Post on 07-Oct-2018
LAUDO DE AVALIAÇÃO MÉDICADEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL
(Válido por 1 ano)
IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO (deficiente físico e/ou visual)Nome
CPF RG UF emitente
Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Data de nascimento / /
DETALHAMENTO DO PARECER MÉDICO
1. ( ) DEFICIÊNCIA FÍSICAAtestamos que a pessoa acima identificada, possui a deficiência física abaixo assinalada, proveniente de
(__) sequela adquirida ou (__) sequela congênita, desde _____/___________/_______ (data inicial dadeficiência), com alteração (__) completa ou (__) parcial do _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(descrever com detalhes o membro ou segmento do corpo afetado e principais funçõesfísicas comprometidas), apresentando-se sob a forma de:
( ) paraplegia ( ) paraparesia ( ) monoplegia ( ) monoparesia ( ) tetraplegia
( ) tetraparesia ( ) triplegia ( ) triparesia ( ) hemiplegia ( ) hemiparesia
( ) amputação ( ) ausência demembro
( ) paralisiacerebral
( ) membros com deformidade congênitaou adquirida
2. ( ) DEFICIÊNCIA VISUALAtestamos que o paciente acima qualificado, possui acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhorolho, após a melhor correção, ou campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen), ou ocorrência simultâneade ambas as situações, desde ________ / ________ / ________ .
Código Internacional de Doenças CID-10: _______________________________________________ (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)
Dados do médico:Nome:___________________________________________________________ CRM:_________________
CPF: _________________________________________ Telefone:_________________________________
_______________________________________________Assinatura e indicação do nº do registro do CRM
Legislação:- Lei 14.260/2003: artigo 14, inciso V e alíneas "a" a "e"- Instrução nº 26/2008: subitens 5.2.5 e 6.5.1.2.4
Local do exame (nome da unidade de saúde): ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
CNPJ nº: ______________________________Nº de registro no SUS: _____________________________
Telefones: _____________________________________ Data do exame: ________/________/________