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Infecção urinária febrilMaurícia Cammarota
HRAS– Cirurgia Pediátrica, Pediatria e UTI Pediátrica
2011
Brasília, 6 de outubro de 2011
introdução
• trato urinário sítio de infecção bacteriana oculta
• apresentação inespecífica
• dificuldade diagnóstica amostra de urina confiável para o exame (método invasivo)
• retardo no início do tratamento aumenta o risco de dano renal.
introdução
• modificação do corpo de evidências sobre o uso de antibioticoprofilaxia na prevenção de recorrência de infecção urinária em crianças com refluxo vesicoureteral
Ação 1: nível de evidência: A
• Se uma criança necessita iniciar antibióticos por ter febre de origem desconhecida:
- necessária uma amostra de urina colhida por sonda ou punção supra-púbica para EAS e urocultura, antes da primeira dose
Ação 2: nível de evidência: A
• Se uma criança com febre de origem desconhecida não necessita iniciar antibióticos imediatamente:
- avaliação da probabilidade de uma ITU
Ação 2A: nível de evidência: A
• Criança considerada de baixo risco para ITU:
- acompanhamento clínico sem testes.
Ação 2B: nível de evidência: A
• Criança não considerada de baixo risco para ITU:
- conduta 1: coleta de amostra de urina por sonda ou punção para EAS / urocultura
Ação 2B: nível de evidência: A
• Criança não considerada de baixo risco para ITU:
- conduta 2: coleta de amostra de urina por método conveniente. Se a amostra for sugestiva de ITU – colher nova amostra por sonda ou punção
Ação 3 – nivel de evidência C
• Diagnóstico de infecção urinária:
– resultado positivo no EAS e na urocultura de uma amostra colhida por sonda ou punção
• piúria e/ou bacteriúria• Mínimo 50.000 UFC/ml
Ação 4: nível de evidência A e B
• Para iniciar o tratamento: considerações práticas – via oral e parenteral são igualmente efetivas– escolha de acordo com:
• disponibilidade da droga para cada situação• condição do paciente para medicação oral
• Tempo de tratamento a ser escolhido entre 7 e 14 dias (evidência B)
Ação 4: nível de evidência A e B
• Para iniciar o tratamento: considerações práticas – via oral e parenteral são igualmente efetivas– escolha de acordo com:
• disponibilidade da droga para cada situação• condição do paciente para medicação oral
• Tempo de tratamento a ser escolhido entre 7 e 14 dias (evidência B)
Ação 5: nível de evidência C
• ITU febris em crianças < 2 anos indicação de ultrassom de rins e vias urinárias
• resultados anormais em 15% dos casos• resultado determinará uma conduta 1 a 2%• 2 a 3 % de falso-positivos• exame não-invasivo, com potencial de diagnóstico
para condições corrigíveis.
Ação 6: nível de evidência X
• Uretrocistografia miccional: não deve ser feita rotineiramente após a primeira ITU febril.
– indicação: US com evidência de hidronefrose ou outros achados sugestivos de RVU/ obstrução (evidência B)
– recorrência da ITU febril investigação (evidência X)
Ação 6
– evitar a exposição desnecessária à radiação e desconforto dos exames invasivos para a maioria das crianças.
– pode retardar o diagnóstico para um pequeno número de pacientes tratáveis.
– UCM após a segunda ITU febril permite a identificação de crianças com RVU de algo grau.
Ação 7: nível de evidência C
• depois de confirmada ITU: orientação aos pais a procurar assistência específica em um novo episódio dentro de 48h do início dos sintomas.
– tratamento precoce da ITU reduz o risco de cicatriz renal.
Abordagem de investigação da criança com infecção urinária
• “Botton-up (investigação convencional) x Top-down approach”
ITU febril - investigação
• Objetivos:
– detecção de anormalidades anatômicas para o seu adequado tratamento
– evitar a recidiva da ITU
Objetivo final: prevenir a lesão renal (cicatriz)
ITU febril - investigação
• Foco inicial:
– avaliação do trato urinário inferior, sobretudo na busca por refluxo vesicoureteral
– método: uretrocistografia miccional
– “tripé” da investigação: US + UCM + DMSA
Questão primordial:
• Quem terá lesão renal?
– alguns meninos têm uma tendência a formar cicatrizes renais – determinação pré-natal? Displasia?
– algumas meninas com distúrbio das eliminações podem formar novas cicatrizes
– algumas crianças, com refluxo têm episódios de ITU febril e nunca formam cicatrizes
IRSC
• Antibioticoprofilaxia contínua não apresentou benefício em reduzir a incidência de ITU febril ou formação de cicatrizes renais.
– conclusão não pode ser para todas as crianças.
IRSC
• O tratamento cirúrgico do refluxo pode previnir a ocorrência de ITU febril, mas o risco de formação de cicatrizes renais foi semelhante ao do grupo de profilaxia.
– conclusão não pode ser aplicada para todas as crianças.
Distúrbio das eliminações
• Aumento do risco de ter ITU febril em crianças com RVU em profilaxia na presença de distúrbio das eliminações (DE).
• O DE retarda a resolução espontânea do RVU.
• A taxa de cura do refluxo por tratamento endoscópico é menor no grupo com DE.
• Taxa de ITU pós-op. é maior no grupo com DE
Investigação convencional
• “Bottom-up”– UCM (padrão ouro – dx RVU)
• Somente 30 a 40% das crianças com ITU terão RVU
– US rins e vias urinárias
– DMSA – para pesquisa de cicatrizes
“Top-down”
• 1º. Exame: DMSA na fase aguda da ITU febril– Identificação do rim susceptível à nova injúria
• Investigação seguirá se houver evidência de comprometimento renal - UCM
Conclusões
• Os resultados dos grandes estudos estão pondo em dúvida conceitos que foram verdades durante as últimas décadas.
• Discute-se a estratégia de investigação para diagnosticar apenas o que for relevante.