Post on 23-Jan-2018
Liga Acadêmica de Emergências Clínicas
CASO 1
Caso Clínico 1
Homem, 56 anos
Hipertenso
Sedentário, dislipidêmico, ex tabagista
(fumou por 30 anos)
Em uso de: Atenolol; Losartana; Sinvastatina;
Sertralina
Caso Clínico 1
Admitido no HNSG com quadro de dor
precordial atípica.
HMA: paciente relata quadro de dor em
aperto, de pequenas intensidade e duração, em
hemitórax direito durante banho. Foi à
farmácia para medida da PA encontrando
valores de 180 x 100 mmHg. Procurou
imediatamente atendimento médico.
Caso Clínico 1
Quais exames deveriam ser solicitados nesse
caso para se esclarecer o diagnóstico?
A. Ecocardiograma e marcadores de necrose
miocárdica;
B. Cintilografia miocárdica e ECG;
C. ECG e dosagem de marcadores de necrose
miocárdica;
D. Rx de tórax e ECG
Caso Clínico 1
Quais exames deveriam ser solicitados nesse
caso para se esclarecer o diagnóstico?
A. Ecocardiograma e marcadores de necrose
miocárdica;
B. Cintilografia miocárdica e ECG;
C. ECG e dosagem de marcadores de
necrose miocárdica;
D. Rx de tórax e ECG
Caso Clínico 1
Foram realizados esses exames com o
seguintes resultados:
1) ECG: sem alterações;
2) Dosagem de marcadores de necrose
miocárdica: elevação de CK-MB e
mioglobina, troponina normal
Caso Clínico 1
Diante desse quadro, quais os possíveis
diagnósticos desse paciente?
A. Angina estável;
B. Angina instável;
C. IAM;
D. Vasoespasmo de coronária;
E. Todas elas
Caso Clínico 1
Diante desse quadro, quais os possíveis
diagnósticos desse paciente?
A. Angina estável;
B. Angina instável;
C. IAM;
D. Vasoespasmo de coronária;
E. Todas elas
Caso Clínico 1
Qual a conduta mais adequada nesse
momento?
Caso Clínico 1
Qual a conduta mais adequada nesse
momento?
1. Encaminhamento à unidade coronariana;
2. Início de heparina EV;
3. Solicitação de CATE
Caso Clínico 1
O paciente foi submetido a cateterismo que
não revelou alterações importantes, somente
ateromatose difusa leve.
Caso Clínico 1
Após realização do CATE, qual o possível
diagnóstico?
A. Angina estável;
B. IAM;
C. Angina instável;
D. Vasoespasmo de coronária
Caso Clínico 1
Após realização do CATE, qual o possível
diagnóstico?
A. Angina estável;
B. IAM;
C. Angina instável;
D. Vasoespasmo de coronária
Caso Clínico 1
O paciente recebeu alta após 2 dias
de internação, mantendo as mesmas
medicações que já fazia uso, porém
com acréscimo de AAS.
CASO 2
Caso clínico 2
Homem, 68 anos
Hipertenso há 8 anos
Obeso, sedentário, dislipidêmico
Dor epigástrica intensa súbita e sudorese profunda
Caso Clínico 2
Quais exames deveriam ser solicitados para
facilitar o diagnóstico?
A. Cintilografia miocárdica, Rx de tórax e
ECG;
B. Ecocardiograma, cintilografia miocárdica e
CATE;
C. ECG, Ecocardiograma e CATE;
D. Rx de tórax, Holter e Eco
Caso clínico 2
Quais exames deveriam ser solicitados para
facilitar o diagnóstico?
A. A- Cintilografia miocárdica, Rx de tórax e
ECG;
B. Ecocardiograma, cintilografia miocárdica e
CATE;
C. ECG, Ecocardiograma e CATE;
D. Rx de tórax, Holter e Eco
Caso Clínico 2
Caso Clínico 2
Caso Clínico 2
Foram realizados esses exames com os
seguintes resultados:
1. ECG: supradesnivelamento de ST
2. Eco: hipocinesia ântero-septal discreta
3. CATE: DA – 100%; MgE – 60%, DP CD –
70%
Caso Clínico 2
Caso Clínico 2
Diante dos exames realizados, qual o
diagnóstico desse paciente?
A. Angina estável;
B. IAM;
C. Angina instável;
D. Vasoespasmo de coronária
Caso Clínico 2
Diante dos exames realizados, qual o
diagnóstico desse paciente?
A. Angina estável;
B. IAM;
C. Angina instável;
D. Vasoespasmo de coronária
Caso Clínico 2
Diante do diagnóstico alcançado, qual a melhor conduta a se tomar?
A. Realizar CRVM;
B. Realizar angioplastia com implante de stents;
C. Deixar o paciente em observação na UCO com medicação trombolítica endovenosa;
D. Deixar paciente em observação na UCO com medicação oral.
Caso Clínico 2
Diante do diagnóstico alcançado, qual a melhor conduta a se tomar?
A. Realizar CRVM;
B. Realizar angioplastia com implante de stents;
C. Deixar o paciente em observação na UCO com medicação trombolítica endovenosa;
D. Deixar paciente em observação na UCO com medicação oral.
Caso Clínico 2
O paciente, então, foi submetido a ATC (Angioplastia
tranluminal coronariana) – implante de 2 stents com sucesso.
Caso Clínico 2
Evoluiu de maneira satisfatória.
Porém, 8 horas após a angioplastia,
referiu mal estar intenso, seguido de
taquicardia e hipotensão arterial
(85/50 mmHg)
Caso Clínico 2
Caso Clínico 2
Como tratar essa arritmia e quanto tempo esse paciente deve ficar no hospital?
A. Amiodarona EV e 1 semana de internação p/ controle do ritmo c/ monitorização contínua;
B. Cardioversão elétrica e 15 dias de internação p/ acompanhamento c/ Holter/Looper e Eco;
C. Resposta B + implante de CDI;
D. Ablação do foco arritmogênico e 1 semana de internação c/ monitorização contínua
Caso Clínico 2
Como tratar essa arritmia e quanto tempo esse paciente deve ficar no hospital?
A. Amiodarona EV e 1 semana de internação p/ controle do ritmo c/ monitorização contínua;
B. Cardioversão elétrica e 15 dias de internação p/ acompanhamento c/ Holter/Looper e Eco;
C. Resposta B + implante de CDI;
D. Ablação do foco arritmogênico e 1 semana de internação c/ monitorização contínua
Caso Clínico 2
O paciente foi então submetido a CVE
sincronizada, recobrando ritmo sincronizado
após o segundo choque (200J – 300J).
Os dias seguintes à CVE transcorreram sem
intercorrências, em uso de betabloqueador,
IECA, AAS, clopidogrel, diurético,
sinvastatina e omeprazol.
Caso Clínico 2
Eco: (primeiro dia após IAM): Acinesia apical
e médio lateral; Hipocinesia difusa; IM leve;
IT leve; FEVE: 0,30
Cintilografia Miocárdica (5 dias pós IAM)
1. Hipoperfusão acentuada ântero-apical;
2. Miocardiopatia dilatada
3. FE: 0,31 – compatível com IAM recente
Caso Clínico 2
Looper: (1 semana após IAM – por sete dias)
1. Ritmo sinusal;
2. EV monomórficas, isoladas, pareadas e raras;
3. Assintomático
Eco: (15 dias após IAM): IM leve; IT leve;
FEVE: 0,39
Caso Clínico 2
Frente às boas condições clínicas,
ausência de novos episódios de
arritmia e melhora da função
ventricular (FEVE: 0,30 – 0,39), o
paciente recebeu alta hospitalar e foi
acompanhado clinicamente.
Caso Clínico 2
Quais medicações e procedimentos são essenciais após a alta hospitalar?
A. Amiodarona por 6 meses. Monitorar ritmo com Holter/Looper mensais;
B. Betabloqueador por 6 meses. Eco e Holter/Looper a cada 2 meses
C. Betabloqueador em dose máxima tolerada.
D. Monitorar com Holter/Looper e Eco
E. Amiodarona e betabloqueador. Desfibrilador implantável, 30 dias após a alta.
Caso Clínico 2
Quais medicações e procedimentos são essenciais após a alta hospitalar?
A. Amiodarona por 6 meses. Monitorar ritmo com Holter/Looper mensais;
B. Betabloqueador por 6 meses. Eco e Holter/Looper a cada 2 meses
C. Betabloqueador em dose máxima tolerada. Monitorar com Holter/Looper e Eco
D. Amiodarona e betabloqueador. Desfibrilador implantável, 30 dias após a alta.
Caso Clínico 2
Assim, o paciente continuou em
acompanhamento clínico, c/ a mesma
medicação da alta (betabloqueador,
IECA, AAS, clopidogrel, diurético,
sinvastatina e omeprazol). Como
recomendado, fez Eco e Looper.
Caso Clínico 2
Eco(1 mês após IAM): IM leve; IT leve;
FEVE 0,39
Looper(1 mês após alta – por 7 dias)
1. Ritmo sinusal;
2. ES monomórficas isoladas raras;
3. Assintomático durante todo o período
Caso Clínico 2
Quais os marcadores de risco para a morte
súbita?
A. Extensão da isquemia e focos
arritmogênicos (CATE + EEF);
B. Taquiarritmia ventricular (Holter/Looper);
C. Função ventricular (Eco);
D. Função ventricular e taquiarritmia
ventricular (Eco + Holter/Looper)
Caso Clínico 2
Quais os marcadores de risco para a morte
súbita?
A. Extensão da isquemia e focos
arritmogênicos (CATE + EEF);
B. Taquiarritmia ventricular (Holter/Looper);
C. Função ventricular (Eco);
D. Função ventricular e taquiarritmia
ventricular (Eco + Holter/Looper)
Caso Clínico 2
Eco(3 meses após IAM): IM leve;IT leve;FEVE:
0,47!
Frente à melhora, não somente dos parâmetros
hemodinâmicos, mas sobretudo clínica, o paciente
passou a ser acompanhado a cada 3 meses.
Após 8 meses do IAM, retomou todas as suas
atividades, inclusive a prática de exercícios
físicos, e não apresentou nenhum outro evento
cardiovascular.
CASO 3
Caso Clínico 3
Homem de 48 anos, raça negra, se apresenta no plantão da noite acusando dor intensa que apareceu de repente, retroesternal. Os parentes que acompanham-lhe relatam que a ela foi tão forte que "desmaiou de tanta dor".
Apresenta dispnéia expiratória com taquipneia, tosse com hemoptise e hemiplegia esquerda.
A pele do rosto do paciente está úmida e gelada.
PA = 240/130 mm Hg, o pulso radial e fraco, quase impalpável.
O paciente tomou um comprimido de nifedipina e um de isocordil, mas nada melhorou.
Caso Clínico 3
Caso Clínico 3
Dor intensa retrosternal com caráter lancinante pode aparecer no infarto de miocárdio, mas neste caso ela apareceu de repente (em IMA tem caráter progressivo).
Embolia pulmonar ou pneumotorax espontâneo poderiam entrar em discussão, por causa da dor brusca + hemoptise, mas raramente evoluem com dor retrosternal - geralmente a dor e torácica, com caráter de pontada
Caso Clínico 3
A primeira suspeita seria uma disecção de
aorta, havendo hipertensão sistolo-
diastolica. Os fenômenos vaso-vagais
(transpirações geladas, desmaio, fraqueza)
não são específicos.
Caso Clínico 3
Exames:
1. Suspeitando disecção aórtica, tem que considerar o diagnostico de infarto agudo de miocárdio, mas por isso precisamos de eletrocardiograma, já que, se for infarto, tem que ter modificações elétricas (Q patologico (>20 ms), supradenivelação do ST com onda Pardée.). Se o paciente não apresentará modificações de EKG, a suspeita de disecção aumenta.
2. Radiografia do tórax à procura de alargamento de mediastino ou obliteração do botão aórtico e presença de derrame pleural.
Caso Clínico 3
A eletrocardiografia pode ate sugerir um infarto, sendo as modificações: ST
supradenivelada em II, III, AVF, e subdenivelação "em espelho" do ST nas derivações I,
aVL, V6. O diagnostico poderia ser de infarto agudo de miocardio, mas considerando a
sintomatologia (dor surgida de repente, ausência do pulso, o carácter da dor) ainda não
podemos eliminar a possibilidade da disecção de aorta, especialmente porque se for
disecção coronariana associada o EKG teria mesmo modificações de tipo infartoide.
Caso Clínico 3
A radiografia de tórax, obtida no leito, e sugestiva de cardiomegalia e alargamento do mediastino, observando-se ainda ateroma calcificado na croça da aorta, projetando-se a 2 cm do bordo externo do vaso, sugerindo dupla luz
aórtica Praticamente, confirma-se a suspeita de dissecção aórtica tipo A Stanford (com envolvimento da aorta ascendente)
O desconforto ou dor torácica
na emergência representa um
grande desafio para o médico,
pois, além de queixa frequente,
compreende uma variedade de
causas, com ampla gama de
implicações clínicas, algumas
potencialmente fatais se não
prontamente reconhecidas.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
SOMÁTICA VISCERAL
ANATOMIA As fibras entram na medula
espinal em níveis
específicos e são
distribuídas em
dermátomos
As fibras entram na
medulas em múltiplos
níveis
CARACTERÍSTICAS A dor costuma ser
precisamente descrita, com
forte intensidade e bem
lozalizada
Pode se apresentar como
desconforto, peso, mal-
estar. Não tem localização
precisa
EXEMPLOS Pleurite, costocondrite,
zóster
Síndrome coraniana aguda,
espasmo esofágico.
ANGINAS
Angina estável coração está trabalhando mais forte do que o usual. Aumenta a probabilidade de ataque cardíaco futuro. Segue um padrão episódico regular
Angina instável condição emergencial. Sinal sugestivo de ataque cardíaco ocorrerá logo. Não segue um padrão episódico.
Angina variante (Prinzmetal) durante o repouso.
PRINCIPAIS CAUSAS
Síndrome Coronariana Aguda
Dissecção Aórtica
Embolismo Pulmonar
Pneumotórax Hipertensivo
Ruptura de Esôfago
“Grupo dos 5”
Ao abordar um paciente no pronto-socorro
com dor ou desconforto precordial, o
emergencista deve:
1) Priorizar o atendimento.
2) Fornecer estratégia diagnóstica e
terapêutica organizada na sala de
emergência, objetivando rapidez, alta
qualidade de cuidados, eficiência e
redução de custos.
ABORDAGEM INICIAL
ABORDAGEM INICIAL
ECG
Todo paciente com dor torácica na sala de emergência deve ser submetido imediatamente ao ECG.
A história e o ECG são os dados mais importantes na avaliação de paciente com um quadro de dor torácica em um departamento de emergência.
Em razão de sua baixa sensibilidade para o diagnóstico de insuficiência coronária aguda, o ECG nunca deve ser o único exame complementar utilizado para confirmar ou afastar o diagnóstico dessa doença.
DESCRIÇÃO DA DOR TORÁCICA
Dor, desconforto, queimação ou sensação opressiva localizada em região precordial ou retroesternal, que pode irradiar-se
Dor desencadeada por estresse físico ou emocional, aliviada com repouso.
A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20 minutos) ou mais que 30 minutos, no infarto.
Cuidado: em algumas ocasiões, n dor pode se loca lizar em região epigástrica e cessar com eructações, acompanhada de indigestão, sendo erroneamente interpretada como dispepsia.
Não esquecer: dor torácica mais intensa e
com duração acima de 20 minutos,
acompanhada de dispneia, sudorese,
palidez cutânea e náuseas, frequentemente
representa IAM.
DEFINIÇÃO
Elevação típica e queda gradual (Troponina) ou elevação e queda mais rápida (CK-MB) dos marcadores séricos de necrose miocárdica;
Sintoma de isquemia miocárdica;
Desenvolvimento de onda Q patológica no ECG;
Alteração ECG indicativa de isquemia: elevação ST.
TRÍADE CLÁSSICA
ISQUEMIA alteração na onda T
Isquemia Subepicárdica:
1) onda T INVERTIDA simétrica à onda T normal
2) Porém NEGATIVA
Isquemia Subendocárdica:
1) Onda T POSITIVA e PONTIAGUDA
Ondas melhores detectadas nas derivações
precordiais (V1 A V6)
LESÃO elevação do segmento ST
R
P
Q
ST
INFARTO Necrose: alteração do
complexo QRS
FASES DO INFARTO
A ondas T hiperagudas (primeiros minutos)
B supradesnível do segmento ST (± 30 minutos)
C surgimento de ondas Q (± 6 horas)
D inversão da onda T (± 2 horas)
E regressão do supradesnivelamento ( pouco menos de 1 semana)
A onda Q aumenta a partir de 6 horas de evolução, enquanto o
supradesnivelamento de ST diminui progressivamente; a onda T, muito
ampla e positiva no inicio, torna-se achatada e depois negativa, e a
profundidade aumenta.
LOCALIZAÇÃO PELAS
DERIVAÇÕES Local do IAM Supra de ST Local no ECO Coronária
ANTERIOR V1-4 Apical e ântero-septal média
DA
ANTERIOR
EXTENSO
V1-V6 (D1, AVL) Apical e ântero-septal
DA
INFERIOR D2, D3, AVF Inferior e dorsal CD ou Cx
POSTERIOR V7-8 e infra de ST na parede anterior
Posterior e/ou lateral
Cx ou CD
LATERAL
ALTO
D1, AVL Lateral e/ou dorsal
Cx
VD DV3-5, V1 Posterior e lateral do VD
CD
Escore TIMI para estratificação de risco no IAMCST
Por definição, pacientes com síndrome coronária aguda e supradesnível
do segmento ST são classificados como de alto risco para eventos,
embora exista ainda muita heterogeneidade neste grupo.
AVALIAÇÃO HOSPITALAR Killip I Ausculta cardíaca normal. Ausculta pulmonar normal.
FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm.
Killip II Presença de B3 ou estertoração nas bases pulmonares. FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm.
Killip III
(Congestão
pulmonar)
Presença de B3. Estertoração > 50% nos hemitóraces. FC > 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR > 20 irpm.
Killip IV
(Choque
cardiogênico)
Presença de B3. Estertoração > 50% nos hemitóraces. FC > 100 bpm. PAS < 90 mmHg. FR > 20 irpm. Perfusão capilar lentificada. Oligúria.
1) ECG
2) Nitrato Sublingual
3) Marcadores de Necrose Miocárdica
4) Ecocardiograma
5) Teste de esforço – ergometria (TE)
6) Cintilografia miocárdica de repouso
7) Radiografia de tórax e tomografia de tórax
NITRATO SUBLINGUAL
No pronto-socorro, quando o paciente
apresenta melhora da sua dor com o nitrato
sublingual, há a tendência de valorizar esse
dado como indício de doença cardíaca
isquêmica.
Entretanto, estudos recentes não têm
confirmado esse valor diagnóstico do nitrato
sublingual.
MARCADORES DE NECROSE
MIOCÁRDICA
Marcadores Elevação
inicial
Pirco sem
trombolise
Normalizaçã
o SEM
trombólise
Pico com
trombólise
Normalizaçã
o COM
trobmbólise
MIOGLOBINA 1-3 horas 6-7 horas 24horas - -
CKMB 3-12 horas 20-24 horas 48-72 horas 10-12 horas 24 horas
cTnI 3-12 horas 24-48 horas 5-10 dias 18-24 horas 4 dias
cTnT 3-12 horas 24-48 horas 5-14 dias 12-48 horas 4-5 dias
ECOCARDIOGRAMA
Quando negativo, não afasta IAM
Importante para: Eao e Dissecção aortica
O tratamento precoce dos pacientes com IAM é medida salvadora de vidas e deve ser iniciado, quando indicado, em até 30 minutos a partir da chegada do paciente no hospital para trombólise química, e de 1 hora para angioplastia primária.
Da mesma forma, mesmo que os paciente tenham contraindicações para receber o trombolítico ou não haja angioplastia, eles se beneficiarão de tratamento medicamentoso para isquemia.
TROMBÓLISE QUÍMICA
Estreptoquinase Dose: 1.500.000 UI IV em 30-60 minutos.
Alteplase – rtPA Dose: 100 mg IV divididos em 15 mg em bolus,
50 mg em 30 minutos e 35 mg em 60 minutos.
Obrigatoriamente deve ser seguido da infusão de heparina não-fracionada IV na dose de 12 UI/Kg/h até no máximo 1000 UI/h por 48-72 horas.
Tenecteplase – TNK-PA Dose: 0,5 mg/Kg IV em bolus (Máximo 50 mg).
Também deve ser seguido da infusão de heparina IV por 48-72 horas.
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
Laboratório de hemodinâmica disponível com backup cirúrgico
IAM de alto risco
1) Choque cardiogênico
2) Killip class ≥ 3
Contra-indicações para fibrinólise
Apresentação tardia: Início dos sintomas ≥ 3 horas
Diagnóstico de IAM é duvidoso
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Ácido acetilsalicílico
Trombolíticos
Medicamentos semelhantes ao ácido acetilsalicílico para ajudar a prevenir a formação de coágulos novos, incluem clopidogrel e outros, chamados inibidores da agregação plaquetária
Outros medicamentos para afinar o sangue
Analgésicos
Nitroglicerina
Betabloqueadores
Inibidores de ECA
Medicamentos para baixar o colesterol.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Se o ECG mostrar uma elevação do segmento ST em duas derivações contíguas > 1 mm indicar trombólise ou angioplastia primária e transferi-lo para uma unidade coronariana (UCO). Da mesma forma, pacientes com aumento de enzimas (IAM sem
elevação do segmento ST) e angina de alto risco devem ser internados em UCO.
Pacientes com diagnóstico de dor torácica definitivamente não isquêmica avaliados para uma causa específica (embolia pulmonar, pneumonia etc.). Esses pacientes terão alta da UDT e serão encaminhados conforme
a causa (alta hospitalar, tratamento antimicrobiano, outros exames complementares etc.).
Pacientes com baixo risco de eventos submetidos a um TE (ou cintilografia se não for possível realizar o TE); e se normal, terão alta hospitalar. Alternativamente, eles poderão ter alta hospitalar e realizar o TE em até 72 horas.
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
1) Hipotensão, choque cardiogênico
2) Edema agudo de pulmão
3) Insuficiência cardíaca congestiva
ARRITMIAS
1) Taquicardias ventriculares
2) Fibrilação ventricular
3) Bloqueios atrioventriculares avançados
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS