Post on 19-May-2018
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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Paciente interna com história de
edema de membros inferiores.
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Cor
pH
Densidade
Urobilinogênio
Bilirrubina
Corpos cetônicos
Nitrito ou estearase
leucocitária
Leucócitos
Glicose
Proteína
Hemoglobina
DIPSTICK
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4
Hemácias
Leucócitos
Bactérias, fungos, ovos
de parasitas
Cilindros
Cristais urinários
SEDIMENTO
Tempo: 2-4 horas
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Causas de Glicosúria:
Filtração de glicose aumentada: diabete melito
Lesão do TCP: S. de Fanconi
Limiar de reabsorção reduzido: glicosúria renal
Características:
livremente filtrada
totalmente reabsorvida TP
Tm= 180mg/dl de glicemia
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7
Dipstick (Albustick):
Positivo com proteinúria > 300 a 500 mg/dia
FALSO +: hematúria macroscópica, pHu>8,0
Graduação:
Negativa
Traços — entre 15 e 30 mg/dL
1+ — entre 30 e 100 mg/dL
2+ — entre 100 e 300 mg/dL
3+ — entre 300 e 1000 mg/dL
4+ — >1000 mg/dL
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Concentração: correlacionar com a DU
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HEMÁCIAS CRENADAS
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Cilindro hemático:
GNDA
Vasculite
Cilindro leucocitário:
Pielonefrite
S. Nefrítica Aguda
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Cilindro granuloso:
DM
S Nefrótico
Cilindro céreo:
doença renal avançada
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14
HEMÁCIAS CRENADAS
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Microscopia com contraste de fase: acantócitos
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Microscopia eletrônica: acantócitos
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Cruz de malta
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Urina 24h
Creatinina 24h:
Homem: 20-25mg/Kg
Mulher: 15-20mg/kg/24h
Normal: 150mg/d (10mg de albumina)
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20
PTN 24h
<3,5g
hematúria HA
>3,5g
Albumina <3g
Colesterol
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21
• Amostra de urina
• Relação: proteína total / creatinina (mg/mg)
• Correlação com excreção de proteína diária
(g/1,73m2)
• Ex: 210mg/dL proteína, 43mg/dL de creatinina
• 210/43 = 4,9 g/1,73m2
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23
Lesão glomerular Achados
Nefrótico
Achados
Nefrítico
Lesão mínima ++++ -
Membranosa ++++ +
Diabetes ++++ +
Amiloidose ++++ +
GESF +++ ++
Membanoproliferativa ++ +++
Proliferativa ++ +++
Pos infecciosa + ++++
Crescêntica + ++++
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FM
24
Complemento: C3, C4, CH50
FAN, anti-DNA
ANCAp, ANCAc
Sorologias: HVB, HVC, HIV
Glomerulopatia com complemento baixo:
LES
GNPE
GNMP
Crioglobulinemia
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Paciente interna com alteração da função
renal
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26
creatinina
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27
Equação de Cockcroft-Gault
(140 - idade) x peso corporal[kg]
CCr (mL/min) = ————————————————
Cr [mg/dL] x 72
• Mulher x 0,85
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Cor
pH
Densidade
Urobilinogênio
Bilirrubina
Corpos cetônicos
Nitrito ou estearase
leucocitária
Leucócitos
Glicose
Proteína
Hemoglobina
DIPSTICK
Proteinúria 24h
- tubular ~ 1,0g
Eosinófilos
- Coloração de Wright,
Giemsa e Hansel
- representa >1% dos
leucócitos
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Proteinúria de Bence Jones
Imunoeletroforese de proteína sérica
Imunoeletroforese de proteína na urina
Imunofixação
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Hipercalcemia
Anemia
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FM
32
Diferenciação entre a proteinúria do mieloma
múltiplo e demais proteinúrias tubulares:
kappa/lambda normal: proteinúria tubular
kappa/lambda alterada: mieloma múltiplo.
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Hemácias
Leucócitos
Bactérias, fungos, ovos
de parasitas
Cilindros
Cristais urinários
SEDIMENTO
Tempo: 2-4 horas
Renal tubular cells (arrows) and a fragment of tubular epithelium (arrowhead)
(phase contrast microscopy, original magnification × 400).
Verdesca S et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22:1778-1781
© The Author [2007]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights
reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
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FM
36
Paciente interna com urina vermelha
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37
SEDIMENTO
HEME
HEMÁCIAS
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FM
38
Sobrenadante vermelho
Heme negativo
• Beterraba:
• Ocorre em 14% dos indivíduos
• Excreção de betalaine (betanin) por provável
aumento da absorção intestinal
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FM
39
Sobrenadante vermelho
Heme negativo
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FM
40
SEDIMENTO
HEME +
HEMÁCIAS
Vermelho: hematúria
Hematúria
Hemoglobinúria: HEMÓLISE IV
Mioglobinúria: CPK, aldolase
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41
Hemograma, LDH, Coombs, bilirrubinas
Eletrólitos
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FM
42
Nefropatia de membrana basal fina
Nefropatia IgA
GN mesangioproliferativa
S Alport
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FM
47
Carcinoma de bexiga - corante Papa Nicolau (400X)
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EC
/C
FM
49
Paciente interna com infecção urinária
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/C
FM
50
Cor: turva
pH
Densidade
Urobilinogênio
Bilirrubina
Corpos cetônicos
Nitrito ou estearase
leucocitária
Leucócitos
Glicose
Proteína
Hemoglobina
DIPSTICK
Hemácias
Leucócitos
Bactérias, fungos, ovos
de parasitas
Cilindros
Cristais urinários
SEDIMENTO
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CR
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FM
51 Infecção por bactérias que alcalinizam a urina, cateter
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FM
52
Estearase: liberada pelos granulócitos
Sal de diazônio: fita rosa ou roxa
Falso (+): contaminação vaginal
Falso (-): glicose, albumina, ácido ascórbico,
cefalexina, cefalotina, ácido oxálico
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53
• Bactéria transforma nitrato em nitrito
• dipstick: rosa
• Falso (-):
• Streptococcus faecalis
• N. gonorrheae
• M. tuberculosis
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54
Leucocitúria
ITU
Tuberculose
NTI
Cilindro leucocitário:
Pielonefrite
S. Nefrítica Aguda
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55 C. albicans
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56
Estruvita
pH alcalino: > 7,0
Cálculo coraliforme
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57
• Paciente interna com diabetes
melitos
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58
Cor: turva
pH
Densidade
Urobilinogênio
Bilirrubina
Corpos cetônicos
Nitrito ou estearase
leucocitária
Leucócitos
Glicose
Proteína
Hemoglobina
DIPSTICK
Hemácias
Leucócitos
Bactérias, fungos, ovos
de parasitas
Cilindros
Cristais urinários
SEDIMENTO
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59
Causas de Glicosúria:
Filtração de glicose aumentada: diabete melito
Lesão do TCP: S. de Fanconi
Limiar de reabsorção reduzido: glicosúria renal
Características:
livremente filtrada
totalmente reabsorvida TP
Tm= 180mg/dl de glicemia
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Acetoacetato e acetona
Não detecta -hidroxibutirato
Causas:
jejum prolongado
cetoacidose diabética
cetose alcoólica
exercícios extenuantes
inflamações entéricas
vômitos
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61
Normal: < 20 mg/dia (15 µg/min);
Microalbuminuria: excreção entre 30 and
300 mg/dia (20 to 200 µg/min).
Macroalbuminúria: > 300mg/ dia (sumário de
urina)
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62
Passo 1. Identificar a natureza do distúrbio a partir do pH:
acidose ou alcalose
Passo 2. Examinar a direção das alterações do HCO3 e pCO2
Passo 4. Avaliar a compensação para verificar se o distúrbio é
simples ou misto. Lembrar que compensação não significa
normalização do pH
Passo 5. Determinar se o AG e o HCO3 esperado auxiliam no
diagnóstico diferencial da acidose metabólica; cloro
urinário na alcalose metabólica.
Passo 6. Fazer o diagnóstico diferencial do DAB. Lembrar que
o distúrbio é um sinal de uma doença de base
Passo 7. Tratar a doença de base, a menos que o DAB requeira
uma intervenção imediata
Passo 3. Determinar se há hipóxia (SaO2 ≥ 94%)
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63
DISTÚRBIO HCO3- PCO2
ACIDOSE METABÓLICA
ALCALOSE METABÓLICA
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
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64
• variação: 4,5-7,8
• causas de elevação do pH:
• infecção por germe produtor de urease
• contaminação bacteriana: tempo de análise
• dieta vegetariana
• vômitos, sonda nasogástrica
• diuréticos
• acidose tubular renal:
• pH persistente acima 6,0
• pH após 12h de jejum
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Acidose Metabólica
AG plasma normal
AG urinário positivo
AG urinário negativo
AG plasma alto
Diabetes
Acidose lática
Insuficiência renal
Causa renal Causa não renal
AGp = Na – (Cl + HCO3)
normal = 8 4mEq/L
∆ AGp = (AG-10) / (24 - HCO3)
Distúrbios associados a acidose AG alto
∆ Agp < 1 : acidose metabólica AG normal
∆ Agp > 2 : alcalose metabólica
AGu = (Na + K) – Cl
Negativo – presença de NH4+ : causa não renal
Positivo – ausência de NH4+ : causa renal
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68
• Paciente interna com desidratação e
disfunção renal
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69
TESTE
PRÉ-RENAL
NTA
BUN/PCR
> 20 : 1
< 20 : 1
UOSM
> 500 mOsmol/kg
< 350 mOsmol/kg
UNa
< 20 mEq/l
> 40 mEq/l
FENa
< 1%
> 2%
Alcalose metabólica
Cloro urinário < 15mEq/L
Perdas
Cloro urinário > 20mEq/L
PA normal PA elevada
Bartter
diuréticos
Hiperaldo 1º
Cushing