não confirma GAS)
• Cultura – não exclui anaeróbios
Grave
•Febre, toxemia, flutuação + - celulite
•Hemocultura
•US (suspeita de abscesso)
•Drenagem Gram e cultura – incluir micobactéria e fungo
•Biópsia Excisional
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
3) Subaguda/crônica:
•VHS e PCR
•PPD
•5-15mm – NTM ou TB
•> 15mm – TB
•Considerar aspecto e evolução
•Sorologias – B. henselae, tularemia, toxoplasmose
•Não definição: Biópsia excisional
Indicação de Biópsia:
• Ausência de resposta terapêutica
• Adenite supraclavicular ou escalênica(Cervical Profunda)
• Adenite de crescimento rápido
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Diagnostic approach to and initial treatment of cervical lymphadenitis in
children; 2011 UpToDate.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Biópsia Adequada
•Nunca biopsiar o linfonodo mais acessível, a não ser que seja o
mais comprometido do ponto de vista clínico;
•Havendo possibilidade de escolha, evitar a biópsia de linfonodos cervicais de cadeia profunda, minimizando a morbidade do procedimento;
•Retirar o linfonodo inteiro e reparti-lo em duas metades para fazer imprints (decalques) em lâminas;
• Enviar o material para o exame histopatológico com o pedido
corretamente preenchido, com todas as informações clínicas e os resultados de exames laboratoriais.
SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO
Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais
Pré-auriculares
Cervicais Laterais e Profundos
Submentonianos e Submandibulares
SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO
Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais
•Lesões infecciosas do couro cabeludo, orelha externa, toxoplasmose e outras Mono-like
Pré-auriculares
Cervicais Laterais e Profundos
Submentonianos e Submandibulares
SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO
Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais
Pré-auriculares
•Orelha Externa ipsilateral
•Subluxação de articulação têmporo-mandibular
•Afecção da Parótida
Cervicais Laterais e Profundos
Submentonianos e Submandibulares
SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO
Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais
Pré-auriculares
Cervicais Laterais e Profundos
•Orofaringe
•Neoplasias laríngeas e tireoideanas,
•Hemopatias malignas,
•Granulomatoses: Sarcoidoses e Tuberculose
Submentonianos e Submandibulares
SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO
Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais
Pré-auriculares
Cervicais Laterais e Profundos
Submentonianos e Submandibulares
•Odontológicos e Orofaringe
•Lesões inflamatórias/neoplásicas de língua, lábios e glândulas salivares
•Paracoccidioidomicose
Caxumba
•O edema da parótida
•Pode cruzar o ânguloda mandíbula.
OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Cisto Tireoglosso(Mais comum)
• Porção Medial do pescoço
• Cisto movel à mobilização da língua
Cisto Dermóide
• Em geral mais sólido-cístico.
• Calcificações à radiografia
• Cisto Imóvel à mobilização.
Cistos Branquiais(Raro)
• São encontrados na região pré-auricular (anomalias da primeira fenda branquial)
• Na borda anterior do M. ECOM(anomalias da segunda, terceira e quarta fendas branquiais).
RESUMINDO
TRATAMENTO
Aguda bilateral:
• Acompanhar evolução – Tratamento conservador
• Doença severa, persistente ou progressiva – pesquisar e tratar conforme etiologia
Aguda unilateral:
• Leve
• Acompanhar
• Moderada
• ATB VO
• Grave
• ATB EV + drenagem cirúrgica
TRATAMENTO INICIAL
VO empírico: 10 a 14 dias
• Cefalexina 25-100mg.kg.dia 6x6h (máx. 4g)
• Clindamicina 30mg.kg.dia 6x6 ou 8x8h (máx. 1.8g)
• MRSA ou anaeróbios
• Resposta 1ªs 24-48 horas
• Se não responder – PAAF e/ou drenagem
AGUDA UNILATERAL MODERADA
EV empírico:
•Cefazolina50-100mg.kg.dia 8x8h (máx. 6g)
•Oxacilina150mg.kg.dia 6x6h (máx. 12g)
•Clindamicina40mg.kg.di(máx. 4.8g)
•Associar Vancomicina se há ameaça à vida da criança
Troca para VO
•Melhora clínica e laboratorial - PCR/VHS
•Completar 10-14 dias
Falha terapêutica
•Considerar outras causas
• Incluir não-infecciosas: Neoplasicas, Metabólicas e Auto-imunes
AGUDA UNILATERAL SEVERA
Subaguda/Crônica:
Doença da arranhadura do gato/Bartonellose
• Caso suspeito não confirmado:
•Mesmo tratamento da forma aguda unilateral
• Caso confirmado:
•Auto-limitado
•Azitromicina, rifampIcina, gentamicina
Mycobacteria Atipica
• Macrolídeo (Azitro ou claritromicina) + Etambutol/Rifabutina – quando excisão não é possível
• Excisão cirúrgica – tratamento de escolha
• Incisão + drenagem é contra-indicado pela grande chance de fistulização crônica
TRATAMENTO INICIAL
Etiologia incerta; 6-8 semanas sem resposta
•Sorologias - EBV, CMV, HIV, Histoplasmose, paracoccidioidomicose, toxoplasmose, brucelose
•PAAF E Culturas
•Radiografia e TC de tórax
•Biópsia Excisional
TESTES ADICIONAIS
Remissão total em semanas na maioria
Reativação
•Predisposição à infecções
•Fonte não tratada (abscesso dentário)
Complicações
•Doença disseminada (micobactéria)
•Celulites e abscessos
•GNDA (GAS)
PROGNÓSTICO
1. Matos,LLD et al . Linfadenopatia cervical na infância: et iologia, diagnóst ico
diferenciale terapêutica: [revisão] Arq. bras. ciênc. saúde;35(3) , set -dez.
2010.
2. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;18(1) :3 -7.
3. Etiology and cl inical manifestations of cervical lymphadenit is in chi ldren;
Swanson, S.D.; 2011 UpToDate.
4. Diagnostic approach to and init ial treatment of cervical lymphadenit is in
chi ldren; ; Swanson, S.D.; 2011 UpToDate.
5. Consenso em paracoccidioidomicose -
http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n3/a17v39n3.pdf
BIBLIOGRAFIA
QR CODESApresentação
UptoDate
Artigo de Revisão
Vídeo