DOR TORÁCICA

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Acadêmicos: Antônio Thiago Camilla Gatto Katymara Godoy Luma Solano Maria Rita Paula Ramona Rafael Spindola Renata Calheiros Tâmara Elias Thiago Cyríaco Curso de Medicina l Docente: Dra Valéria Disciplica: Emergências Médicas

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Acadêmicos:Antônio ThiagoCamilla GattoKatymara GodoyLuma SolanoMaria RitaPaula RamonaRafael SpindolaRenata CalheirosTâmara EliasThiago Cyríaco

Curso de Medicinal

Docente: Dra ValériaDisciplica: Emergências Médicas

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Introdução

• 5 a 8 milhões de indivíduos com dor no peito ou outros sintomas sugestivos de IAM sejam vistos anualmente nas salas de emergência nos EUA

• No nosso País não existem estimativas

• DATASUS e o Ministério da Saúde: 76.600 mortes por doença isquêmica do coração em 1999

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• Baseado no número de atendimentos anuais por dor torácica nos EUA e na proporção populacional entre esse país e o Brasil, poderíamos estimar um quantitativo de 4 milhões de atendimentos anuais por dor torácica no Brasil.

IntroduçãoDOR TORÁCICA

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Unidade de dor torácica

• Localizadas dentro ou adjacente à Sala de Emergência;• Equipe de médicos e enfermeiros treinada e habituada

com o manejo das urgências e emergências cardiovasculares

– 1) prover acesso fácil e prioritário ao paciente com dor torácica que procura a sala de emergência; e

– 2) fornecer uma estratégia diagnóstica e terapêutica organizada na sala de emergência, objetivando rapidez, alta qualidade de cuidados, eficiência e contenção de custos.

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• Dor torácica é a sensação de dor ou desconforto percebida de diversas formas, com localização na região anterior do tórax

• Dor toracica cardiogenica• Dor torácica não-cardiogênica

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LOCALIZAÇÃO DA DOR

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Infarto Agudo do Miocárido e Angina• Dissecção aguda de aorta• Embolia Pulmonar• Pneumotórax• Pericardite• Prolapso de válvula mitral• Estenose aórtica• Miocardiopatia Hipertrófica• Esôfago e Estômago• Dor Psicogênica

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TIPO DE DOR LOCAL CARACTER. DURAÇÃO PIORA MELHORASINTOMAS ASSOCIAD.

ANGINA

RETROES TERNAL E IRRADIA ÇÕES

PRESSÃO, PESO, APERTO, QUEIMA ÇÃO, INDIGES TÃO

2-10 MINUTOS

ESFORÇOS EMOÇÕES, FRIO,

NITRATOSREPOUSO

B4 OU SOPRO DE RM

IAM IDEMIDEM, CONSTRI ÇÃO

SÚBITA, 30 MIN OU MAIS

IDEM, REPOUSO

SEM ALÍVIODISPNÉIA, SUDORE SE

PERICARDITE

ESTERNO, ÁPICE, PESCOÇO, OMBRO E

FINCADA PONTADA AGUDA FACADA

HORAS-DIAS, VAI E VOLTA

RESPIRA ÇÃO PRO FUNDA, ROTAÇÃO TORÁCICA SUPINA

PRECE MAOMETANA, SENTAR

ATRITO PERICÁR DICO

DISSECÇÃO AÓRTICA

TÓRAX ANTERIORDORSO

LANCINANTE, RASGAN TE, FINCADA, INTENSA

SÚBITA, SEM ALÍVIO

HAS, MARFAN

SEM ALÍVIO

SOPRO DE IAO, ASSIMETRIA DE PULSO E PA, DÉFICITS

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EMBOLIA PULMONAR

SUBSTER NAL OU SOBRE ÁREA DO INFARTO PULMONAR

PLEURÍTICA OU ANGINOSA

SÚBITA, MINUTOS A HORAS

PIORA COM RESPIRAÇÃO

TAQUIDISP NÉIA, TAQUICAR DIA, HIPOTEN SÃO, ICD, CREPTA ÇÕES, HEMOPTISE, ATRITO PLEURAL

ESOFÁGICASUBESTERNAL OU EPIGÁSTRICA

QUEIMAÇÃO ESPASMO = ANGINA

PÓS-REFEIÇÕES, DEITAR-SE

ANTIÁCIDOSDOR À PALPAÇÃO ABDOMINAL

PSICOGÊNICAÁPICE CARDÍACO

APERTO, PONTADAS

DURAÇÃO DE HORAS~, EMOÇÕES

ANALGÉSI COS, TRANQUILI ZANTES, EXERCÍCIOS

HIPERVENTILAÇÃO, JOVENS, FEM,DEPRES SÃO ANSIEDADE

HERPES ZOOSTER

LOCALIZADA EM DERMÁ TOMOS

MUITO SENSÍVEL AO TOQUE

CONTÍNUA - VESÍCULAS CARACTERÍSTICAS

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O papel do eletrocardiograma e do monitorde tendência do segmento ST

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Eletrocardiograma

• Baixo custo

• Ampla disponibilidade

• Relativa simplicidade de interpretação

• ECG normal encontrado na maioria dos pacientes com dor torácica na sala de emergência, a incidência de síndrome coronariana aguda nesses pacientes é de 5%

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Eletrocardiograma

• Sensibilidade de 45% a 60% para IAM quando se utiliza o supradesnível de ST como critério diagnóstico

• Aumento da sensibilidade para 70% a 90% se alterações de infradesnível de ST e/ou alterações isquêmicas de onda T forem utilizadas

• 95% de sensibilidade se forem realizados ECGs seriados com intervalos de 3-4 horas nas primeiras 12 horas

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• A especificidade do ECG de admissão para ausência de IAM varia de 80 a 95%

• Seu valor preditivo positivo para IAM está ao redor de 75-85% quando se utiliza o supradesnível do segmento de ST como critério diagnóstico, e o valor preditivo negativo é de cerca de 85-95%

EletrocardiogramaDOR TORÁCICA

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EletrocardiogramaDOR TORÁCICA

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Monitorização da tendência do segmento ST

• Um único ECG geralmente não é suficiente para avaliar a suspeita de isquemia aguda do miocárdio

• A monitorização contínua da tendência do segmento ST têm se mostrado importante na identificação precoce da isquemia de repouso

• Sensibilidade de 68% e especificidade de 95% para detectar IAM

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• A acurácia diagnóstica do monitor de ST também tem se mostrado muito boa para detectar reoclusão coronariana pós-terapia de reperfusão, com sensibilidade de 90% e especificidade de 92%

• O monitor de ST também tem-se mostrado um preditor independente e altamente significativo de morte, infarto agudo do miocárdio não-fatal ou isquemia recorrente

Monitorização da tendência do segmento ST

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Recomendações

• Deve ser realizado ECG em todo paciente com dor torácica na sala de emergência

• Repetir ECG em até 3 horas quando suspeita clínica de síndrome coronariana aguda, ou a qualquer momento em caso de recorrência da dor ou instabilidade clínica

• Evitar o ECG como único exame complementar para diagnóstico da síndrome coronariana aguda, associando com marcadores de necrose miocárdica, monitor do segmento ST, ecocardiograma e testes de estresse

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Papel diagnóstico e prognóstico dos marcadoresde necrose miocárdica

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Marcadores de necrose miocárdica

Mioglobina

• Músculo cardíaco e esquelético• Alta sensibilidade diagnóstica para IAM com menos

de 4h (60-80%)• Baixa sensibilidade (80%)• Valor preditivo positivo > 95% (< 4 horas)• Valor preditivo negativo > 90% (< 4 horas)

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Creatinofosfoquinase-MB (CK-MB)

• Músculos cardíaco, esquelético e tecido nervoso• Sensibilidade de uma única CK-MB baixa (30-50%)• Valor preditivo negativo da CK-MB 95% (< 3 horas)• Avaliação seriada de 9 horas• Metodologia da massa da CK-MB

Marcadores de necrose miocárdicaDOR TORÁCICA

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Troponina

• Músculos cardíaco• Alta sensibilidade 85-95% (padrão-ouro)• Liberada em situações clínicas não-isquêmicas e doenças não-

cardíacas• ELISA• Sensibilidade baixa na admissão (20-40%)• Valor preditivo negativo baixo na admissão (50-80%) • Forte marcador de prognóstico em pacientes com síndrome

coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST

Marcadores de necrose miocárdicaDOR TORÁCICA

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Recomendações

• Mensuração dos Marcadores de necrose miocárdica em todos os pacientes com suspeita clínica de síndrome coronariana aguda, uma vez nas próximas 6 a 9h

• Pacientes com dor torácica e baixa probabilidade de doença, investigação dos marcadores séricos reduzido a 3h

• CK-MB massa e/ou troponinas são os marcadoresbioquímicos de escolha para o diagnóstico definitivo

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• Dois marcadores devem ser utilizados no processo investigativo: um marcador precoce (mioglobina ou da CK-MB) e um marcador definitivo tardio (CK-MB ou das troponinas)

• CK-MB pelo método que mede sua massa • Troponina pelo método quantitativo imunoenzimático

RecomendaçõesDOR TORÁCICA

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• Amostras de sangue devem ser referenciadas em relação ao momento da chegada do paciente ao hospital e no momento do início da dor torácica

• Resultado de cada dosagem dos marcadores de necrose miocárdica deve estar disponível e ser comunicado ao médico do paciente poucas horas após a colheita do sangue

• Em pacientes com dor torácica e supradesnivelamento do segmento ST na admissão é desnecessário a coleta de marcadores de necrose miocárdica

RecomendaçõesDOR TORÁCICA

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O papel de outros métodos diagnósticos e prognósticos

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Métodos acessórios

• Teste ergométrico

• Cintilografia miocárdica

• Ecocardiograma

• Objetivo: Identificar pacientes que ainda não tem seu diagnóstico estabelecido na admissão ou que tiveram investigação negativa para necrose e isquemia miocárdica de repouso, mas que podem ter isquemia sob estresse e também prognóstica.

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• Métodos de estresse precoce: pacientes com dor torácica de baixo a moderado risco

• Seleção: inexistência de dor recorrente, ausência de alterações eletrocardiográficas e de elevação de marcadores de necrose miocárdica à admissão e durante o período de observação

Métodos acessóriosDOR TORÁCICA

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Teste ergométrico

• Baixo custo

• Ampla disponibilidade

• Alta segurança

• Baixa taxa de complicações

• Valor preditivo negativo > 98%

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• Principal papel do teste ergométrico: – Estabelecer o prognóstico dos pacientes onde diagnósticos de IAM e

angina instável de alto risco já foram afastados durante a investigação na Unidade de Dor Torácica

• Alta taxa de falso-positivos

Teste ergométricoDOR TORÁCICA

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Cintilografia miocárdica de repouso

• Realização imediata após a chegada á sala de emergência

• Sensibilidade: 90 e 100% e especificidade entre 65 e 80% para IAM

• Informações prognósticas

• Limitações: indisponibilidade do método nas salas de emergência,

demora na realização, altos custos

• Sensibilidade: 70 a 95%

• Valor preditivo negativo: 85 a 95%

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Ecocardiograma de Repouso

• Sensibilidade varia de 70 a 95%

• Para fins prognósticos, a sensibilidade do teste para a ocorrência de eventos cardíacos tardios em pacientes com dor torácica varia de 40 a 90%, mas o valor preditivo negativo é excelente (> 97%) conferindo segurança ao médico emergencista em dispensar a realização de outros testes e liberar imediatamente o paciente para casa

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Recomendações

1) Nos pacientes com dor torácica inicialmente suspeita de etiologia isquêmica, um teste diagnóstico pré-alta deverá ser realizado para afastar ou confirmar a existência de isquemia miocárdica esforço-induzida

2) Teste ergométrico é o método de estresse de escolha para fins diagnóstico e/ou prognóstico em pacientes com dor torácica e com baixa/média probabilidade de doença coronária

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Recomendações

3) Teste ergométrico inconclusivo ou impossibilidade de realização Ecocardiograma de estresse ou cintilografia de estresse

4) Pacientes com dor torácica com baixa probabilidade de doença coronariana Cintilografia miocárdica imediata de repouso

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O papel dos métodos de imagem na dor torácica de origem não-

coronariana

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Embolia Pulmonar

• Alterações radiológicas mais encontradas1. Área de atelectasia2. Elevação da hemicúpula diafragmática3. Derrame pleural4. Dilatação do tronco e dos ramos da artéria pulmonar

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Embolia Pulmonar

• Ecocardiograma transtorácico

1. Tamanho das cavidades cardíacas

2. Função ventricular3. Hipertensão pulmonar

• Ecocardiograma transesofágico ao permitir visualizar o trombo na art. Pulmonar é capaz de estabelecer o diagnóstico

• Paciente hemodinamicamente instável

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Embolia Pulmonar

• Cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão

1. Alta probabilidade = EP

2. Média ou baixa probabilidade = outro exame

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Embolia Pulmonar

• Angiotomografia computadorizada Não apresenta boa acurácia quando a embolia acomete

vasos pulmonares de menor diâmetro

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Embolia Pulmonar

• Arteriografia pulmonar – padrão ouro Pacientes cujo testes diagnósticos não-invasivos foram

inconclusivos.

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Embolia Pulmonar

• Recomendações

1. Rx de tórax – suspeita clínica

2. Ecocardiograma transtorácico – suspeita clínica +

avaliação dos ventrículos + trombo

3. Pacientes estáveis – cintilografia pulmonar, TC, RNM

4. Paciente instável – ecocardiograma transesofágico

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Dissecção aguda da aorta

• Suspeita clínica – diagnóstico rápido – alta mortalidade

• Rx tórax – alargamento do mediastino – quando não achado não exclui o diagnóstico

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Dissecção aguda de aorta

• Ecocardiograma transtorácico1. Baixa

sensibilidade/especificidade

2. Falso-positivo, falso-negativo

3. Informa ins. Aórtica e função sistólica do VE

• Ecocardiograma transesofágico

Limitado pela dificuldade de visualização de pequenos segmentos de dissecção na parte distal da aorta ascendente e na porção anterior do arco aórtico

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Dissecção aguda da aorta

• Angiotomografia computadorizada helicoidal

1. Sensibilidade/especificidade altas

2. Determina extensão/localização e envolvimento dos

ramos arteriais

3. Impossibilidade de detectar o envolvimento das art.

Coronárias pela dissecção e não pode ser usada em

pacientes com intolerância ao contraste iodado

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Dissecção aguda da aorta

• Angiorressonância

1. Detecção de todas as formas de dissecção

2. Limitado pela presença de instabilidade hemodinâmica e

agitação psicomotora devido ao tempo prolongado para

aquisição das imagens

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Dissecção aguda da aorta

• Aortografia1. Seu uso tem sido reconsiderado com o uso das

endopróteses vasculares na fase aguda da dissecção

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Dissecção aguda da aorta

• Suspeita clínica + estabilidade = angiotomografia computadorizada helicoidal ou angioressonância magnética

• Pacientes instáveis = ecocardiograma transesofágico

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Árvores neurais e fluxogramas diagnósticos

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• São metodologias atualmente disponíveis que têm aumentado a sensibilidade e especificidade diagnóstica na avaliação de pacientes que se apresentam na sala de emergência com dor Torácica

• Redução nas internações nas unidades coronarianas de até 30%

Árvores neurais e fluxogramas diagnósticosDOR TORÁCICA

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• Sistematizações das condutas médicas (protocolos

assistenciais)

• Diagnósticas ou terapêuticas

• Aplicadas de maneira lógica e coerente

• Otimização da qualidade e da relação custo-benefício

• Adequação às necessidades assistenciais de cada instituição

Árvores neurais e fluxogramas diagnósticosDOR TORÁCICA

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• O modelo Heart ER do Centro Médico da Universidade de

Cincinnati é utilizado para pacientes com dor torácica

considerados de baixa a média probabilidade de síndrome

coronariana aguda (dor suspeita e ECG não-diagnóstico)

Árvores neurais e fluxogramas diagnósticosDOR TORÁCICA

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• O modelo sistematizado de atendimento de pacientes com dor torácica da Clínica Mayo classifica inicialmente os pacientes em subgrupos de probabilidade baixa, moderada e alta para doença coronariana aguda, de acordo com as diretrizes da Agency of Health Care Policy Research (AHC PR)

Árvores neurais e fluxogramas diagnósticosDOR TORÁCICA

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• O modelo diagnóstico da Faculdade de Medicina de

Virgínia estratifica inicialmente os pacientes com dor

torácica na sala de emergência em cinco níveis

distintos de risco

Árvores neurais e fluxogramas diagnósticosDOR TORÁCICA

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• O modelo diagnóstico do Hospital Pró-Cardíaco usado em sua

Unidade de Dor Torácica estratifica a probabilidade pré-teste

de síndrome coronariana aguda de acordo com o tipo de dor

torácica e o ECG de admissão

• A dor é classificada em 4 tipos: definitivamente e

provavelmente anginosa, provavelmente e definitivamente

não-anginosa

Árvores neurais e fluxogramas diagnósticosDOR TORÁCICA

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TRATAMENTO

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Tratamento inicial da síndrome coronariana aguda

• Estratificação inicial

Dor torácica

Angina instável

IAM sem supra de ST

IAM com supra de ST

Triagem rápidaAAS mastigadoMarcadores séricosECG 12 derivações

ECG 5-10 min

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Tratamento

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Tratamento inicial da síndrome coronariana aguda

Angina instável ou IAM sem supra de ST

Morfina

Nitratos

AASBeta-bloqueador

Oxigênio • Estatinas• IECA• Controle glicêmico

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Tratamento

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Tratamento inicial da síndrome coronariana aguda

Angina instável ou IAM sem supra de ST

Morfina

Nitratos

AASBeta-bloqueador

Oxigênio

• Dor persistente após nitrato• Contra-indicado: PAS < 90 mmHg

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Tratamento

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Tratamento inicial da síndrome coronariana aguda

Angina instável ou IAM sem supra de ST

Morfina

Nitratos

AASBeta-bloqueador

Oxigênio • Para todos os pacientes• Manter por 6h

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Tratamento

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Tratamento inicial da síndrome coronariana aguda

Angina instável ou IAM sem supra de ST

Morfina

Nitratos

AASBeta-bloqueador

Oxigênio• Alívio dos sintomas• 5mg Dinitrato de isossorbida SL• Evitar se: PAS < 90 mmHg Bradicardia < 60 bpm

Uso de sildenafil

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Tratamento

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Tratamento inicial da síndrome coronariana aguda

Angina instável ou IAM sem supra de ST

Morfina

Nitratos

AAS

Beta-bloqueador

Oxigênio

• 160-325 mg• Manter por 6h• Clopidogrel• HNF ou HBPM

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Tratamento

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Tratamento inicial da síndrome coronariana aguda

Angina instável ou IAM sem supra de ST

Morfina

Nitratos

AASBeta-bloqueador

Oxigênio

• Metoprolol 5mg EV em 1 a 2min• Atenolol 5mg EV • Monitorização da freqüência cardíaca, pressão arterial, ausculta pulmonar e ECG

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Tratamento

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Tratamento inicial da síndrome coronariana aguda

IAM com supra de ST

Morfina

Nitroglicerina

AASBeta-bloqueador

Oxigênio Recanalização coronária

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Tratamento

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Tratamento inicial da síndrome coronariana aguda

ST SUPRA DESNIVELADO = TROMBO

> 1 mV em duas ou + derivações

• Dor sugestiva + BRE

início da dor < = 12 horas

Recanalização coronária

Trombólise (SK,tPA) < 90 min

Angioplastia

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Tratamento inicial da embolia pulmonar

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Tratamento inicial da embolia pulmonar

• Início imediato devido à elevada mortalidade hospitalar:– 1/3: não tratados– 10%: tratados

• Visa estabilidade clínica

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Tratamento

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Tratamento inicial da embolia pulmonar

• Tratamento essencial:– Anticoagulante venoso (Heparina):

• Previne formação de novos trombos• Diminui ação de substâncias vasoativas • Dose de ataque:

• 80 U/kg em bolus EV seguida por infusão contínua de 18 U/kg/h por 5 a 7 dias

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Tratamento inicial da embolia pulmonar

• Enoxaparina (subcutânea): • 1 mg/kg a cada 12h ou 1,5 mg/kg (1x/dia)

• Nadroparina: 85 U/kg a cada 12h ou 170 U/kg (1x/dia)

• Dalteparina: 200 U/kg/dia

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Tratamento

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• Tratamento inicial da embolia pulmonar

• Pacientes clinicamente instáveis: • Estreptoquinase EV: 250.000 U em bolus seguida

de infusão de 100.000 U/h durante 24 a 72h

• rt-PA: 100 U EV em infusão durante 2h

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Tratamento

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Tratamento inicial da dissecção aguda da aorta

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Tratamento inicial da dissecção aguda da aorta

• Instituir o mais rápido possível

• Objetivo:• Estabilizar a dissecção• Evitar complicações (ruptura da aorta)

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Tratamento

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Tratamento inicial da dissecção aguda da aorta• Padrão:

• Visa reduzir cronotropismo e inotropismo • Vasodilatador

• Labetalol: possui ambos efeitos

+

Ou

(nitroprussiato de sódio) (propranolol, metoprolol, esmolol ou atenolol)

Betabloqueador

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Tratamento

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Tratamento inicial da dissecção aguda da aorta• Contra-indicação aos betabloqueadores:

• Enalaprilato venoso

• Controle da dor: • Sulfato de morfina (reduz PA e estabiliza a dissecção)

• Monitorização oxi-dinâmica, débito urinário e PA

• Encaminhar à UTI e/ou ao centro cirúrgico

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Tratamento inicial da dissecção aguda da aorta

• Instabilidade hemodinâmica:• Suporte ventilatório

• Monitorização invasiva: PA, pressões do coração direito e oxigenação tissular

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Tratamento

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Tratamento inicial da dissecção aguda da aorta

• Cirurgia imediata: • Dissecção da aorta ascendente ou arco aórtico

(tipo A de DeBakey)• Dissecção distal complicada (oclusão de ramo

aórtico, extensão da dissecção e evidência de ruptura)

• Dissecção não estabilizada com tratamento clínico

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Tratamento da dor torácica não-cardiogênica

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Tratamento da dor torácica não-cardiogênica

• Voltado para o principal mecanismo gerador

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Tratamento da dor torácica não-cardiogênica • Medicamentoso

– Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs):• Omeprazol: relação com a DRGE

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Tratamento da dor torácica não-cardiogênica • Medicamentoso

– Modulador da dor ou analgésico visceral:• Dor não relacionada com DRGE • Antidepressivo tricíclico (Amitriptilina, Imipramina,

Doxepin) • Trazodona• Inibidor seletivo da recaptação da serotonina

(Sertralina)

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Tratamento da dor torácica não-cardiogênica • Medicamentoso

– Alprazolam e Clonazepam

– Teofilina

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Tratamento da dor torácica não-cardiogênica

• Cirúrgico– Fundoplicatura:

• Resultados controversos• Parece ter resultado positivo quando há

associação de dor torácica com refluxo ácido

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Tratamento da dor torácica não-cardiogênica

• Endoscópico– Resultados controversos – Exemplo:

• Injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior:

–Cerca de 50% dos pacientes requer segunda intervenção

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Tratamento da dor torácica não-cardiogênica

• Psicoterapia – Ansiedade– Síndrome do pânico

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