1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE VETERINÁRIA

ESPECIALIZAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS VETERINÁRIAS

DERRAMES CAVITÁRIOS EM PEQUENOS ANIMAIS – REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA E RELATO DE CASO

Autora: Diane Jaqueline Waschburger

Orientadora: Regina Celis Pereira Reineger

PORTO ALEGRE

2011

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE VETERINÁRIA

ESPECIALIZAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS VETERINÁRIAS

DERRAMES CAVITÁRIOS EM PEQUENOS ANIMAIS – REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA E RELATO DE CASO

Autora: Diane Jaqueline Waschburger

Orientadora: Regina Reineger

PORTO ALEGRE

2011

Monografia apresentada à Faculdade

de Veterinária como requisito parcial

para a obtenção do grau de

Especialista em Análises Clínicas

Veterinárias.

3

4

AGRADECIMENTOS

Agradeço especialmente ao meu companheiro Flávio que me ajudou em todos os

períodos, as minhas funcionárias e minha sócia Lívia que mantiveram a qualidade do

trabalho durante minha ausência e por último a força maior “Deus”, por me guiar no

caminho correto.

5

RESUMO

As efusões cavitárias são observadas com freqüência na prática veterinária,

podendo haver acúmulo de fluidos nas cavidades abdominal, torácica e pericárdica. Os

derrames cavitários desenvolvem-se por diversas razões podendo ter um único motivo

ou associados a outros problemas como trauma, neoplasia, comprometimento

cardiovascular, distúrbio metabólico e doenças infecto-contagiosas. O aumento de

fluido em alguma cavidade não é considerado uma doença, mas indício de que exista

algum processo patológico no mecanismo de produção e/ou remoção de fluídos. A

colheita e a avaliação de fluidos podem oferecer informações valiosas que auxiliam o

clínico na identificação do processo responsável pelo acúmulo de líquidos e tratamento

da etiologia possibilitando uma intervenção terapêutica mais eficaz. Demonstra-se

também que exames complementares em grande parte dos casos são fundamentais para

o diagnóstico definitivo.

Unitermos: derrames, efusões, fluidos cavitários

6

ABSTRACT

The cavitary effusions are frequently seen in veterinary practice, with accumulation

of fluid in the abdominal, thoracic and pericardial cavities. The serous effusions develop for

various reasons, may have a single cause or associated with other problems such as

trauma, cancer, cardiovascular impairment, metabolite disorder and infectious diseases.

The fluid increase in any cavity is not considered a disease, but indication of that exists

some pathological process in the mechanism of production and / or removal of fluids. The

collection and assessment of fluid can provide valuable information that assist the clinician

in identifying the process responsible for accumulation of liquids and treatment of the

etiology making possible therapeutic intervention more effective. Also it demonstrates that

complementary examinations are essential for the definitive diagnosis.

Uniterms: effusions, body cavity fluids

7

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Neoplasias esfoliantes em cães e gatos. 16

Tabela 2 Caracterização das efusões não hemorrágicas 21

Tabela 3

Tabela 4

Tabela 5

Tabela 6

Diferenciação de efusões comparando teor de proteína,

contagem total de células nucleadas e tipos de células em um

esfregaço.

Exames clínicos

Exames clínicos após 7 dias

Análise do líquido peritonial

22

25

25-26

26

8

LISTA DE ABREVIATURAS

ACT água corporal total

CTCN contagem total de células nucleadas

EDTA ácido etilenodiaminotetracético

ECG eletrocardiograma

HSA Hemangiossarcoma

ICC Insuficiência cardíaca congestiva

g/dL Gramas por decilitro

kg Kilograma

LEC líquido extracelular

LIC líquido intracelular

mg Miligrama

mg/dl Miligramas por decilitro

mm³ Milímetro cúbico

PIF Peritonite infecciosa felina

TSA Teste de sensibilidade a antibióticos

U/l Unidades por litro

9

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 10

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 11

2.1 Fisiologia dos líquidos no organismo 11

2.1.1 Alterações na distribuição de líquidos 12

2.2 Classificação das efusões 13

2.2.1 Transudato puro 13

2.2.2 Transudato modificado 14

2.2.3 Exsudato 14

2.3 Localização, causas e sinais clínicos das efusões 14

2.3.1 Efusão abdominal e torácica 15

2.3.2 Efusão pericárdica 15

2.3.3 Efusão em outros tipos de distúrbios 15

2.3.3.1 Efusão neoplásica 16

2.3.3.2 Efusão hemorrágica 16

2.3.3.3 Efusão quilosa 17

2.3.3.4 Causas infecciosas 17

2.3.3.5 Inflamação tecidual 17

2.3.3.6 Peritonite infecciosa felina 18

2.3.3.7 Peritonite biliar 18

2.3.3.8 Uroperitônio 18

2.3.3.9 Doença cardíaca 19

2.4 Colheita 19

2.4.1 Abdominocentese 19

2.4.2 Pericardiocentese 20

2.4.3 Toracocentese 20

2.5 Análise das efusões 20

2.5.1 Análise física 21

2.5.2 Análise citológica 21

2.5.3 Análise química 22

2.5.3.1 Determinação de proteína total 22

2.5.3.2 Prova de Rivalta 23

2.5.3.3 Reação 23

2.5.4

2.5.5

2.5.5.1

2.5.5.2

Cultura microbiana e teste de sensibilidade a antibióticos (TSA)

Testes bioquímicos

Creatinina

Bilirrubina

23

23

23

24

3 RELATO DE CASO 25

3.1 Discussão 27

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 29

REFERÊNCIAS 30

10

INTRODUÇÃO

As efusões são manifestações clínicas bastante comuns na rotina veterinária

(BAKER e LUMSDEN, 1999; SHELLY, 2001). A quantidade dos líquidos peritoneal,

pericárdico e pleural normalmente é pequena e constitui uma substância fluida, serosa,

formada pelo ultrafiltrado de sangue. Qualquer mudança no mecanismo de formação e

remoção dos líquidos, leva ao aumento destes nas cavidades (KRISTENSEN e

FELDMAN, 1986).

O acúmulo anormal de fluido nas cavidades não determina uma doença em si,

mas indicação de processo patológico a partir de uma fonte ectópica (COWEL et al.,

2009). Estes fluidos se acumulam como resultado de um ou mais processos incluindo

enfermidades do fígado, ruptura de bexiga (LARKIN, 1994), traumas, neoplasias,

comprometimento cardiovascular, distúrbios metabólicos e doenças infecto-contagiosas

(ALLEMAN, 2003). Para chegar ao motivo do aumento de fluidos, a análise citológica

é importante para determinar a causa e auxiliar o clínico no diagnóstico conclusivo

(MEYER e HARVEY, 1998; MARTIN e CORCORAN, 2006). Os achados citológicos

podem determinar se os processos são inflamatórios, não inflamatórios ou neoplásicos

(KRISTENSEN e FELDMAN, 1986). Segundo O’brien e Lumsden (1988) as efusões

cavitárias são classificadas em três categorias considerando concentração de proteína,

contagem celular e visualização microscópica: transudatos puros, transudatos

modificados e exsudatos.

11

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 Fisiologia dos líquidos no organismo

Existe grande variação no conteúdo de água corporal total (ACT) conforme a

espécie, idade, sexo e estado nutricional (HOUPT, 1996). Em média, 60% do peso vivo

do animal adulto é água (DIBARTOLA, 1992). A distribuição de líquidos não é igual

em todo o corpo porque os tecidos e órgãos tem características e funções específicas. Os

fluidos estão divididos em intracelulares e extracelulares.

O volume do líquido intracelular (LIC) equivale a 40% do peso corpóreo no

animal adulto e aumenta com a idade, é o maior compartimento de líquido do

organismo. O líquido extracelular (LEC) equivale a 20% dos líquidos totais, por sua

vez, é constituído em dois outros compartimentos principais: o líquido intersticial que

equivale a 15% (que é extravascular) e o plasma 5% (que é intravascular), separados

pela parede dos vasos sangüíneos capilares. Um terceiro compartimento do LEC é

reconhecido como transcelular que tem pequeno percentual de líquidos, situado em

cavidades especiais delimitadas por epitélio ou por mesotélio, incluindo: líquido

pericárdico, líquido intra-ocular, fluido cerebroespinhal, líquido sinovial, linfa, bile,

secreções glandulares e secreções respiratórias (GUYTON e HALL, 2002). A

constituição do líquido transcelular é semelhante ao LEC, sendo modificada pela ação

das células específicas que os delimitam (MALNIC, 1999).

O plasma possui grande quantidade e variação de cristalóides, assim como

proteínas plasmáticas. Os cristalóides permanecem no sangue em quantidades

significativas sob condições normais, apenas a água e os cristalóides têm livre acesso

aos tecidos conjuntivos (LOPES, 2003). O líquido tissular é o plasma desprovido da

maioria de suas proteínas (HADDAD NETA, 2005) e esse líquido tissular que têm

acesso aos capilares linfáticos é denominado de linfa (LOPES, 2003).

Os produtos do metabolismo e o oxigênio devem ultrapassar o líquido tissular

antes de atingir as células. Os produtos residuais do metabolismo atravessam o líquido

tissular e são transportados no sangue para os seus locais de excreção renal ou trocas

pulmonares. Os metabólitos dissolvidos no sangue se movem a favor do gradiente de

concentração de forma eventual, para fora ou para dentro das barreiras vasculares,

através das fenestras das células endoteliais. A permeabilidade seletiva das células

endoteliais impede, exceto por uma pequena quantidade, o transporte de proteínas por

12

meio do compartimento vascular. O movimento da linfa e de substâncias é controlado

pelas relações entre a pressão hidrostática e oncótica, que regulam o equilíbrio dos

líquidos do organismo. A pressão hidrostática no interior dos capilares move

continuamente o fluído e as substâncias nele dissolvidas para o tecido conjuntivo. A

pressão hidrostática do capilar, a pressão hidrostática intersticial, a pressão

coloidosmóstica do capilar e a pressão coloidosmótica intersticial são os fatores

responsáveis pelo movimento e distribuição de fluídos no organismo, dependendo do

balanço desses quatro fatores, é determinada a direção e quantidade de líquidos que são

movidos e/ou mantidos nos vários locais (LOPES et al., 2007).

Normalmente existe uma pequena quantidade de fluído presente nas cavidades.

Este líquido fornece a lubrificação necessária que permite o movimento e fricção de

superfícies. Quando existe acumulo anormal de líquidos, são denominados de derrames

cavitários ou efusões (ALLEMAN, 2003).

2.1.1 Alterações na distribuição de líquidos

São vários os fatores que podem levar a um desequilíbrio entre os fluídos do

sistema vascular, do sistema linfático e tecido conjuntivo. O edema que é o acumulo de

líquido tissular, manifestação clínica de um processo severo é resultante da

transformação da pressão hidrostática intersticial. O organismo possui uma margem de

segurança para acúmulos de fluidos, onde a absorção do tecido conjuntivo pode superar

30% além da sua capacidade normal. O fluxo linfático é influenciado pela pressão

intersticial negativa através do bombeamento dos capilares linfáticos e pelo mecanismo

de carreamento de proteínas pelos líquidos. O fluxo linfático gera um mecanismo que

exige um aumento de 70% da pressão hidrostática capilar antes que o edema seja

observado (LOPES et al., 2007).

Meyer e Harvey (1998) relatam que a formação de transudatos puros ou

modificados está relacionada a um aumento da pressão hidrostática capilar, diminuição

da pressão oncótica ou a uma alteração na integridade vascular.

Existem quatro mecanismos que provocam a formação alterada de líquido

tissular: a obstrução linfática que eleva os líquidos e acumula proteínas no tecido

conjuntivo; o aumento da permeabilidade capilar provocando acúmulo de plasma

juntamente com aumento de líquido tissular no tecido conjuntivo e diminuindo a

capacidade de atração de líquidos; a diminuição da pressão oncótica capilar, estando

relacionada com baixas concentrações protéicas; e ainda o aumento da pressão

13

hidrostática capilar que ocorre por obstrução venosa resultando na retenção de líquidos

no tecido conjuntivo (LOPES et al., 2007). O acúmulo de líquidos ocorre basicamente

por cinco motivos: o transudato se forma quando a pressão hidráulica vascular está

aumentada com ou sem pressão oncótica plasmática diminuída; o exsudato forma-se

quando a permeabilidade vascular e mesotelial estão aumentadas e permite que o fluido

rico em proteínas escape dos capilares para o interstício e então para a cavidade; a

efusão hemorrágica ocorre quando existe lesão de vasos sanguíneos; a efusão quilosa

ocorre quando há drenagem diminuída por aumento da pressão dentro do vaso linfático

ou por bloqueio da via linfática; e a presença de conteúdos alimentar, biliar ou urinário

causa intensa reação inflamatória gerando uma exsudação (STOCKHAM e SCOTT,

2010).

A transudação ocorre devido a alterações na dinâmica dos líquidos, aumenta a

quantidade de fluido e dilui a concentração de proteínas e células, e a exsudação ocorre

devido a permeabilidade vascular alterada e à resposta quimiotática de fagócitos

(O’BRIEN e LUMSDEN, 1988).

2.2 Classificação das efusões

As efusões são classificadas de acordo com as características do líquido presente

na cavidade, por sua transparência (MARTIN e CORCORAN, 2006), densidade

(PIÑERO e BERT, 2010), quantidade de proteína, quantia e predominância celular

(CANFIELD e MARTIN, 1998; ALLEMAN, 2003).

2.2.1 Transudato puro

É um líquido que tem coloração amarelo quase transparente (DE MAY, 1996;

PIÑERO e BERT, 2010), tem baixa densidade (<1,020), mínima concentração de

proteína (abaixo de 3,0 g / dL), não coagula (DE MAY, 1996) e possui pouca ou

nenhuma celularidade (menos de 1.000 células nucleadas) (ALLEMAN, 2003; PIÑERO

e BERT, 2010), sendo que as células presentes geralmente são linfócitos ou células

mesoteliais (ALLEMAN, 2003). É formado por uma diminuição da pressão oncótica

plasmática, onde poucas proteínas estão presentes, pode ser resultante de deficiência

nutricional ou má função hepática. Outra possível causa é o aumento da pressão

hidrostática sistêmica ou pulmonar que aumenta a pressão capilar e "sai" mais fluido do

que o habitual para a cavidade pleural. A saída do líquido é muito superior ao normal e

excede a capacidade de absorção do sistema de drenagem fisiológica. Uma grave

14

hipoalbuminemia (< 1,0 g/dL) pode levar a transudação, uma vez que a albumina regula

a pressão coloidosmótica do plasma no interior do sistema vascular, esta impede a perda

de líquido e promove a reabsorção nas cavidades, estando deficiente de albumina

acarretará em acúmulo de fluido (MEYER e HARVEY, 1998; ALLEMAN, 2003). As

patologias mais comuns relacionadas são a diminuição das proteínas plasmáticas,

hepatopatia crônica, nefropatia, enteropatia e deficiência nutricional.

2.2.2 Transudato modificado

Ocorre na maioria dos casos, como resultado de extravasamento de fluido dos

vasos linfáticos, devido ao aumento da pressão hidrostática capilar e /ou obstrução do

sistema linfático, permitindo a passagem de fluido com alta concentração de proteína

para dentro da cavidade. O transudato modificado é mais viscoso que o transudato puro,

a coloração varia do âmbar ao branco e ao vermelho (COWELL et al., 2009), o aspecto

é de discretamente turvo a turvo (LOPES, 2003), tem alto teor de proteína, geralmente

têm entre 2,5 e 7,5 g/dL (LOPES, 2003; CANFIELD e MARTIN, 1998), a densidade

=ou> a 1,020 (PIÑERO e BERT, 2010), a contagem total de células fica entre 1.000 e

7.000 células nucleadas (COWELL et al., 2009; LOPES, 2003). Normalmente são

encontrados poucos linfócitos, eritrócitos variáveis e presença de células mesoteliais

reativas (CANFIELD e MARTIN, 1998). Muitas vezes o transudato modificado

permanece por muito tempo e torna-se um exsudato não séptico (ALLEMAN, 2003).

As causas mais freqüentes de transudato modificado são as cardiopatias (BAKER e

LUMSDEN, 1999), hepatopatias (LOPES, 2003), neoplasias e torção de órgãos

(ALLEMAN, 2003).

2.2.3 Exsudato

É formado exclusivamente na inflamação onde há liberação de substâncias vaso

ativas que aumentam a permeabilidade vascular e o número de células. Podem ser:

sépticos ou assépticos, aspecto turvo, coloração rosa, âmbar a avermelhado,

Concentração de proteínas >3,0 g/dL, Densidade > 1,020, contagem celular de células

nucleadas > 7.000. Exame citológico com predomínio de neutrófilos, macrófagos e

células mesoteliais reativas, bactérias podem estar presentes (DE MAY, 1996; MEYER

e HARVEY, 1998).

2.3 Localização, causas e sinais clínicos das efusões

15

2.3.1 Efusão abdominal e torácica

A efusão abdominal pode ser denominada de ascite, sendo o acúmulo de fluido

seroso ou serosanguinolento no espaço peritoneal. A ascite é sempre um sinal de

doença, pode ser causada por diversos processos patológicos inflamatórios, infecciosos,

metabólicos, degenerativos e neoplásicos (DUNN, 2001). Como sinais clínicos

apresentam distensão do abdômen, debilidade e apatia (COWELL et al., 2009).

Quando existe grande distensão do abdome, a ascite tende a piorar a qualidade

de vida do paciente, dificultando a locomoção, a respiração e também o animal fica

inquieto não conseguindo repousar. Além disso, a compressão do estômago pelo fluido

tende a diminuir o apetite do paciente (ANDRADE, 2008).

Segundo Birchard (1996), os sinais clínicos mais comuns em cães e gatos com

efusão torácica são a dispnéia, taquipnéia, posição curvada, respiração de boca aberta,

respiração abdominal forçada, intolerância ao exercício e relutância em se deitar.

COWELL et al. (2009) afirma que em derrames menos graves podem estar presentes a

letargia e a intolerância ao exercício. Já em felinos, estes tendem a se adaptar

diminuindo sua atividade de forma a ajustar sua condição até que se torne grave. Os

sinais dependem da quantidade de fluido envolvido, podendo verificar sons encobertos

na auscultação e veias jugulares dilatadas.

2.3.2 Efusão pericárdica

O acúmulo de fluidos no saco pericárdico esta relacionado a desordens

pericárdicas em pequenos animais (TOBIAS, 2005). Sendo mais frequente em cães do

que gatos. Em cães as causas mais comuns são neoplasia cardíaca e efusão pericárdica

idiopática (COWELL et al., 2009). Devem ser consideradas como possíveis causas

infecções bacterianas, micóticas, leshmaniose visceral e outras causas idiopáticas

(BURK e ACKERMAN, 1996). Nos gatos está mais relacionado a insuficiência

cardíaca congestiva (ICC) ou peritonite infecciosa felina (PIF) (COWELL et al., 2009).

Em muitos casos ocorre tamponamento cardíaco devido a pressão

intrapericárdica exceder a pressão cardíaca de preenchimento diastólico e este paciente

necessita de intervenção de emergência drenando o líquido para impedir arritmia e óbito

(TILLEY e SMITH, 2000).

2.3.3 Efusões em outros tipos de distúrbios

16

2.3.3.1 Efusão neoplásica

A efusão neoplásica ocorre principalmente devido à deposição das células

tumorais nos vasos linfáticos, causando uma obstrução da linfa e extravasamento para

as cavidades corpóreas. Os tipos neoplásicos mais comuns nas efusões são o

linfossarcoma e o carcinoma devido a sua facilidade de esfoliação, para melhor

diagnóstico sugere-se um patologista com experiência (KERR, 2003).

Em grande parte das efusões neoplásicas não esfoliantes os valores de referência

apontam para um transudato modificado, enquanto que os tumores esfoliantes e com

infecções secundárias tem valores de referência sugerindo exsudato (COWELL et al.

2009). Os tipos de neoplasias mais comuns são o mesotelioma no cão e o linfossarcoma

no gato como demonstra a Tabela 1.

Tabela1. Neoplasias esfoliantes em cães e gatos.

Cavidade Cão Gato

Abdominal Mesotelioma,

Linfossarcoma e

Carcinoma.

Linfossarcoma e

carcinoma.

Torácica Mesotelioma, carcinomas,

linfossarcoma e

hemangiossarcoma.

Linfossarcoma e

carcinoma.

Pericárdica Mesotelioma,

linfossarcoma,

hemangiossarcoma.

Linfossarcoma e raramente

mesotelioma.

Fonte: Canfield e Martin (1998)

2.3.3.2 Efusão hemorrágica

As efusões hemorrágicas ocorrem em variados distúrbios como defeito de

hemostasia, trauma, dirofilariose e neoplasias. A diferenciação entre efusão hemorrágica

e contaminação sanguínea iatrogênica é de grande importância diagnóstica, o que não é

fácil para o patologista diferenciar, entretanto o veterinário poderá ajudar com um

exame clínico completo e detalhado, uma vez que os sinais clínicos de perda de sangue

normalmente são evidentes (COWELL et al. 2009). Nas lesões de vasos sanguíneos

17

ocorre um escape de sangue criando uma efusão hemorrágica (STOCKHAM e SCOTT,

2010).

2.2.3.3 Efusão quilosa

Em casos de ruptura do ducto torácico, ocorre o acúmulo de fluido linfático em

um ou ambos os espaços pleurais, denominado de efusão quilosa, que é composta por

quilomícrons, lipoproteínas ricas em triglicérides que são absorvidas pelo intestino após

a ingestão de alimentos ricos em lipídeos (HAWKINS, 1997). Ocorre em pacientes com

distúrbios linfáticos sistêmicos, como a linfangiectasia intestinal, devido a defeitos no

transporte linfático-venoso do quilo da cavidade torácica para a circulação sistêmica

(FOSSUM et al., 1987). Outras causas são decorrentes de obstrução do ducto torácico,

por exemplo, tumores, granulomas ou reações inflamatórias do mediastino que

comprimam o ducto torácico (COWELL et al., 2009).

O tratamento baseia-se no fornecimento de dietas pobres em gordura, alta

digestibilidade e proteína elevada, exceto quando ocasionado por tumores, neste caso, se

indica a toracocentese e tentativa de ligação dos ductos torácicos (HAWKINS, 1997).

2.2.3.4 Causas infecciosas

Ocorre secundariamente a lesões por mordedura, torção de órgãos e rupturas do

trato gastrointestinal ocasionando inflamação das cavidades. Está associada a

substâncias quimiotáticas e substâncias vasoativas que causam um influxo de fluido

com grande quantidade de proteína, resultando em uma efusão exsudativa devido ao

aumento da permeabilidade capilar com intenso fluxo de neutrófilos do sangue

periférico e filtrado plasmático rico em proteínas para dentro da cavidade. Embora as

infecções bacterianas causadas por Actinomyces, Nocardia spp e Fusobacterium spp

sejam as mais comuns, também ocorrem as pleurites e peritonites micóticas,

protozoárias e por riquetsias (COWELL et al., 2009).

2.2.3.5 Inflamação tecidual

A inflamação de órgãos intracavitários como pulmão, fígado, pâncreas ou

abcessos podem ocasionar efusões. Esses processos inflamatórios liberam substâncias

quimiotáticas que causam influxo de neutrófilos e monócitos para a área de inflamação

e ocorre acumulo de grande quantidade de células inflamatórias e esses produtos

18

vasoativos aumentam a permeabilidade vascular e a conseqüência é um fluido rico em

proteínas (COWELL et al., 2009).

2.2.3.6 Peritonite infecciosa felina (PIF)

A peritonite infecciosa de felinos (PIF) é uma doença de origem viral, causado

por um coronavírus, o qual é um vírus envelopado com RNA fita simples e da família

Coronaviridae. A PIF causa infecção em monócitos e macrófagos e dissemina-se para

os órgãos pelo sangue (HERREWEGH et al., 1995).

Na forma clássica de PIF efusiva, os sintomas são febre, perda de peso, anorexia

e apatia, acompanhados de uma gradual distensão abdominal, com um fluido ascítico

amarelo e viscoso (ROTTIER, 1999). A PIF apresenta-se com uma serosite fibroginosa

com grande acúmulo de fluido proteináceo nas cavidades do corpo, formações

piogranolomatosas disseminadas, hipergamaglobulinemia e formação de

imunecomplexos (GUNN-MOORE et al, 1998).

Na PIF, devido a deposição de imunocomplexos no interior dos vasos, ocorre

alteração da permeabilidade vascular e concentração de grande quantidade de proteína

no fluido (MEYER et al., 1995).

2.2.3.7 Peritonite biliar

Ocorre decorrente de ruptura de vesícula biliar, sendo um exsudato não séptico,

mas extremamente irritante que ocasiona uma efusão com uma taxa protéica menor que

2,5g/dL (MEYER et al., 1995). Através da coleta do líquido o patologista já terá

suspeita clínica pela coloração da efusão que é de esverdeada a amarelo-alaranjado,

neste caso a concentração de bilirrubina deve ser mensurada no soro e no fluido

abdominal. A peritonite biliar apresenta tipicamente os níveis de bilirrubina duas vezes

maiores no fluido do que no soro (COWELL et. al., 2009).

2.2.3.8 Uroperitônio

Caracteriza-se pelo vazamento de urina para a cavidade peritoneal, como por

exemplo na ruptura de bexiga, que acaba resultando em um derrame, que atua como

uma substância irritante para o corpo. O fluido é geralmente não séptico, no entanto,

pode ocorrer septicemia se houver uma infecção do trato urinário simultaneamente

(ALLEMAN, 2003). Na suspeita deve-se mensurar a concentração de creatinina no

19

fluido abdominal e no sangue, no quadro de uroperitônio a creatinina estará em níveis

mais elevados no fluido abdominal (COWELL et. al., 2009).

2.2.3.9 Doença cardíaca

Os cães com insuficiência cardíaca direita podem desenvolver secundariamente

uma efusão, devido ao aumento da pressão hidrostática e congestão intra hepática com

extravasamento de linfa hepática que tem alto teor de proteína, ocorrendo uma ascite. Já

os felinos podem desenvolver uma efusão torácica secundária a insuficiência cardíaca,

ocorre aumento do fluxo linfático, devido ao aumento da produção de linfa hepática e

excede a capacidade de drenagem da linfa ocorrendo uma efusão quilosa. (COWELL et

al., 2009)

2.4 Colheita

Todo tipo de fluido é colhido em um tubo com ácido etilenodiaminotetracético

(EDTA) para exame citológico, determinação de proteínas e contagem de células

nucleadas totais, e outra amostra coletada em tubo seco para realização de exames

bioquímicos como (por exemplo, bilirrubina, creatinina) e caso seja necessário cultura,

o fluido é coletado em meio de transporte para cultivo (COWELL et al, 2009; LOPES,

2003).

2.4.1 Abdominocentese ou paracentese

A indicação de coleta é quando houver volume excessivo ou para determinar sua

natureza (FERREIRA e VIANA, 1977). Antecedendo a coleta deve ser realizada a

tricotomia e antissepsia (MATOS e MATOS, 1995), para realização do procedimento o

animal deve estar bem contido para evitar acidentes tanto para o veterinário quanto para

o animal (LOPES, 2003), o local de punção é na linha média ventral do abdômen, 1 a 2

cm caudal do umbigo, a bexiga deve ser esvaziada antes do procedimento para evitar

cistocentese acidental (COWELL et a., 2009).

O procedimento normalmente é realizado sem anestesia geral (COWELL et al.

2009; PIÑERO e BERT, 2010), podendo ser usado anestésico local em pequenos

animais (LOPES, 2003), a agulha utilizada é a 40X12 mm (COWELL et al., 2009) ou

ainda com auxílio de cateter 18G que tem vantagem na retirada do líquido, porque

possui maior calibre e mais fenestrações na porção final, demonstrando um aumento na

20

eficácia do procedimento (O’BRIEN e LUMSDEN, 1988). Cowel e Tyler (1989)

descrevem o uso de cateter na porção final do abdômen como o método mais sensível

de colheita de fluido.

Deve-se posicionar o paciente em decúbito lateral, introduz-se a agulha ou

cateter na linha média caudal ao umbigo 1 ou 2 cm, retira-se a quantidade de fluido

suficiente para proporcionar conforto ao paciente e para realização de exames. As

amostras devem ser coletadas em tubos adequados (COWELL et al., 2009). A coleta por

agulha não é considerado o melhor método já que é necessário grande volumes de

fluidos e possui uma alta taxa de insucesso devido ao entupimento da agulha em contato

com o omento (LOPES, 2003).

2.4.2 Pericardiocentese

O excesso de líquido do saco pericárdico deve ser retirado, sendo pouco

freqüente na medicina veterinária. O animal é posicionado em decúbito lateral e a

sedação é necessária muitas vezes para evitar acidentes como uma punção cardíaca,

laceração da artéria coronária ou laceração pulmonar (Cowell et al., 2009). Após

tricotomia e antissepsia, faz-se a inserção com cateter adequado ao tamanho do animal,

o local é entre o quarto e quinto espaços intercostais na junção costocondral, e a pressão

negativa deve ser mantida (MATOS e MATOS, 1995). O monitoramento por

eletrocardiograma (ECG) é recomendado durante a pericardiocentese, uma vez que o

contato da agulha durante a coleta pode ocasionar arritmia (COWELL et al., 2009).

2.4.3 Toracocentese

O animal é contido em decúbito esternal ou em estação. A anestesia somente é

feita para retirada de grande quantidade de fluido, não sendo necessária para pequena

quantidade de amostra. Procede-se a tricotomia e antissepsia (COWELL et al., 2009), a

agulha utilizada é 40X12 mm ou cateter de 19 a 21G (MATOS e MATOS, 1995),

quando possível utilizar cateter tipo borboleta que diminui a chance de injúria dos

órgãos (COWELL et al., 2009). A região mais indicada é entre o quinto e sétimo

espaço intercostal (MATOS E MATOS, 1995), próxima a superfície cranial da costela

(COWELL et al., 2009).

2.5 Análise das efusões

21

A análise do fluido deve incluir contagem de células nucleadas, avaliação

citológica e avaliação macroscópica da coloração e turbidez (RASKINS e MEYER,

1996). Duncan et al. (1994) sugere que as avaliações de efusões necessitam da análise

física, química e citológica.

2.5.1 Análise física

A análise física consiste em avaliar características como cor, odor, aspecto,

densidade e coagulação (MATOS e MATOS, 1995). Demonstrado na Tabela 2 a análise

física das efusões não hemorrágicas.

Tabela 2. Caracterização das efusões não hemorrágicas

Transudato Transudato modificado Exsudato

Proteína <2,5g/dL >2,5g/dL >2,5g/dL

Odor Inodoro Variável Pútrido ou fétido

Cor

Incolor, amarelo

palha ou citrino

do âmbar ao branco e

ao vermelho

Variável entre

amarelo, vermelho

ou acinzentado

Aspecto Límpido de discretamente turvo

a turvo

Turvo ou espesso

Densidade Entre 1,006 e 1,020 =ou<1,020 Acima de 1,020

pH Alcalino Variável Ácido

Coagulação Ausente Variável Presente

Patologias

correlacionadas

Nefropatia,

hipoproteinemia

hepatopatia crônica

Insuficiência cardíaca

congestiva e cirrose

hepática.

Inflamações

Hemorragias

Neoplasias malignas

Fonte: (Matos e Matos (1995); Ferreira e Viana (1977); Kerr (2003))

2.5.2 Análise citológica

A contagem total de células nucleadas (CTCN) pode ser obtida pelo método de

contagem de células com hemocitômetro manual ou através do contador de células

automatizado. Independentemente do método utilizado, a contagem de células deve ser

realizada na amostra que foi coletada com anticoagulante (EDTA). Isso impede a

formação de coágulos no líquido, o que poderia reduzir falsamente contagem de células

22

(O’BRIEN e LUMSDEN, 1988). Na tabela 3 é demonstrado tipos e quantia de células,

assim como o teor de proteína conforme a efusão.

Tabela 3. Diferenciação de efusões comparando teor de proteína, a contagem total de

células nucleadas e tipos de células em um esfregaço.

Tipo de efusão Proteína

estimada por

refratômetro

g/dL

Total de

células

x 106

Morfologia no esfregaço

Transudato Puro <2,5 <500 Monócitos, linfócitos não

degenerados e neutrófilos.

Transudato

Modificado

Entre 2,5 e 5,0 Entre 500

e 5.000

Neutrófilos, presença de células

mesoteliais e macrófagos.

Eritrócitos variáveis.

Exsudato não

séptico

Entre 3,0 e 7,0 >5000 Neutrófilos, células mesoteliais são

as predominantes. Alguns

eritrócitos e macrófagos.

Exsudato séptico Entre 3,0 e 7,0 Entre

5.000 e

100.000

Principalmente neutrófilos

degenerados com bactérias

intracelulares, alguns macrófagos e

alguns eritrócitos.

Efusão hemorrágica Não é

possível

mensurar

Não é

possível

mensurar

Células mesoteliais e macrófagos.

Efusão neoplásica >2,5 Variável Células neoplásicas, neutrófilos,

macrófagos e células mesotelias.

Efusão quilosa >2,5 Entre 500

e 5.000

Grande maioria das células são

linfócitos pequenos.

Fonte: Canfield e Martin (1998)

2.5.3 Análise Química

2.5.3.1 Determinação de proteína total

23

Pode ser realizado o teste colocando uma gota no refratômetro clínico e realizar

a leitura na escala destinada a proteína. Quando a leitura ultrapassar o valor da escala,

diluir o líquido com solução fisiológica e multiplicar o resultado por 2 (MATOS e

MATOS, 1995).

2.5.3.2 Prova de rivalta

Colocar em um proveta 150 ml de água e acrescentar 0,1 ml de ácido acético

glacial, misturar bem e colocar uma gota sobre o líquido do exame. Quando a gota

deixar um trajeto esbranquiçado o teste é positivo, se não deixar é negativo. Rivalta

negativo normalmente é transudato e rivalta positivo é exsudato (FERREIRA e VIANA,

1977). Segundo Gorina 2001, é uma prova empírica e somente qualitativa, relacionada

com o conteúdo protéico do derrame. Se, ao deixar cair uma gota do líquido sobre a

água acidulada com ácido acético, aquela se dissolve sem deixar vestígio, trata-se de

derrame pobre em proteínas, quer dizer, um transudato. Se a gota caída se torna visível

por sua opalescência, como fumaça de cigarro, através da água, o derrame é rico em

proteínas, ou seja, um exsudato.

2.5.3.3 Reação

Pode ser realizada com auxilio de papel de pH ou papel tornassol. Os

transudatos são alcalinos e exsudatos ácidos (MATOS e MATOS, 1995). A análise de

pH da efusão pode ser útil para diferenciar distúrbios neoplásicos e inflamatórios

(Miller, 2002), pois a obtenção de valores de pH superiores a 7 são normalmente

associados com efusões neoplásicas (WARE, 2001; MILLER, 2002).

2.5.4 Cultura microbiana e o teste de sensibilidade a antibióticos (TSA)

A cultura microbiana de efusão e o TSA são realizados se a citologia e o pH do

líquido sugerirem causa inflamatória ou infecciosa (WARE, 2001; MILLER, 2002).

Pode se realizar esfregaços do sedimento do líquido após centrifugação e realizar

colorações de zieh-Neelsen e gram (MATOS e MATOS, 1995).

2.5.5 Testes bioquímicos

2.5.5.1 Creatinina

A creatinina é formada através do metabolismo da creatina e fosfocreatina

muscular. O nível sanguíneo não é afetado pela dieta, idade e sexo embora elevado

24

metabolismo muscular possa aumentar os níveis de creatinina na circulação. A

creatinina é totalmente excretada pelos glomérulos, não havendo a reabsorção tubular.

Devido a isso, pode ser usada como índice de filtração glomerular (LOPES, 2003).

2.5.5.2 Bilirrubina

A bilirrubina é formada fisiologicamente através da degradação de hemoglobina

de hemácias velhas pelos macrófagos. A bilirrubina não conjugada (indireta) é liberada

pelos macrófagos e carreada pela albumina até o fígado. Os hepatócitos removem a

bilirrubina da albumina e formam um diglicuronato de bilirrubina (direta ou conjugada)

que será secretada pelos canalículos biliares até a bile. Deve-se lembrar que

normalmente ao existir sinais clínicos de problemas hepáticos 80% deste órgão está

comprometido (LOPES, 2003).

25

3 RELATOS DE CASO

Foi atendido, em uma clínica particular em Bagé, um cão macho, sem raça

definida, pesando 14 Kg, com 10 anos de idade. Na anamnese proprietária relatou que o

cão estava prostrado e não conseguia se levantar. No exame clínico constatou-se que as

mucosas estavam hipocoradas, apresentava grande quantidade de carrapatos, com

distensão abdominal, presença de massa abdominal palpável e dispnéia. Foi coletado

sangue e realizado hemograma e solicitação de pesquisa de hematozoários e o resultado

está na tabela 4.

Tabela 4: Exames clínicos do paciente.

Eritrograma

Quantidade 2,4 milhões/ µL (5,5 – 8,5)

Hematócrito: 17% (37 – 55)

Hemoglobina: 5,1 g/dL (12-18)

VCM: 70 fL (60 -77)

CHCM: 30% (32-36)

Plaquetas:

60.000/µL (200.000-500.000)

Leucócitos:

Quantidade

Tipo

Bastonetes

Segmentados

Eosinofilos

Monócitos

Linfócitos

24.000/µL

Quant/µL

1920 (0-540)

18480 (3.000-11.500)

0 (100-750)

3120 (150-1.350)

480 (1000-4800)

(6.000 -

17.000)

%

8

77

0

13

2

Exames complementares:

Esfregaço positivo para Babesia canis.

O animal recebeu transfusão sanguínea de emergência e ficou internado durante

24 horas e logo após já se apresentou mais ativo e com mucosas coradas, como terapia

inicial o animal recebeu uma aplicação de imidocarb na dose de 5 mg/Kg.

Após 7 dias o paciente retornou com os mesmo sintomas iniciais, juntamente

com ascite evidente, dispnéia e hipotermia. Foi realizada nova coleta e os valores da

série vermelha estavam aproximados como o primeiro exame, já os leucócitos

encontravam-se bastante elevados conforme Tabela 5.

Tabela 5: Exames clínicos do paciente após 7 dias.

Eritrograma Leucócitos:

26

Quantidade 2,2 milhões/ µL (5,5 – 8,5)

Hematócrito: 16% (37 – 55)

Hemoglobina: 4,8 g/dL (12-18)

VCM: 73 fL (60 -77)

CHCM: 30% (32-36)

Plaquetas:

85.000/µL (200.000-500.000)

Quantidade

Tipo

Bastonetes

Segmentados

Eosinofilos

Monócitos

Linfócitos

81.000/µL

Quant/µL

7290 (0-540)

61560 (3.000-11.500)

0 (100-750)

9720 (150-1.350)

2438 (1000-4800)

(6.000 -

17.000)

%

9

76

0

12

3

O paciente foi encaminhado para ultrassonografia onde se evidenciou grande

quantidade de líquido livre no abdômen e uma massa de grande proporção em toda a

extensão do baço de textura heterogênea, ecogenicidade mista, bordas irregulares e bem

definidas, do lado esquerdo do abdome, sugerindo uma neoplasia esplênica. Foi

realizada abdominocentese e drenado 1,5 litro de efusão sanguinolenta, este líquido foi

utilizado para envio para laboratório de análises clínicas e também a retirada deste

fluido proporcionou mais conforto ao paciente que apresentava intensa dispnéia. O

resultado da análise está na tabela 6.

Tabela 6: Análise do líquido peritonial

Exame complementar:

Análise do líquido peritonial:

Exame físico: cor avermelhada, aspecto turvo e densidade 1.020.

Exame químico: pH 5,5 e 3,15 g/dL de proteínas

Análise citológica: 4.000/µL de leucócitos, 20.000/µL de eritrócitos e alguns

eosinófilos.

O líquido se revelou compatível com um transudato modificado ou exsudato, sugestivo

de efusão neoplásica, sendo inconclusivo, pois não apresentou células neoplásicas.

O paciente recebeu nova transfusão de sangue e após estabilização clínica, o

paciente foi submetido a laparotomia exploratória, onde foi confirmada a presença de

grandes nódulos no baço e então foi realizada a esplenectomia. Fragmentos do baço

foram enviados para realização de histopatológico e o diagnóstico foi compatível com

hemangiossarcoma. O paciente veio a óbito após 3 dias.

27

3.1 Discussão

O hemangiossarcoma é um tumor mesenquimal, que se origina de células

endoteliais dos vasos, proveniente de alterações e crescimento maligno, pode se originar

em qualquer tecido do endotélio vascular (HAMMER, 2004). Ocorre na forma de

neoplasia primária no baço, fígado, pulmão, outros tecidos moles e no coração

(TOBIAS, 2005). Pode ser multicêntrico, com envolvimento simultâneo do baço e do

fígado (FOSSUM, 2007).

É o tumor que mais ocasiona efusão hemorrágica em cães (WARE, 2001).

Segundo Graham e O’keefe (2003), a idade média de prevalência é nove anos, sendo

mais comum em animais idosos. Conforme Pinto et al (2007), tem forte incidência em

cães da raça pastor alemão, e para Iwasaki et al. (2005) a etiologia é desconhecida, mas

tem forte indício de ter predisposição familiar ou hereditária.

Os sinais clínicos são inespecíficos e variam conforme a localização do

hemangiossarcoma (HSA). A manifestação mais grave é morte súbita pela ruptura de

um ou mais tumores causando choque hipovolêmico. Os nódulos se caracterizam por

serem pouco circunscritos, de tamanho variado, de coloração cinza a vermelho escuro e

frequentemente aderidos a órgãos (FERRAZ et al., 2008).

A avaliação citológica permite analisar o tipo de células presentes e as

propriedades bioquímicas ajudando a estabelecer a origem dos fluidos (GIDLEWSKI e

PETRIE, 2005). Conforme COWELL et al. 2009 vários tumores não esfoliam células

neoplásicas nas efusões, não se descartando a neoplasia quando as células não são

encontradas.

A avaliação citológica do derrame não costuma resultar na identificação de

células neoplásicas, porém, segundo Hammer (1992) em 25% dos derrames associados

a HSA em cães pode-se encontrar um diagnóstico citológico. Para Alleman (2003)

quando presentes, as células HSA são geralmente grandes em comparação com as

células do sangue ao redor e são facilmente identificáveis. Elas podem ocorrer

isoladamente ou em pequenos grupos, contendo três ou mais células. O citoplasma é

poligonal, fusiforme e tem como característica a aparência de cor azul claro com

pequenos vacúolos citoplasmáticos esbranquiçados. Os núcleos são de variadas formas,

de tamanho grande, muitas vezes (três ou mais vezes o tamanho de hemácias), com

anisocariose (tamanho variável nuclear), nucléolos proeminentes e múltiplos. Também

ocorre megalocitose (grandes células anormais), multinucleadas e as mitoses também

são freqüentemente observadas.

28

As avaliações radiográficas e de ultrassonografia são muito úteis para o

diagnóstico e identificação de massas e/ou efusões cavitárias. A citologia aspirativa é

considerada uma técnica pouco útil ao diagnóstico de HSA, devido à abundante

presença de sangue no material e ao risco de se provocar hemorragia durante punções

esplênicas (SMITH, 2003). O diagnóstico definitivo é obtido através de exame

histopatológico. Faz-se necessária a biópsia ou excisão do tumor para identificação

(MACEWEN, 2001).

O tratamento sugerido por Medeiros Júnior e Cordovani (2006) é a extirpação

cirúrgica do hemangiossarcoma, que pode proporcionar um pequeno aumento da

expectativa de vida do animal. Contudo, devido a grande freqüência de metástase com a

terapia cirúrgica, indica-se quimioterapia adjuvante (THAMM, 2007).

29

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise dos fluidos cavitários auxilia no diagnóstico, mas não tem grande valia

se executada isolada e sem prévio exame clínico completo. Esta avaliação, se realizada

precocemente oferece ao clínico a possibilidade de direcionar o diagnóstico, tratamento

e fornece informações sobre o prognóstico do paciente. Muitas vezes a ausência de

anormalidades, indica a necessidade de outros exames complementares como testes

bioquímicos, ultrassonografia e raio-x, para então elucidar o quadro clínico e chegar ao

diagnóstico definitivo.

30

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