Post on 23-Jul-2020
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
NÚCLEO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis elevados de
lipoproteína de baixa densidade e triglicérides em trabalhadores de turno
alternante da microrregião dos Inconfidentes, Minas Gerais, Brasil.
ALINE PRISCILA BATISTA
Ouro Preto, MG
Março de 2015
ALINE PRISCILA BATISTA
Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis elevados de
lipoproteína de baixa densidade e triglicérides em trabalhadores de turno
alternante da microrregião dos Inconfidentes, Minas Gerais, Brasil.
Ouro Preto – MG
Março de 2015
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências Biológicas da
Universidade Federal de Ouro Preto, como
parte integrante dos requisitos para
obtenção do Título de Mestre em Ciências
Biológicas.
Orientador: Dr. George Luiz Lins Machado
Coelho – Laboratório de Epidemiologia,
Escola de Medicina, Universidade Federal
de Ouro Preto.
Coorientador: Dr. Raimundo Marques do
Nascimento Neto – Laboratório de
Cardiometabolismo, Escola de Medicina,
Universidade Federal de Ouro Preto.
B333h Batista, Aline Priscila.
Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade e triglicérides em trabalhadores de turno alternante da microrregião dos Inconfidentes, Minas Ger [manuscrito] / Aline Priscila Batista. - 2015.
104f.: il.: color; tabs.
Orientador: Prof. Dr. George Luiz Lins Machado Coelho. Coorientador: Prof. Dr. Raimundo Marques do Nascimento Neto.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Ouro Preto. Instituto de Ciências Exatas e Biológicas. Ciências Médicas.
Área de Concentração: Bioquímica Metabólica e Fisiologia.
1. Vitamina D. 2. Gordura. 3. Triglicerídes. 4. Serviços de saude ocupacional.
5. Trabalhadores. I. Coelho, George Luiz Lins Machado. II. Nascimento Neto, Raimundo Marques do. III. Universidade Federal de Ouro Preto. IV. Titulo.
CDU: 577.161.2:613.6
Catalogação: www.sisbin.ufop.br
v
DEDICATÓRIA
Aos meus pais e minhas irmãs pelo apoio incondicional e
pela compreensão por tantos momentos ausente.
Ao Ralph, pelo amor sincero.
Aos professores envolvidos neste trabalho,
a eterna gratidão pela oportunidade que me foi dada.
vi
AGRADECIMENTOS
A Deus, que sempre me guiou através da minha fé.
Aos meus pais, Salete e Marcos, minha fonte de inspiração, sempre me dando força para seguir em
frente e nunca medindo esforços para que eu pudesse concretizar este trabalho. Exemplos de vida,
amor e honestidade que sempre vou levar comigo.
Às minhas lindas irmãs, Cris e Karine, mesmo com a minha ausência constante sempre torceram
muito por mim e me deram muito apoio. Acima de tudo por ser um exemplo de amizade entre
irmãs.
À minha doce Ana Júlia, que desde quando chegou tornou a vida mais suave.
Aos tios, tias, primos e primas pela forte torcida.
Ao meu precioso avô Vitor, sempre tão carinhoso e amável. Um grande homem!
Ao meu orientador, professor George, por ter acreditado em mim e me dado a oportunidade de
fazer parte de sua equipe. Muito obrigada pelos ensinamentos, pela paciência, pelas palavras de
incentivo nos momentos difíceis e acima de tudo pelo exemplo de humanidade. Me sinto
privilegiada por ter tido a oportunidade de trabalhar com você.
Ao meu coorientador, professor Raimundo, pela grande oportunidade, ensinamentos, apoio e
incentivo.
A todos os professores, alunos de graduação e de pós graduação envolvidos no projeto “Prevenção
da Fadiga e Risco Cardiometabólico”, sendo parte essencial para o bom andamento da coleta de
dados e do trabalho.
À Universidade Federal de Ouro Preto e ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas,
pela oportunidade de crescimento e pelo ensino de qualidade.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo apoio financeiro
através da concessão da bolsa de estudo.
A todos os professores do mestrado, que de alguma forma contribuíram para a minha formação.
vii
Aos funcionários da Escola de Medicina da UFOP, especialmente à Cristina, pela disponibilidade,
paciência e pelo ótimo trabalho feito. Foi fundamental para a realização deste trabalho.
À atual família do LEPI, e aos que passaram por ela, pelos momentos de aprendizado e
descontração. E pelas grandes amizades que vou levar comigo.
Às técnicas dos laboratórios de pesquisa da Escola de Medicina da UFOP, Vivian, Irisa e Fernanda
que sempre estavam prontas a me ajudar e sempre foram ótimas companhias.
À Fundação Gorceix, em especial à funcionária Armanda, sempre muito prestativa e competente.
À toda equipe do LAPAC, em especial ao Prof. Ronei, pelo apoio com parte das dosagens
bioquímicas.
Ao Cássio, pelo grande apoio na parte bioquímica.
Aos trabalhadores que participaram deste estudo pela boa aceitação e colaboração com a coleta de
dados.
À Ana Maria, um anjo em minha vida, sempre me auxiliou em tudo sendo uma pessoa essencial
no meu processo de aprendizagem. Muito do que sei hoje devo a você!
Ao Ralph, meu amor, pelo companheirismo, compreensão e por todo carinho. Sem amor nada
somos!
Ao meu Pretinho, fiel companheiro nos momentos bons e ruins.
À amiga Silvia, que sempre me aconselhou e me ajudou a tomar decisões difíceis além de
compartilhar momentos de risadas e alegrias.
À amiga paraense, Ana Karla, que mora no meu coração. Mesmo tão distante sempre mandando
energias positivas e acreditando em mim.
Às queridas amizades que foram feitas no mestrado, pela convivência, amizade, conselhos,
momentos de descontração. Sempre lembrarei de vocês com muito carinho.
À minha querida República Sonhos, pelos momentos alegres e pelo carinho das moradoras.
Enfim, a todos que participaram desta etapa de minha vida, meu muito obrigada!
viii
Somos aprendizes de uma arte na qual ninguém se torna mestre.
Ernest Hemingway (1898-1961)
ix
RESUMO
Introdução: O termo vitamina D compreende um grupo de moléculas secoesteroídes, atuando
classicamente no metabolismo ósseo e na homeostase do cálcio. Seres humanos obtém a vitamina
D pela fotoativação na pele através da exposição aos raios solares ultravioleta B e pela ingestão na
dieta. O calcidiol [25(OH)D] é o marcador bioquímico que melhor reflete o status da vitamina D,
e o metabólito ativo, o calcitriol [1,25-(OH)2D], é o que age como um hormônio esteroide. Estudos
sugerem que exista uma forte associação de baixos níveis de vitamina D com a doença
cardiovascular e com seus fatores de risco. A hipovitaminose D (25(OH)D < 30 ng/mL) é um
recente problema de saúde pública, que vem atingindo diferentes populações. Objetivo: Investigar
se a hipovitaminose D é um mecanismo adicional para explicar os distúrbios no perfil lipídico e
excesso adiposidade abdominal apresentados por trabalhadores de turno alternante de uma
mineradora da região dos Inconfidentes, Minas Gerais, Brasil. Metodologia: Estudo transversal
foi conduzido em uma amostra de 391 indivíduos adultos do sexo masculino, de 20 a 57 anos, em
regime de turnos alternantes que apresentavam, pelo menos, um critério de risco para doenças
cardiovasculares. Foram obtidas variáveis demográficas, comportamentais, clínicas,
antropométricas e de composição corporal. Uma amostra de sangue foi obtida para dosagem de
25(OH)D, paratormônio molécula intacta, cálcio, fósforo, perfil lipídico, glicemia, insulinemia,
proteína C reativa e adipocinas. Resultados: A média de idade dos 391 participantes do estudo foi
de 36,1 ± 7,3. O percentual de hipovitaminose D e de dislipidemia foi de 73% e 74,2%,
respectivamente. A gordura visceral em excesso se mostrou significativa no grupo hipovitaminose
D, com OR de 2,3 (IC 95%: 1,3-4,0). Dislipidêmicos apresentaram níveis de 25(OH)D
significativamente menor (OR = 2.7, IC95% = 1.6-4,3) do que os indivíduos com níveis normais
de colesterol total e frações e triglicérides. Após ajuste por idade e sazonalidade, os níveis de
vitamina D tiveram uma associação inversa significativa e dose dependente com lipoproteína de
baixa densidade (OR: 5,9), triglicérides (OR: 2,4) e gordura visceral (OR: 2,3). Conclusão: Nossos
resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose
D e associada a hipertriglicemia aumenta o risco de hipovitaminose D. Adicionalmente nossos
resultados sugerem que a hipovitaminose D possa por sua vez ser um forte contribuinte para o
fenótipo lipídico aterogênico da Síndrome Metabólica.
Palavras chave: Trabalhadores de turno alternante, saúde ocupacional, colesterol e frações,
triglicerídeos, gordura visceral, hipovitaminose D.
x
ABSTRACT
Introduction: The term vitamin D comprises a group of Secosteroids molecules, classically acting
on bone metabolism and on calcium homeostasis. Humans get vitamin D by photoactivation in the
skin through exposure to ultraviolet B rays and dietary intake. The calcidiol [25 (OH) D] is the
biochemical marker that best reflects the vitamin D status, and the active metabolite, calcitriol [1,25
(OH) 2D], is what acts as a steroid hormone. Studies suggest that there is a strong association of
low vitamin D levels with cardiovascular disease and its risk factors. Hypovitaminosis D (25(OH)D
< 30 ng / mL) is a recent public health problem that has reached different populations. Objective:
To investigate whether hypovitaminosis D is an additional mechanism to explain the disturbances
in the lipid profile as well as the excess of abdominal fat presented by alternating shift workers of
a mining company in the region of the Conspirators, Minas Gerais, Brazil. Methods: Cross-
sectional study was conducted in a sample of 391 adult males, ranging from 20 to 57 years old, in
regime of shift rotation that had at least one risk criteria for cardiovascular disease. Demographic,
behavioral, clinical, anthropometric and body composition variables were obtained. A blood
sample was obtained for determination of 25(OH)D, parathyroid hormone intact molecule,
calcium, phosphorus, lipid profile, blood glucose, insulin deficiency, C-reactive protein and
adipokines. Results: The average age of the 391 study participants was 36.1 ± 7.3. The percentage
of hypovitaminosis D and dyslipidemia was 73% and 74.2%, respectively. Excess visceral fat was
significant in hypovitaminosis D group, with an OR of 2.3 (95% IC: 1.3 to 4.0). Dyslipidemia
showed levels of 25 (OH) D significantly lower (OR = 2.7, 95% IC = 1.6-4,3) than individuals with
normal levels of cholesterol and fractions, and triglycerides. After separating the indivuals by age,
seasonality, the vitamin levels had a significant inverse association and dose-dependent with low
density lipoprotein, (OR: 5.9) triglycerides (OR: 2.4) and visceral fat (OR: 2.3). Conclusion: Our
results suggest that excess visceral adiposity is a strong predictor of hipovitaminosis D and
associated with hypertriglycemia increases the risk of hypovitaminosis D. Additionally our results
suggest that hypovitaminosis D may in turn be a strong contributor to the atherogenic lipid
phenotype of Metabolic Syndrome.
Key words: alternating shift workers, occupational health, cholesterol and fractions, triglycerides,
visceral fat, hypovitaminosis D.
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1: Estrutura molecular dos principais componentes do grupo vitamina D .......................... 3
Figura 2: Síntese e regulação de 1,25-hidroxivitamina D ............................................................... 6
Figura 3: Status de 25(OH)D em adultos (>18 anos) por região. .................................................. 10
Figura 4: Fluxograma da amostra e procedimento amostral ......................................................... 25
Figura 5:Distribuição dos níveis de 25(OH)D ............................................................................... 35
Figura 6: Correlação entre os níveis de 25(OH)D e PTHi. ........................................................... 45
Quadro 1: Classificação do status de vitamina D segundo o Institute of Medicine (IOM), 2013 ... 8
Quadro 2: Classificação do status de vitamina D segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia
e Metabologia, 2014 ........................................................................................................................ 9
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Padrão de consumo de álcool segundo a pontuação do Alcohol Use Disorders
Identification Test .......................................................................................................................... 27
Tabela 2: Grau de dependência à nicotina segundo a pontuação do teste de Fagerstrom ............. 27
Tabela 3: Status de 25(OH)D segundo Endocrine Society............................................................ 30
Tabela 4: Categorias dos componentes do perfil lipídico.............................................................. 31
Tabela 5: Características sócio demográficas e comportamentais por categorias na amostra de
trabalhadores de turno alternante na região dos Inconfidentes, MG ............................................. 34
Tabela 6: Prevalência de fatores de risco para DCV em trabalhadores de turno alternante na região
dos Inconfidentes, MG .................................................................................................................. 35
Tabela 7: Prevalências de deficiência e insuficiência por categorias de idade, tempo de turno, cor
da pele, época do ano em que a amostra de sangue foi coletada no grupo de trabalhadores de turno
alternante na região dos Inconfidentes, MG. ................................................................................. 36
Tabela 8: Distribuição das categorias das variáveis demográficas e sazonalidade de acordo com os
níveis de 25(OH)D suficientes (≥ 30ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores
de turno alternante na região dos Inconfidentes, MG. ................................................................... 37
Tabela 9: Distribuição das categorias das variáveis comportamentais de acordo com os níveis de
25(OH)D suficientes (≥ 30ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno
alternante na região dos Inconfidentes, MG. ................................................................................. 38
Tabela 10: Pressão arterial sistólica e diastólica e hipertensão de acordo com os níveis de 25(OH)D
suficientes (≥ 30ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante
na região dos Inconfidentes, MG ................................................................................................... 39
Tabela 11: Características, antropométricas de acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes (≥
30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região
dos Inconfidentes, MG. ................................................................................................................. 40
Tabela 12: Composição corporal de acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes ( ≥ 30 ng/mL) e
insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos
Inconfidentes, MG. ........................................................................................................................ 41
Tabela 13: Componentes do perfil lipídico e disipidemias de acordo com os níveis de 25(OH)D
suficientes (≥ 30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante
na região dos Inconfidentes, MG. .................................................................................................. 42
xiii
Tabela 14: Variáveis bioquímicas e presença de Diabetes tipo 2 ou tolerância à glicose diminuída
de acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes (≥ 30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no
grupo de trabalhadores de turno alternante na região do Inconfidentes, MG................................ 43
Tabela 15: Distribuição dos níveis séricos dos componentes do perfil lipídico, PTH, glicemia,
insulinemia e adiponectina de acordo com os quartis da 25(OH)D no grupo de trabalhadores de
turno alternante na região do Inconfidentes, MG .......................................................................... 44
Tabela 16: Fatores de risco ajustados por idade e sazonalidade para a hipovitaminose D (25(OH)D
< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos Inconfidentes, MG .... 46
Tabela 17: Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL e
área de gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3 no grupo de trabalhadores de turno alternante na
região dos Inconfidentes, MG. ...................................................................................................... 46
Tabela 18: Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) >150 mg/dL e
lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) >160 mg/dL no grupo de trabalhadores de turno alternante
na região do Inconfidentes, MG .................................................................................................... 47
xiv
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
[Ca2+]i - cálcio citosólico
1,25(OH)2D - calcitriol ou 1,25-diidroxivitamina D
25(OH)D - calcidiol ou 25-hidroxivitamina D
7-DHC - 7-deidrocolesterol
ADP - adiponectina
AGV - área de gordura visceral
BIA - bioimpedância elétrica
Ca+2 - íons cálcio
cAMP - adenosina 3',5'-monofosfato cíclico
CC - circunferência da cintura
CDC - Centro de Controle e Prevenção de Doenças
Cl- - íons cloro
CMLV - células da musculatura lisa vascular
CP - circunferência do pescoço
CQ - circunferência do quadril
CT - colesterol total
CTHR - complexo transcricional hormônio-receptor
CYP24R1 - enzima 24-hidroxilase
CYP27B1 - enzima 1α-hidroxilase
CYP450 - citocromo P450
DBP - vitamin D binding protein
DCV - doença cardiovascular
DHCR7 - 7-deidro-colesterol-redutase
DMT2 - Diabetes melito tipo 2
EDRF - fator de relaxamento derivado do endotélio
eNOS - óxido nítrico sintase endotelial
ES - US Endocrine Society
FGF23 - fator de crescimento de fibroblastos 23
xv
FIO - Fundação Internacional de Osteoporose
FR - fatores de risco
GJ - glicemia de jejum
GLUT-4 - transportador de glicose 4
GV - gordura visceral
HDL-c - lipoproteína de alta densidade
IC - intervalo de confiança
IJ - insulinemia de jejum
IMC - índice de massa corporal
IOM - US Institute of Medicine
LDL-c - lipoproteína de baixa densidade
LDLpd - lipoproteína de baixa densidade pequena e densa
MTP - microsomal triglyceride transfer protein
NO - óxido nítrico
OMS - Organização Mundial da Saúde
PAD - pressão arterial diastólica
PAS - pressão arterial sistólica
PCR - proteína C reativa
PPARγ - receptor de proliferadores de peroxissoma gama
PTH - paratormônio
PTHi - paratormônio molécula intacta
RCest - razão cintura estatura
RCQ - razão cintura quadril
RXR - receptor do retinoíde X
SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia
SBEM - Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
SM - Síndrome metabólica
SRAA - Sistema renina-angiotensina-aldosterona
TG - triglicérides
xvi
UV - raios ultravioleta
UVB - raios ultravioleta tipo B
VDR - vitamin D receptor
VDRE - vitamin D response element
VLDL-c - lipoproteína de densidade muito baixa
xvii
LISTA DE SÍMBOLOS
≥ maior ou igual
± mais ou menos, aproximadamente
≤ menor ou igual
> maior que
< menor que
% percentual
nmol/L nanomol por litro
ng/mL nanograma por mililitro
mg/dL miligrama por decilitro
pg/mL picogramas por mililitro
mg/L miligramas por litro
mmHg milímetros de mercúrio
cm centímetros
cm3 centímetros cúbicos
m metro
kg kilograma
kg/m2 kilogramas por metro quadrado
Batista, A. P. Sumário
xviii
Sumário I. INTRODUÇÃO ..............................................................................................................................1
II. REVISÃO DA LITERATURA .....................................................................................................3
2.1 Vitamina D .....................................................................................................................................3
2.1.1 Definição e síntese ..................................................................................................................3
2.1.2 Ações do receptor de vitamina D (VDR) ................................................................................7
2.1.3- Classificação ..........................................................................................................................8
2.1.4 Epidemiologia da hipovitaminose D .......................................................................................9
2.2 Vitamina D e fatores de risco para doença cardiovascular...........................................................12
2.2.1 Dislipidemia e adiposidade ...................................................................................................13
2.2.2- Diabetes ...............................................................................................................................14
2.2.3- Hipertensão ..........................................................................................................................15
2.3 O trabalho em turnos alternantes ..................................................................................................17
2.3.1 O trabalho de turno e os fatores de risco para doença cardiovascular ...................................18
2.3.2 Hipovitaminose D e trabalho em turnos alternantes..............................................................20
III. JUSTIFICATIVA .........................................................................................................................22
IV. OBJETIVOS .................................................................................................................................23
V. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................................24
5.1 Desenho e população de estudo ...................................................................................................24
5.2 Amostra e procedimento amostral ................................................................................................24
5.2.1 Critérios de inclusão: .............................................................................................................25
5.2.2 Critérios de exclusão .............................................................................................................26
5.3 Coleta de dados ............................................................................................................................26
5.3.1 Dados sociodemográficos e comportamentais ......................................................................26
5.3.2 Dados clínicos, antropométricos e de composição corporal .................................................28
5.3.3 Dosagens laboratoriais ..........................................................................................................30
5.3.4 Análise estatística ..................................................................................................................32
5.3.5 Aspectos éticos ......................................................................................................................33
VI. RESULTADOS .............................................................................................................................34
6.1 Caracterização da amostra ............................................................................................................34
6.2 Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular nos trabalhadores ............................35
6.3 Análise descritiva dos níveis de 25(OH)D e a prevalência de deficiência/insuficiência de vitamina
D nos trabalhadores. ...........................................................................................................................35
6.4 Fatores demográficos e comportamentais associados a maior chance de apresentar hipovitaminose
D .........................................................................................................................................................37
6.5 Fatores clínicos associados a maior chance de apresentar hipovitaminose D ..............................38
6.6 Fatores antropométricos, de composição corporal e bioquímicos associados a maior chance de
apresentar hipovitaminose D ..............................................................................................................39
Batista, A. P. Sumário
xix
6.7 Distribuição dos níveis séricos dos componentes do perfil lipídico, PTHi, glicemia, insulinemia,
adiponectina e pressão arterial de acordo com os quartis da 25(OH)D. ............................................43
6.8 Correlação entre os níveis de 25(OH)D e PTHi ...........................................................................45
6.9 Fatores de risco ajustados por idade e sazonalidade para a hipovitaminose D (25(OH)D < 30
ng/mL) ................................................................................................................................................45
6.10 Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL e área de
gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3. .............................................................................................46
6.10.1 Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL e
lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) >160 mg/dL. .................................................................47
6.10.2 Associação bivariada de risco entre a área de gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3 e
lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) > 160 mg/dL. ................................................................47
VII. DISCUSSÃO .................................................................................................................................49
VIII. CONCLUSÕES ............................................................................................................................59
IX. PERSPECTIVAS FUTURAS ......................................................................................................60
X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................61
XI. APÊNDICES .................................................................................................................................75
11.1 Apêndice 1 - Questionários – Projeto Manejo da Fadiga e Risco Cardiometabólico ............75
11.2 Apêndice 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido ...................................................101
XII. ANEXOS .................................................................................................................................... 104
12.1 Anexo 1 - Aprovação pelo comitê de ética em pesquisa ......................................................... 104
Batista, A. P. Introdução
1
I. INTRODUÇÃO
Originalmente o termo vitamina D referia-se a um micronutriente que foi descoberto no início
do século XX, o qual recebeu o nome de vitamina por estar presente em alguns alimentos
(Bouillon et al., 2008). Antes de seu descobrimento, um elevado percentual de crianças de
centros urbanos, em zonas temperadas do planeta, desenvolvia o raquitismo. Alguns
pesquisadores acreditavam que a doença se devia à falta de ar fresco e sol, enquanto outros
suspeitavam que a doença ocorria por deficiência de algum fator na dieta. A partir de 1920,
ambas as suspeitas foram confirmadas. A carência de vitamina D na alimentação estava
relacionada à origem do raquitismo, o qual era curado ou evitado com a adição de óleo de fígado
de bacalhau na dieta e a exposição à luz solar (Bouillon et al., 2008; Silva, 2007).
Com a constatação que a vitamina D poderia ser formada pelo próprio organismo a partir de
um precursor localizado na membrana de células da epiderme, o 7-deidrocolesterol (7-DHC), e
que a exposição da pele à luz solar ativaria a sua síntese, percebeu-se que o termo vitamina foi
erroneamente nomeado (Silva, 2007).
Em 1938, a identificação da estrutura da vitamina D e a sua síntese valeram a Adolf Windaus
o prêmio Nobel de Química (Bouillon et al., 2008; Deluca, 2013). Atualmente, são conhecidos
aproximadamente 41 metabólitos da vitamina D e um hormônio principal, o calcitriol (1,25-
diidroxivitamina D ou 1,25(OH)2D) que atua através da ligação a um receptor nuclear
conhecido como VDR (vitamin D receptor) e regula a transcrição gênica e a função celular em
diversos tecidos (Baker et al., 1988; Rosen et al., 2012), e portanto a vitamina D é melhor
classificada como um análogo da família dos hormônios esteroides devido a esta ação via
receptor nuclear. O metabólito conhecido como calcidiol (25-hidroxivitamina D ou 25(OH)D)
é o marcador bioquímico que melhor reflete o status da vitamina D na circulação (Maeda et al.,
2014). Este metabólito, ao chegar nos rins, é hidroxilado para dar origem a forma ativa
1,25(OH)2D (Holick & Chen, 2008).
A radiação ultravioleta (UV) é um agente cancerígeno conhecido bem como seus efeitos
deletérios que incluem cataratas, o envelhecimento da pele e queimaduras solares (Kimlin,
2008). Devido a estes efeitos negativos da luz solar, a sociedade moderna tem se exposto cada
vez menos à luz do dia. Por outro lado, existe a necessidade de exposição moderada à luz solar
para que o status de vitamina D seja mantido, já que a produção na pele supre aproximadamente
90% das necessidades do organismo (Saraiva et al., 2005). Além da exposição à luz solar,
alguns fatores são importantes determinantes de baixos níveis de 25(OH)D como a idade
avançada, sexo feminino, localização em latitudes mais elevadas com consequente queda na
Batista, A. P. Introdução
2
incidência de radiações UV, poluição do ar, estação do inverno, pele com pigmentação mais
escura, hábitos alimentares inadequados, hábitos culturais de usar vestimentas que cobrem todo
o corpo e fortificação de vitamina D insuficiente nos alimentos (Mithal et al., 2009). Portanto,
a hipovitaminose D (25(OH)D < 30 ng/mL) é um recente problema de saúde pública, que vem
atingindo diferentes populações nas diferentes faixas etárias ao redor mundo, inclusive na
América Latina (Brito et al., 2013; Unger et al., 2010). O estudo de Ward et al. (2011) chamou
a atenção para o risco da deficiência de vitamina D em alguns grupos populacionais que
apresentam padrões ocupacionais específicos, tais como, o turno noturno e turnos de longas
horas (Ward et al., 2011). Paralelamente aos baixos níveis de vitamina D, o trabalho de turno
também predispõe o trabalhador a desenvolver fatores de risco cardiovascular modificáveis em
sua maioria (Boggild et al., 1999; Ghiasvand et al., 2006; Kawabe et al., 2014; Knutsson, 2003;
Marqueze & Moreno, 2013; Suwazono, et al., 2008). Estudos sugerem que exista uma forte
associação da deficiência de vitamina D com a doença cardiovascular (DCV), como a
insuficiência cardíaca, e com seus fatores de risco (FR) como a dislipidemia e adiposidade.
Vários autores (Kilkkinen et al., 2009; Lee et al., 2008; Mohamed & Mohamed, 2013)
observaram que a deficiência aumenta o risco de DCV e seus FR, porém os mecanismos que
explicam tal associação ainda estão sendo explorados. A hipovitaminose D acompanha
principalmente indivíduos que apresentam alterações em um ou mais componentes do perfil
lipídico (Jorde & Grimnes, 2011; Kilkkinen et al., 2009; Mithal et al., 2009; Zittermann et al.,
2011), e a presença de sobrepeso ou obesidade (Valiña-Tóth et al., 2010; Vimaleswaran et al.,
2013; Gonzalez et al., 2014b). Entretanto, a maioria dos estudos com trabalhadores de turno
avaliou associação com fatores de risco cardiovascular, porém poucos atentaram para a relação
da vitamina D com alterações nos níveis dos componentes da dislipidemia e elevada
adiposidade que atingem este grupo ocupacional.
Portanto permanece a necessidade de estudos que avaliem estes parâmetros neste grupo de
trabalhadores de turno, contribuindo para melhor entendimento dos possíveis mecanismos que
podem estar envolvidos no desenvolvimento de fatores de risco cardiovasculares. Dessa forma,
melhorando a qualidade de vida e a saúde do trabalhador e diminuindo os gastos em saúde.
Batista, A. P. Revisão da literatura
3
II. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Vitamina D
2.1.1 Definição e síntese
O termo vitamina D é constituído por moléculas secosteroídes derivadas do 7-deidrocolesterol
(7-DHC), incluindo a forma ativa 1,25-diidroxivitamina D, seus precursores colecalciferol
(vitamina D3), ergosterol (vitamina D2), 25-hidroxivitamina D e metabólitos inativos. Além
disso, participam do metabolismo da vitamina D sua proteína transportadora (DBP, vitamin D
binding protein), as enzimas do complexo do citocromo P450 (CYP450) envolvidas nos
processos de ativação e inativação dessas moléculas e seu receptor nuclear (VDR, vitamin D
receptor), o qual explica sua atuação como um hormônio (Rosen et al., 2012). A estrutura
molecular da vitamina D é muito parecida com à de hormônios esteroides clássicos como o
estradiol, cortisol e aldosterona, os quais compartilham como base estrutural o anel B do ciclo
pentanoperidrofenantreno (Castro, 2011). A figura 1 mostra as principais estruturas das
moléculas que constituem o grupo vitamina D e o precurssor 7-DHC e a molécula de 5α-
colestano, com a respectiva numeração dos carbonos e a denominação dos anéis:
Figura 1: Estrutura molecular dos principais componentes do grupo vitamina D
(Fonte: Castro, 2011)
Batista, A. P. Revisão da literatura
4
O 7-DHC é um colesterol da camada bilipídica da membrana de células da epiderme em animais
também conhecido como pró-vitamina D3. Para que as concentrações do 7-DHC sejam
adequadas, é preciso que a 7-deidro-colesterol-redutase (DHCR7), enzima que converte o 7-
DHC em colesterol, apresente atividade adequada. O aumento da sua atividade esgota os
estoques de 7-DHC e impedem que o processo de ativação da vitamina D aconteça, tornando-
a um nutriente de fonte externa obrigatória. Por outro lado, a baixa atividade ou ausência dessa
enzima, causa deficiência de colesterol (Castro, 2011).
A síntese da forma ativa, o calcitriol, começa na pele, através da conversão não enzimática da
pró-vitamina D3 em pré-vitamina D3. Essa conversão acontece pela absorção do fóton UVB
(faixa de 290 a 315 nanômetros) pela pró-vitamina D3 promovendo a quebra fotolítica da
ligação entre os carbonos 9 e 10 do anel B do ciclo pentanoperidrofenantreno, formando uma
molécula secosteroíde, que é caracterizada pela formação dos anéis rompidos. Sendo instável,
a pré-vitamina D3 sofre uma reação de isomerização induzida pelo calor, assumindo uma
configuração mais estável, a vitamina D3 (Castro, 2011; Rosen, 2011).
A vitamina D3 também tem origem da dieta, principalmente de peixes gordurosos de águas
geladas e de maior profundidade, como o salmão e o atum. Somente de 10 a 20% das
necessidades do organismo são supridas pela dieta (Norman, 2008). Outra fonte dietética de
vitamina D é a vitamina D2, outro tipo de pró-vitamina D2 que é oriundo de alimentos vegetais,
em especial os fungos. Ambas vitaminas D2 e D3 são incorporadas aos quilomícrons no intestino
delgado e transportadas pelo sistema linfático até cair na circulação venosa. A molécula da
vitamina D2 difere da vitamina D3 não só pela origem, mas pela estrutura que tem um carbono
a mais, um grupo metil extra e uma dupla ligação entre os carbonos 22 e 23. Ainda não há um
consenso na literatura, mas alguns autores indicam que a vitamina D2 apresenta apenas de um
terço a metade da potência biológica da vitamina D3 para formar a 25(OH)D (Armas, Hollis, &
Heaney, 2004; Norman, 2008; Trang et al., 1998).
Existe um mecanismo endógeno de proteção contra uma síntese excessiva de colecalciferol e
consequente intoxicação. Quando a exposição ao sol é prolongada, a pré-vitamina D3 também
tem a capacidade de absorver fótons UVB, sofre isomerização a dois produtos inertes: o
lumisterol e o taquisterol (Castro, 2011).
O colecalciferol, seja da dieta ou da fotoativação, entra na circulação e se liga à DPB e pode
atingir dois destinos: ser estocada no tecido adiposo ou mais comumente alcançar o fígado e ser
Batista, A. P. Revisão da literatura
5
convertida pela 25-hidroxilase, uma enzima microssomal da superfamília do CYP450
denominada CYP2R1, em 25(OH)D, a forma que circula em maior abundância e reflete melhor
o status de vitamina D resultante da exposição solar e do consumo na dieta (Lee et al., 2008;
Rosen, 2011).
Finalmente, o metabólito 25(OH)D gerado pela conversão da vitamina D2 e D3 chega aos rins
onde sofre hidroxilação no carbono 1 pela enzima 1α-hidroxilase (CYP27B1), também da
família do CYP450, formando a 1,25(OH)2D. A CYP27B1 está presente em outros tecidos,
como as células da próstata, da mama, do cólon e células do sistema imune, células β-
pancreáticas, paratireoides, placenta, cérebro, células endoteliais e queratinócitos (Castro,
2011; Rosen, 2011; Rosen et al., 2012). O calcidiol também pode ser convertido à forma inativa
24,25-diidroxivitamina D pela atividade da enzima 24-hidroxilase (CYP24R1) (Figura 2). O
cálcio e fosfato sérico são importantes moduladores da atividade da CYP27B1 e CYP24R1
através de seus efeitos sobre o paratormônio (PTH) (Rosen, 2011). O fator de crescimento de
fibroblastos 23 (FGF23), um hormônio secretado por osteócitos na matriz óssea que suprime a
síntese de calcitriol através da inibição da transcrição da CYP27B1 (Rosen et al., 2012).
O PTH é um hormônio produzido pela glândula paratireoide e tem como função principal
induzir alterações que mantém a concentração de cálcio constante no meio extracelular. Ele é
sintetizado em resposta a hipocalcemia levando a um processo regulatório que concentra-se na
absorção intestinal de cálcio, mobilização de cálcio dos ossos e redução na excreção do mesmo
na urina, fezes, suor e leite. Nos rins, sua função adicional é estimular a atividade da CYP27B1
nas mitocôndrias renais para aumentar a síntese de calcitriol, que estimula a absorção de cálcio
e fosfato via intestinal. Por outro lado, quando o cálcio sérico está elevado, este inibe a síntese
e secreção de PTH pela glândula paratireoide. Em interação com o PTH, o calcitriol intensifica
a mobilização do cálcio dos ossos e diminui sua excreção pelos rins (Brunton et al., 2007).
Portanto, a função primordial do calcitriol é manter a saúde músculo-esquelética pela absorção
de cálcio a partir do intestino, permitir a mineralização do tecido osteóide recém formado no
osso e desempenhar um papel importante na função muscular.
Batista, A. P. Revisão da literatura
6
Figura 2: Síntese e regulação de 1,25-hidroxivitamina D
(Fonte: Rosen, 2011)
Batista, A. P. Revisão da literatura
7
A principal manifestação da inadequação dos níveis de vitamina D é osteomalacia em adultos
e o raquitismo em crianças (Francis et al., 2013). A insuficiência de vitamina D, situação
considerada quando os níveis de 25(OH)D estão menores que 30 ng/mL (75 nmol/L), leva a
uma diminuição significativa na absorção intestinal de cálcio que estimula o aumento da
secreção do PTH, o qual aumenta a reabsorção tubular de cálcio e estimula a síntese de calcitriol
nos rins. Além disso, o PTH ativa os osteoblastos, que estimulam precocemente a transformação
da preosteoclastos em osteoclastos maduros. Os osteoclastos dissolvem a matriz de colágeno
mineralizada no osso, causando osteopenia e osteoporose e aumentando o risco de fraturas
(Holick, 2007). Dessa forma, alguns autores consideram esta medida de 30 ng/mL um ponto de
partida onde os níveis de PTH começam a se elevar em resposta a esta queda (Rosen et al.,
2012).
A deficiência de vitamina D é considerada uma situação mais severa onde os níveis de 25(OH)D
caem para 20 ng/mL (50 nmol/L) ou menos (Holick, 2007). Além dos danos à saúde óssea, com
a progressão dessa deficiência, o estímulo à síntese de PTH sobrecarrega a glândula paratireoide
que culmina com hiperparatireoidismo secundário (Holick, 2007; Ross et al., 2011 ).
2.1.2 Ações do receptor de vitamina D (VDR)
O calcitriol exerce seu efeito biológico através do VDR, caracterizado como um fator de
transcrição que pertence à família de receptores hormonais nucleares 1 (Rosen et al., 2012). O
VDR é amplamente distribuído nos tecidos, e sugere-se que ele participe de maneira direta ou
indireta, da regulação de cerca de 3% do genoma humano (Bouillon et al., 2008; Rosen et al.,
2012; Francis et al., 2013).
O VDR apresenta domínios específicos para o acoplamento ao calcitriol, heterodimerização
com o receptor do retinoide X (RXR), ligação ao DNA e ativação da transcrição (Bouillon et
al., 2008). Existem três isoformas do RXR, sendo que o VDR pode realizar a heterodimerização
com uma das formas. O calcitriol liga-se à porção hidrofóbica do VDR para induzir uma
mudança conformacional e formar o complexo transcricional hormônio-receptor (CTHR)
(Sutton & MacDonald, 2003). O CTHR é heterodimerizado com o RXR permitindo o
acoplamento a uma sequência específica do DNA nos seus genes-alvos, denominada VDRE
(vitamin D response element) (Sutton & MacDonald, 2003). Todavia, para promover a ativação
ou a repressão gênica, o heterodímero recruta complexos de proteínas corregulatórias (Rosen
et al., 2012; Sutton & MacDonald, 2003). Essas moléculas coativadoras e correpressoras do
Batista, A. P. Revisão da literatura
8
VDR é que permitem a ligação entre o receptor e a maquinaria de transcrição, desencadeando
a resposta biológica.
Além das respostas genômicas promovidas pelo VDR, existem as chamadas respostas rápidas
não genômicas, desencadeadas pela ligação do calcitriol com o VDR localizado em
invaginações da membrana celular ricas em esfingolipídeos e colesterol (Norman, 2008). A
sinalização intracelular para esse tipo de resposta biológica ocorre pela ativação de canais
voltagem-dependentes para íons cálcio (Ca+2) e cloro (Cl-), do controle do influxo e da
quantidade de Ca+2 no meio intracelular além da ativação de segundos mensageiros, como a
molécula de adenosina 3',5'-monofosfato cíclico (cAMP), proteína quinase A e fosfolipase C.
Tais respostas são efetivadas em alguns segundos a 60 minutos (Norman, 2008). Alguns
exemplos dessas ações rápidas não genômicas do VDR são descritas nos processos de migração
das células musculares lisas do endotélio (Mohamed & Mohamed, 2013) , na exocitose de
insulina pelas células β-pancreáticas (Pittas & Dawson-Hughes, 2010; Tai et al., 2008) e na
modulação adipogênese em adipócitos (Ding, et al., 2012).
2.1.3- Classificação
A questão dos pontos de corte para definir a deficiência e insuficiência de vitamina D são muito
debatidas na atualidade e ainda não se chegou a um consenso. Para a manutenção da saúde
óssea, o US Institute of Medicine (IOM) (Francis et al., 2013), propôs em sua diretriz no ano de
2013 os seguintes limites de 25(OH)D para serem adotados por profissionais:
Níveis de 25(OH)D Classificação
< 12 ng/mL (30 nmol/L) Deficiência
12- 20 ng/mL (30-50 nmol/L) Pode ser inadequada em algumas pessoas
> 20 ng/mL (50 nmol/L) Suficiente para a maioria das pessoas
Quadro 1: Classificação do status de vitamina D segundo o Institute of Medicine (IOM), 2013
Vários critérios foram utilizados para definir níveis suficientes de 25(OH)D, incluindo o nível
associado com a supressão adequada nos níveis de PTH na circulação, maior absorção de cálcio,
maior densidade mineral óssea, menores taxas de perda óssea ou fraturas (Francis et al., 2013).
Porém, nos últimos anos, têm aumentado a preocupação com os índices adequados de vitamina
D não somente para a manutenção da saúde óssea, mas também pelos benefícios extra
esqueléticos que a vitamina D pode trazer, principalmente no que diz respeito às DCVs,
Batista, A. P. Revisão da literatura
9
obesidade e diabetes (Brandenburg, Vervloet, & Marx, 2012; Gonzalez et al., 2012; Al-
Shoumer et al., 2013; Gonzalez et al., 2014b). Atualmente sabe-se que existe uma relação da
queda nos níveis de vitamina D e doenças crônicas, mas até que ponto, níveis de vitamina D
que estão abaixo da faixa normal de referência, mas não marcadamente reduzida, tem
envolvimento com tais desfechos, ainda não é completamente elucidado. Adicionalmente, o
valor de suplementação ideal para promover benefícios nestas situações ainda precisa ser mais
estudado.
Recentemente, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) para o
diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D elaborou um documento com base em evidências
científicas (Maeda et al., 2014). Apesar de algumas discordâncias com os valores propostos
pela IOM, estes valores são os reconhecidos pela US Endocrine Society (ES) (Holick et al.,
2011). Esta diretriz encontrou na literatura médica um consenso entre vários autores sobre os
pontos de corte para definição do status de vitamina D (Quadro 2).
Níveis de 25(OH)D Classificação
< 20 ng/mL (50 nmol/L) Deficiência
20-29 ng/mL (50-74 nmol/L) Insuficiência
30-100 ng/mL (75-250 nmol/L) Suficiência
Quadro 2: Classificação do status de vitamina D segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia, 2014
A hipovitaminose D é uma classificação aceita por muitos especialistas e é definida por
concentrações séricas de 25(OH)D abaixo de 30 ng/mL (Heaney, 2013; Holick et al., 2011,
2012; Maeda et al., 2014; Rosen, 2011). Dessa forma, essa denominação abrange as faixas de
deficiência e insuficiência.
2.1.4 Epidemiologia da hipovitaminose D
A hipovitaminose D é um recente problema de saúde pública, que vem atingindo diferentes
populações nas diferentes faixas etárias ao redor mundo, sendo pouco reconhecida e subtratada
principalmente em países tropicais. A Fundação Internacional de Osteoporose (FIO), em uma
revisão recente, descreveu o status de 25(OH)D na população geral em diferentes países com
dados disponíveis de 1999 a 2011 (Wahl et al., 2012). Este estudo observou que apesar da falta
Batista, A. P. Revisão da literatura
10
de informação em relação à faixa etária infanto-juvenil em várias partes do mundo, os dados
disponíveis mostram que os níveis de 25(OH)D estavam mais frequentes na faixa de 10-19,6
ng/mL (25-49 nmol/L). Para adultos acima de 18 anos, a maioria das regiões do mundo dispõe
de informações, porém algumas regiões, como América Central, América do Sul (com exceção
do Brasil) e boa parte da África, permanecem sem informações concretas. Os dados levantados
mostram uma proporção igualmente distribuída entre as faixas 10-19,6 ng/mL (25-49 nmol/L)
e 20-29,6 ng/mL (50-74 nmol/L) (figura 3). Para ambos os grupos, os valores encontrados dos
níveis de 25(OH)D, estão abaixo do recomendado pela IOM e ES (Holick et al., 2011; Francis
et al., 2013).
Figura 3: Status de 25(OH)D em adultos (>18 anos) por região quando disponível. Os valores usados
para calcular a média de 25(OH)D foram obtidos na estação do inverno (Fonte: Wahl, 2012)
Em relação à América Latina, somente no México foi conduzido um inquérito nacional que
avaliou pré-escolares, escolares, adolescentes e adultos encontrando taxas de insuficiência de
vitamina D de 24%, 10%, 8%, e 10%, respectivamente (Brito et al., 2013). Há estudos que
relatam o status de 25(OH)D em subgrupos específicos realizados na Argentina, Brasil, Chile,
Colômbia, Equador, Guatemala (Fradinger & Zanchetta, 2001; Gilbert-Diamond et al., 2010;
Gobbi et al., 2009; Hamer et al., 2009; Sud et al., 2010; Rodriguez et al., 2007; Villamor, et al.,
2011). No entanto, as pequenas amostras desses estudos implicam em baixa representatividade
Batista, A. P. Revisão da literatura
11
nacional dos dados relatados, não permitindo uma avaliação precisa do status da vitamina D ao
nível nacional.
O Brasil, apesar da latitude privilegiada, não está isento de apresentar índices inadequados de
25(OH)D. A maioria dos estudos avaliou grupos de risco como mulheres na pós menopausa e
idosos. Arantes et al. (2013) investigaram o status da vitamina D em mulheres pós menopausa
em cidades brasileiras situadas em diferentes latitudes encontrando uma prevalência de
hipovitaminose D de 68.7% no população total estudada (Arantes et al., 2013). Adicionalmente,
a prevalência de deficiência de vitamina D (< 20 ng/mL ou 50 nmol/L) aumentou
progressivamente nas latitudes mais afastadas do Equador, atingindo um pico de prevalência
de 24,5% em Porto Alegre, a cidade mais ao sul estudada (33°05'S). Essa prevalência foi mais
do que o dobro da observada em Recife e Salvador. Em outro estudo, avaliando uma população
de idosos, a prevalência foi de 33% para níveis de 25(OH)D inferiores a 29 ng/mL (72,5
nmol/L) (Neves et al., 2012). Também no idoso, um estudo observou que 82% a 94% dos
indivíduos apresentavam níveis de 25(OH)D abaixo de 28 ng/mL (70nmol/L) (Lopes et al.,
2009).
Entretanto, a hipovitaminose D também tem sido observada em faixas etárias mais jovens.
Unger et al. (2010), avaliando os níveis de 25(OH)D em uma população adulta saudável de São
Paulo, após o inverno e verão, observaram uma redução da prevalência nos períodos mais
quentes do ano, porém 40% dos participantes ainda apresentavam níveis inadequados no verão
(Unger et al., 2010). Um estudo realizado com crianças e adolescentes de baixa estatura mostrou
que 9% apresentavam concentrações de 25(OH)D inferiores a 20 ng/mL (50 nmol/L) (Bueno,
Czepielewski, & Raimundo, 2010). Outro estudo avaliando pacientes ambulatoriais da região
metropolitana de Belo Horizonte/MG, encontrou 42% de insuficiência de 25(OH)D (< 30
ng/mL ou 75nmol/L) (Silva et al., 2008a).
A justificativa para definir o ponto de corte em 30 ng/mL (75nmol/L) da concentração de
25(OH)D se baseia em dois princípios. O primeiro, que vem sendo apresentado nos últimos
anos, sugere que os níveis de PTH sobem quando os níveis de 25(OH)D caem para menos de
30 ng/mL. O segundo, proposto anteriormente, sugere que a absorção ativa de cálcio é adequada
nessa mesma concentração (Heaney, 2005; Silva et al., 2008a; Rosen, 2011; Steingrimsdottir
et al., 2005). No entanto, recentemente, ambos os princípios foram questionados, pois alguns
dados indicam que a relação do PTH e 25(OH)D não é curvilínea e existe uma variação
significativa nos níveis de PTH, quando os níveis de 25(OH)D estão entre 20 e 30 ng/mL
(Francis et al., 2013). Portanto, é consenso que não existe um nível limiar absoluto dos níveis
Batista, A. P. Revisão da literatura
12
séricos de 25(OH)D em que os níveis de PTH se elevam (Heaney, 2005; Steingrimsdottir et al.,
2005).
Segundo as diretrizes da SBEM, os fatores que parecem favorecer a presença de maiores
concentrações séricas de 25(OH)D em nossa população são: idade mais jovem, a vida em
comunidade, a prática de atividade física ao ar livre, suplementação oral de vitamina D, as
estações do ano mais quentes e ensolaradas (primavera, verão), a residência em áreas litorâneas
e em latitudes mais baixas.
Levando em conta o importante papel da vitamina D no desenvolvimento, manutenção e
prevenção da saúde óssea, permanece a necessidade de um inquérito nacional que viabilize a
compreensão da extensão da hipovitaminose D na população. Importância adicional se dá pelos
fortes indícios de um efeito benéfico na saúde em geral, principalmente no que diz respeito às
doenças crônicas. Devido aos vários fatores que influenciam os níveis de 25(OH)D e algumas
variações na metodologia de dosagem, alguns autores sugerem que seria mais prudente a
determinação de níveis normais de 25(OH)D para cada população, para cada método de análise
bioquímica e para cada laboratório (Binkley et al., 2004; Mithal et al., 2009), considerando que
a insuficiência de 25(OH)D parece ser frequente em nosso meio, e devido à baixa detecção de
sua insuficiência, os indivíduos afetados podem estar sendo subtratados.
2.2 Vitamina D e fatores de risco para doença cardiovascular
Estudos sugerem que exista uma forte associação entre a hipovitaminose D e alguns FR para
DCV como a dislipidemia (Gonzalez et al., 2014a; Jorde & Grimnes, 2011; Zittermann et al.,
2011), adiposidade (Cheng et al., 2010; Hao et al., 2014), Diabetes Melito tipo 2 (DMT2) (Pilz
et al., 2012; Pittas & Dawson-Hughes, 2010; Tai et al., 2008) e hipertensão (Chung & Hong,
2013; Sulistyoningrum et al., 2013), porém os mecanismos que explicam tal associação ainda
estão sendo explorados. Mais estudos clínicos e experimentais são necessários para determinar
se um status adequado de vitamina D pode contribuir para a prevenção da DCV.
Batista, A. P. Revisão da literatura
13
2.2.1 Dislipidemia e adiposidade
O efeito da vitamina D sobre a regulação do perfil lipídico, um dos principais FR para DCV, é
um dos mecanismos propostos para a relação da hipovitaminose D com DCV (Jorde et al.,
2010; Zittermann et al., 2011). A maioria dos estudos observacionais estão de acordo que,
baixos níveis de vitamina D tem associação com um perfil lipídico desfavorável, porém alguns
estudos clínicos, não confirmaram esses achados (Jorde & Grimnes, 2011). Gonzalez et al.
(2014a) encontraram, após ajuste por confundidores, uma relação inversa entre níveis
deficientes de 25(OH)D (< 20 ng/mL ou 50 nmol/L) e hipertrigliceridemia, no entanto não
observaram associação com dislipidemia (Gonzalez et al., 2014a). Outro estudo encontrou
associações negativas significativas entre níveis séricos de 25(OH)D e triglicérides (TG),
lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) em não
fumantes (R Jorde et al., 2010). Adicionalmente, a associação negativa entre níveis de 25(OH)D
e HDL-C e TG foi forte e significativa em ambos os sexos, em todas as faixas etárias e de IMC
dos subgrupos testados. Além disso, um aumento de 25(OH)D ao longo do tempo foi associado
com uma diminuição nos níveis de TG, sendo portanto um preditor negativo para TG.
Hipertrigliceridemia, diminuição do HDL-c e produção de lipoproteína de baixa densidade
pequena e densa (LDLpd) são características da Síndrome Metabólica (SM) (Abdalla &
Ferreira, 2006) e têm forte relação com o trabalho em turnos alternantes (Kawabe et al., 2014).
Esses fatores juntos caracterizam o fenótipo lipídico aterogênico da SM que supostamente tem
a adiposidade como importante fator causal devido ao seu maior potencial patogênico (Fox et
al., 2007). Além disso, em adultos, o acúmulo de gordura visceral (GV) é mais fortemente
correlacionado com fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão, hipertrigliceridemia,
glicemia de jejum alterada, síndrome metabólica e resistência à insulina (Després, 2012; Gast
et al., 2013; Van Gaal et al., 2006). Alguns estudos observaram que a associação dos baixos
níveis de 25(OH)D com o excesso de gordura abdominal visceral é mais forte que a associação
vista para gordura abdominal subcutânea (Bhatt et al., 2014; Cheng et al., 2010).
De fato, a característica que tem uma relação mais consistente com o status inadequado de
vitamina D é o sobrepeso e obesidade (Cheng et al., 2010), sugerindo que a hipovitaminose D
não seja apenas consequência da baixa exposição ao sol por indivíduos obesos mas sendo
lipossolúvel, possa estar aprisionada no tecido adiposo. Estudos clínicos apontam a deficiência
de vitamina D como um dos fatores que desencadeia o acúmulo de gordura corporal (Schuch
Batista, A. P. Revisão da literatura
14
& Garcia, 2009). Fato este observado em um estudo com cultura de adipócitos, onde a queda
nos níveis de 25(OH)D leva ao aumento nos níveis de PTH, que por sua vez eleva a
concentração de cálcio intracelular, impedindo a lipólise induzida por catecolaminas e
promovendo a expressão da ácido graxo sintase, contribuindo para o acúmulo de gordura (Sun
& Zemel, 2008). No mesmo estudo, os pesquisadores observaram que a vitamina D é capaz de
inibir a diferenciação dos pré-adipócitos em adipócitos, através da supressão do receptor
ativado por proliferadores de peroxissoma gama (PPARγ). Esse fator é um transcritor envolvido
na regulação do metabolismo dos ácidos graxos, com a diminuição da lipogênese. Portanto,
quando os níveis estão insuficientes, ocorre aumento da lipogênese.
2.2.2- Diabetes
Estudos conduzidos com humanos indicam que o 25(OH)D age como um significativo agente
modificador do risco para o surgimento de DMT2 (Pilz et al., 2012; Pittas & Dawson-Hughes,
2010; Tai et al., 2008). Estudos confirmam essa relação, demonstrando que indivíduos com
redução na concentração sérica de 25(OH)D apresentam maior risco para desenvolver DMT2
(Kayaniyil et al., 2010) e que a suplementação pode melhorar o metabolismo da glicose (Pittas
et al., 2007). O desenvolvimento de DMT2 envolve alterações na função das células-β
pancreáticas e resistência periférica à ação da insulina (Kahn et al., 2006). As células β
pancreáticas apresentam o VDR no núcleo (Norman, 2008), em invaginações na membrana
celular chamadas de cavéolas (Norman, 2008). Além disso, no tecido pancreático existem
proteínas ligadoras de cálcio dependente de vitamina D conhecidas como calbindinas (Pittas, et
al., 2007).
A ação da vitamina D sobre a resposta insulínica ao estímulo da glicose pode ser de forma direta
ou indireta. O efeito direto parece ser mediado pela ligação da 1,25(OH)2D ao VDR, no núcleo
da célula-β pancreática, ativando a transcrição do gene da insulina humana, as conhecidas
respostas genômicas (Maestro et al., 2002; Norman, 2008; Pittas et al., 2007). Um estudo
revelou a presença do elemento de resposta à vitamina D (VDRE) no gene promotor da insulina
humana (Maestro B, et al., 2003). Alternativamente, a expressão da enzima CYP27B1 nessas
células, permite a síntese local de 1,25(OH)2D independendo do ativação renal (Bland et al.,
2004). O efeito indireto acontece devido a contribuição da vitamina D para a normalização do
cálcio extracelular, garantindo fluxo normal através das membranas celulares e mantendo a
concentração de cálcio citosólico ([Ca2+]i) ideal (Pittas et al., 2007). Essa regulação ocorre
Batista, A. P. Revisão da literatura
15
através da ativação das calbindinas e do VDR de membrana. A ativação deste VDR de
membrana resulta no estímulo de segundos mensageiros no meio intracelular que culmina com
a abertura de canais de cálcio, possibilitando o fluxo de cálcio nas células-β pancreáticas,
causando as chamadas respostas rápidas ou não genômicas (Norman, 2008). Sendo a secreção
de insulina um processo cálcio-dependente, alterações no fluxo de cálcio devido à
hipovitaminose D podem ter efeitos adversos sobre a secreção de insulina, reduzindo a
capacidade secretora dessas células devido a um desequilíbrio nas concentrações intra e
extracelular de cálcio (Kayaniyil et al., 2010). E ainda, a deficiência de 25(OH)D parece
dificultar a capacidade das células-β na conversão da pró-insulina à insulina (Ayesha et al.,
2001; Bourlon & Billaudel, 1999).
A 25(OH)D também pode agir na resistência à insulina, seja diretamente por estímulo da
expressão do receptor de insulina e consequentemente aumentando a capacidade de resposta à
insulina para o transporte de glicose, ou indiretamente, através do seu papel na regulação do
cálcio extracelular e ([Ca2+]i), pelo mesmo mecanismo citado acima (Pittas et al., 2007). O
cálcio é essencial para os processos intracelulares mediados pela insulina em tecidos
responsivos a esta, tais como o músculo esquelético e tecido adiposo (Pilz et al., 2012). As
alterações no cálcio intracelular em tecidos-alvo primários da insulina pode contribuir para a
resistência periférica à insulina através da transdução do sinal de insulina prejudicada,
diminuindo a atividade do transportador de glicose 4 (GLUT-4) (Castro, 2011; Kayaniyil et al.,
2010; Pilz et al., 2012; Pittas et al., 2007).
2.2.3- Hipertensão
A hipertensão, um importante fator de risco para a DCV com complicações bem conhecidas
como o acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca, pode estar
também associada com a hipovitaminose D (Carbone et al., 2014; Tamez et al., 2014; Van
Ballegooijen et al., 2014). Essa relação já foi proposta há muitos anos atrás. Um importante
estudo, feito a mais de 25 anos, sobre fatores de risco e controle da hipertensão, avaliou mais
de 10.000 indivíduos em diversos países encontrando uma associação positiva entre pressão
arterial sistólica e diastólica e a distância do Equador, já indicando o envolvimento da
hipovitaminose D (Intersalt Cooperative Research Group, 1988). A vitamina D pode influenciar
a pressão sanguínea pelo seu envolvimento com o sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA), com o endotélio vascular ou com musculatura vascular lisa (Tamez et al., 2014).
Batista, A. P. Revisão da literatura
16
O SRAA desempenha um papel central na regulação da pressão arterial atuando na manutenção
dos níveis de sódio e homeostase do volume sanguíneo através da modulação da função renal
e da pressão arterial. A atividade aumentada do SRAA promove o desenvolvimento da
hipertensão e risco aumentado de DCV (Becher et al, 2011). Existem fortes evidências
fornecidas por estudos em animais e seres humanos de que a vitamina D em concentrações
adequadas diminui a atividade do SRAA (Carbone et al., 2014; Tamez et al., 2014; Van
Ballegooijen et al., 2014). A explicação para esta regulação é a presença do VDR nas células
do aparelho justaglomerular (Becher et al., 2011). Li et al. (2004) descobriram um efeito direto
da 1,25(OH)2D sobre a transcrição do gene da renina (Li et al, 2004). Eles identificaram que a
vitamina D é capaz de suprimir a transcrição do gene da renina por um elemento de resposta a
cAMP, identificado na região do promotor do gene Ren-1c. Adicionalmente, outro estudo
demonstrou que a supressão da expressão de renina pela 1,25(OH2)D in vivo é independente
do PTH e do cálcio (Kong et al., 2008). Recentemente, uma nova hipótese a respeito dessa
relação entre a vitamina D e SRAA foi levantada. No estudo, os pesquisadores sugerem que a
resposta inflamatória induzida pelo SRAA seria um possível regulador do status de vitamina D.
Portanto essa resposta inflamatória poderia ser uma das possíveis causas da atual pandemia de
níveis inadequados de vitamina D (Ferder et al., 2013). Fica, no entanto, a necessidade de mais
estudos para entender melhor esta nova relação proposta.
Além dos potenciais efeitos sobre o SRAA, a ligação entre a vitamina D e hipertensão também
pode ser mediada por outros efeitos diretos sobre o endotélio vascular e músculo liso (Tamez
et al., 2014). Wong et al. (2010) observaram que o tratamento crônico com derivados da
vitamina D foram associados com queda na pressão arterial e redução nas contrações
dependentes do endotélio, em um modelo animal naturalmente hipertenso (Wong, et al., 2010).
O endotélio modula o tónus vascular e a secreção de substâncias vaso dilatadoras que controlam
as células do músculo liso que estão subjacentes (Vanhoutte PM, Shimokawa H, Tang EH,
2009). Entre tais substâncias, o óxido nítrico (NO), produzido pela NO sintase endotelial
(eNOS), desempenha um papel relevante como fator de relaxamento derivado do endotélio
(EDRF) (Vanhoutte et al., 2009; Wong et al., 2010). A produção de NO pela eNOS é reduzido,
com o envelhecimento ou no decurso de doenças tais como a diabetes e a disfunção endotelial
(Vanhoutte et al., 2009). Estudos in vitro têm sugerido que a 1,25(OH)2D tem um papel protetor
nos vasos, mostrando que ela reduz os efeitos deletérios de produtos finais de glicação avançada
sobre o endotélio, melhora a atividade do sistema NO e reduz parâmetros inflamatórios e
ateroscleróticas (Carbone et al., 2014; Tamez et al., 2014; Vaidya & Forman, 2010).
Batista, A. P. Revisão da literatura
17
Além disso, a 1,25(OH)2D parece ter um envolvimento no crescimento de miócitos vasculares
e induz o aumento da síntese de prostaciclina, possivelmente pela via da ciclo-oxigenase, em
cultivo de células do músculo liso (Vaidya & Forman, 2010; Wakasugi et al., 1991). Um estudo
prospectivo observou que a disfunção endotelial e o estresse oxidativo vistos em indivíduos
com deficiência de 25(OH)D foi significativamente melhorada com a suplementação de
vitamina D (Tarcin et al., 2009). Ainda são necessários estudos para testar essas hipóteses em
humanos e determinar se esses mecanismos são inter-relacionados ou independentes.
O PTH aumentado também pode contribuir com o desenvolvimento de fatores de risco
cardiovasculares (Anderson et al., 2011) dentre eles a hipertensão arterial (Garcia et al., 2013;
Bosworth et al., 2014). O mecanismo que explica esta relação ainda não está claro e várias vias
têm sido apontadas. A primeira via, que é a mais explorada, é o efeito ativador que o PTH tem
na atividade do SRAA promovendo a liberação de renina (Carbone et al., 2014; Koiwa et al.,
2012) e adicionalmente promovendo a liberação de aldosterona pelas glândulas supra-renais
(Tomaschitz et al., 2012). Além disso, como regulador dos níveis extracelulares de cálcio, o
PTH pode indiretamente modular a síntese de renina e síntese de aldosterona (Koiwa et al.,
2012; Tomaschitz et al. 2012) além de ativar as células da musculatura lisa vascular (CMLV)
(Vaidya & Forman, 2010). Finalmente, a interação do PTH com seu receptor expresso em
células endoteliais (Jiang et al., 1998), da CMLV, (Jono et al., 1997; Mohamed & Mohamed,
2013) e células inflamatórias (Mohamed & Mohamed, 2013) pode afetar diretamente a função
vascular.
2.3 O trabalho em turnos alternantes
O trabalho em turnos pode ser definido como um tipo de trabalho onde a produção ou prestação
de serviços são realizadas em horários diurnos ou não, com ou sem interrupção diária,
ocorrendo nos dias úteis ou nos sete dias da semana (Silva & Silva-Neto, 2010), sendo os
padrões mais comuns o turno noturno ou alternante (Wang et al., 2011). A rotina de trabalho
em horários irregulares tem se tornado cada vez mais comum, para atender a demanda da
indústria moderna na manutenção do processo de produção nas 24 horas do dia (Moreno et al.,
2003), sendo uma prática comum em muitas empresas do setor produtivo, inclusive no setor da
mineração. Apesar disso, esse tipo de trabalho não foi uma invenção da era industrial, pois já
existia desde o princípio da vida social dos homens, com o surgimento das cidades e estados
(Rutenfranz et al., 1989). Os grupos profissionais pioneiros nos sistemas de turno são
Batista, A. P. Revisão da literatura
18
principalmente os da área de segurança, como guardas noturno, vigias, policiais e bombeiros,
ou os dos serviços de saúde, representado pelas enfermeiras, médicos e socorristas (Rutenfranz
et al., 1989).
O trabalho em turnos alternantes podem ocorrer em sentido horário e anti-horário, que é a forma
como irá se dar a alternância dos turnos. A alternância em sentido horário significa uma
transição de turnos ordenada de forma: manhã – tarde – noite. Enquanto na alternância em
sentido anti-horário, esta transição ocorre da seguinte forma: noite – tarde – manhã (Silva,
2008b). Além disso, os sistemas que possuem alternância de turno podem ainda ser
classificados como de alternância lenta (geralmente semanal) ou de alternância rápida (dois ou
três dias) (Härmä, 2006).
2.3.1 O trabalho de turno e os fatores de risco para doença cardiovascular
A atividade do homem no ambiente de trabalho e as variações nas funções biológicas ao longo
das 24 horas do dia sincronizam com os ritmos biológicos sob a forma de padrões conhecidos
como perfil cronobiológico ou cronotipo (Ferreira, 1988). A inter-relação entre o relógio solar,
social e biológico resulta no ritmo circadiano, que tem duração em torno de 24 horas, sendo o
ciclo de sono e vigília o mais característico (Roenneberg et al., 2007). O trabalho noturno pode
conduzir à dessincronização interna, pois existem características comportamentais, genéticas e
fisiológicas associadas aos cronotipos (Buxton et al., 2013). O trabalhador de turno alternante
sofre uma alteração do seu biorritmo para adaptar-se ao novo estilo de vida e isto pode causar
alterações na sua qualidade de vida, à medida que rompe com os ciclos biológicos (Roenneberg
et al., 2007).
O rompimento do ritmo circadiano está implicado no desenvolvimento da SM e ou de seus
componentes isolados (Gemelli et al., 2008; B. H. Karlsson et al., 2003; Kawabe et al., 2014) e
ocorrendo de forma crônica, é um forte contribuinte para o aumento do risco DCV e obesidade
em trabalhadores de turnos. Além disso, fadiga crônica (Jones et al., 2014), alteração do
padrão de sono (Rajaratnam et al., 2013; Silveira et al., 2010), distúrbios gastrointestinais
(Knutsson, 2003), desordens psicológicas (Caetano, 2005), câncer (Fritschi et al., 2011)
também são associados ao turno.
O metabolismo lipídico e a função do tecido adiposo têm seus ritmos diários regulados pelo
sistema circadiano, porém pouco se sabe sobre a variação interindividual nessas vias
metabólicas (Chua et al., 2013). A homeostase do metabolismo de lipídios é determinada, ao
Batista, A. P. Revisão da literatura
19
menos em parte, pela regulação circadiana dos receptores nucleares que detectam hormônios
lipossolúveis e lipídios na dieta (Chua et al., 2013; Yang et al., 2006). O relógio circadiano
também regula o PPARγ, o qual promove a oxidação de ácidos graxos no fígado (Chua et al.,
2013). Estudos recentes indicam que o relógio circadiano controla a lipólise e mobilização de
ácidos graxos livres no tecido adiposo branco, sugerindo uma via adicional para a regulação
circadiana dos lipídios plasmáticos (Shostak et al., 2013). De fato, vários estudos encontram a
dislipidemia, sobrepeso e obesidade como alterações metabólicas bem estabelecidas em
trabalhadores de turno (Gemelli et al., 2008; Ghiasvand et al., 2006; Karlsson et al., 2003;
Karlsson et al., 2001; Kawabe et al., 2014; Suwazono et al., 2008). Alguns estudiosos defendem
que períodos curtos de sono tem relação direta com a obesidade, mas os achados ainda
permanecem inconsistentes, necessitando de mais estudos para entender os detalhes desta
relação (Marshall et al., 2008). Apesar disso, as evidências mostram que os distúrbios do
metabolismo de lipídeos podem estar potencialmente ligados à dessincronização do ritmo
circadiano.
Paralelamente ao aparecimento da obesidade, períodos curtos de sono e a perturbação do ritmo
circadiano também parecem estar relacionados à desregulação do metabolismo da glicose.
Buxton et al (2013) testaram esta hipótese e encontraram uma elevação na glicemia pós-
prandial e queda na insulinemia pós-prandial tanto nos participantes jovens quanto nos mais
velhos (Buxton et al., 2013). Ainda observaram que tais alterações se normalizaram após 9 dias
de sono restabelecido e estabilização do ritmo circadiano. Nagaya et al. (2002) examinaram a
relação entre trabalho por turnos e marcadores de resistência à insulina, encontrando que todos
os marcadores de resistência à insulina analisados foram mais comuns em trabalhadores por
turnos em comparação a trabalhadores diurnos na faixa etária abaixo dos 50 anos (Nagaya et
al., 2002). Por outro lado, um estudo encontrou prevalência de hiperglicemia (glicemia de jejum
> 7.0 mmol/L) similar em trabalhadores diurnos e de turno (Karlsson et al., 2003).
Poucos estudos têm reportado a prevalência de DTM2 entre os trabalhadores de turno. Pan et
al. (2011) sugeriram que mulheres com maior tempo no trabalho de turno podem ter um risco
modesto de desenvolver o DTM2, o qual parece ser mediado pelo ganho de peso corporal (Pan
et al., 2011). Outro estudo sugere que o turno alternante é um fator de risco independente para
desencadear o DTM2 em trabalhadores japoneses (Suwazono et al., 2006). Assim, em seres
humanos, a restrição do sono prolongado com o consequente rompimento circadiano altera o
metabolismo da glicose e pode aumentar o risco de diabetes.
Batista, A. P. Revisão da literatura
20
Vários estudos têm apontado a privação de sono como um fator que eleva a pressão arterial ou
que acompanha sua progressão (Ogawa et al., 2003; Oishi et al., 2005; Sakata et al., 2003;
Suwazono et al., 2008). Essa relação já vem sendo observada em estudos mais antigos como o
de Lusard (1999), onde os autores observaram que metade de uma noite de sono perdida
associou-se com o aumento da pressão arterial em indivíduos hipertensos ou pre-hipertensos
(Lusardi et al., 1999).
É importante ressaltar que esse aumento da susceptibilidade ao desenvolvimento de todas as
alterações citadas acima também pode ser explicado por outros fatores comportamentais como
o tabagismo, sedentarismo e o consumo alimentar incorreto que são observados nos
trabalhadores de turno alternante ( Knutson &Van Cauter, 2008; Knutson, 2004).
2.3.2 Hipovitaminose D e trabalho em turnos alternantes
Os dados que a literatura dispõe sobre o status de vitamina D e a relação com grupos
ocupacionais ainda são escassos, mas o risco para hipovitaminose D em indivíduos que
trabalham em turnos e de acordo com o tipo de trabalho estão diretamente relacionadas com a
exposição à luz solar (Azizi et al., 2009). Tomando como regra geral, é observado que quanto
mais oblíquo é o ângulo de incidência de luz solar, mais raios UVB são absorvidos na pele
(Kimlin, 2008). Esse ângulo ideal ocorre no meio do dia, no período de 10 horas às 15:00 horas,
favorecendo a síntese de vitamina D de forma eficaz. Portanto, se as pessoas não se expõe a luz
solar nesse período ideal, elas podem estar em risco de desenvolver a hipovitaminose D ou até
mesmo atingirem níveis deficientes (Jeong et al., 2014).
O estudo de Ward et al (2011) foi o primeiro que chamou a atenção para o risco de
hipovitaminose D segundo alguns padrões ocupacionais, como o turno noturno e turnos de
longas horas (Ward et al., 2011). Um estudo avaliou os níveis de 25(OH)D em cada estação do
ano em um grupo de trabalhadores e observou níveis significativamente maiores entre
trabalhadores ao ar livre comparados aos trabalhadores de locais fechados (Azizi et al., 2009).
E ainda observou a influência sazonal sobre os níveis de 25(OH)D, onde os níveis mais elevados
aparecem da primavera ao outono, em ambos os sexos e tipo ambiente de trabalho. Maeda et al
(2007), avaliando uma população jovem brasileira, encontrou níveis de 25(OH)D
significativamente mais baixos em um grupo de médicos residentes que trabalhavam no turno
Batista, A. P. Revisão da literatura
21
noturno (26,8 ng/mL) comparado a estudantes (32,4 ng/mL) e trabalhadores diurnos de
ambiente fechado (37,6 ng/mL) (Maeda et al., 2007).
O tempo no trabalho também pode influenciar os níveis de 25(OH)D, como mostrou um estudo
que observou maior prevalência de deficiência de vitamina D em homens com trabalho
permanente, média de 49,2 horas semanais, comparados a homens com trabalho temporário,
média de 40 horas semanais (Jeong et al., 2014). Mostrando que o horário fixo de trabalho
também torna o trabalhador suscetível a baixa exposição solar e consequente inadequação dos
níveis de 25(OH)D.
Outra questão relevante é a prática de atividade física nos períodos de lazer do trabalhador. Um
estudo avaliando trabalhadores de ambiente fechado registrou as exposições diárias aos raios
UVB, inclusive nos fins de semana. O estudo concluiu que os indivíduos que praticavam
atividades nos de fins de semana ou durante o período da manhã ou fim de tarde nos dias de
semana, tinham exposições aos raios UVB mais satisfatórias sugerindo que trabalhadores que
adotam esse comportamento podem melhorar seu status de vitamina D (Itoh et al., 2011).
Embora poucos estudos tenham atentado para as consequências da inadequação do status de
vitamina D para a saúde do trabalhador, é importante apontar os relatos recentes do
envolvimento da deficiência de vitamina D com a pontuação de Framingham, que foi
desenvolvido para estimar o risco das DCV em 10 anos, sendo aceito pelas principais diretrizes
em cardiologia nacionais e internacionais (SBC, 2013; NCPE/ATP III, 2002). Um estudo
realizado com 10.646 trabalhadores da saúde mostra o impacto da deficiência de vitamina D na
produtividade dos trabalhadores, prejudicada principalmente por doenças temporárias ou
estresse (Plotnikoff et al., 2012).
Além dos fatores de risco classicamente conhecidos para a hipovitaminose D, é importante
ressaltar a contribuição do meio ocupacional para este distúrbio. E mais especificamente, as
implicações que a hipovitaminose D têm com os fatores de risco cardiovascular, para que
intervenções voltadas à saúde do trabalhador sejam tomadas.
Batista, A. P. Justificativa
22
III. JUSTIFICATIVA
Estudos apontam a hipovitaminose D como um problema de saúde pública mundial, resultante
da baixa exposição à luz solar, podendo ser exacerbado pelo ritmo de trabalho sem horário fixo.
Alves (2012) mostrou dados importantes sobre essa população de trabalhadores, onde 93,2%
dos indivíduos apresentavam pelo menos 1 fator de risco cardiovascular (Alves, 2012).
Adicionalmente, Ambrosim (2014) encontrou alta prevalência de fatores de risco para a SM
nesta população de trabalhares de turnos alternantes e através de análise fatorial foi possível
estabelecer que a obesidade, juntamente com a leptina, foram o principal fenótipo que
caracteriza a SM nesses trabalhadores (Ambrosim, 2014).
Estudos que avaliam o status da vitamina D em populações de trabalhadores são escassos.
É importante determinar se a hipovitaminose D pode ter relação com as alterações metabólicas
apresentadas por este grupo ocupacional para melhorar a qualidade de vida e a saúde do
trabalhador.
Hipótese principal:
Se o turno alternante predispõe o indivíduo a alterações metabólicas devido ao estilo de vida
sem horários fixos, e baixos níveis de vitamina D podem ter relação com distúrbios metabólicos,
então a hipovitaminose D poderia ser um fator contribuinte para estas alterações metabólicas.
Batista, A. P. Objetivos
23
IV. OBJETIVOS
Geral:
Determinar a prevalência de hipovitaminose D nos trabalhadores de turno alternante de uma
mineradora na região dos Inconfidentes-MG.
Específicos:
Determinar a relação da vitamina D com indicadores de adiposidade;
Determinar a relação da vitamina D com as dislipidemias;
Determinar a relação da vitamina D com hipertensão;
Determinar a relação da vitamina D com glicemia de jejum e insulinemia;
Determinar a relação da vitamina D com adiponectina e PCR;
Determinar a correlação com os níveis de PTH.
Batista, A. P. Materiais e Métodos
24
V. MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 Desenho e população de estudo
Estudo transversal foi conduzido com adultos do sexo masculino, motoristas de caminhão fora
de estrada operando em quatro minas de uma mineradora situada na região dos Inconfidentes,
municípios de Mariana e Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil. Os motoristas operam máquinas
pesadas que extraem minério de ferro, trabalhando em regime de turnos alternante, com rotação
no sentido horário (manhã/tarde/noite), sendo seis horas de trabalho e 12 horas de descanso.
Após 4 turnos consecutivos de trabalho, o trabalhador recebe folga de um dia, totalizando uma
jornada de trabalho semanal de 36 horas.
5.2 Amostra e procedimento amostral
Este estudo é componente da 2ª fase do projeto intitulado “Manejo da Fadiga e Risco
Cardiometabólico” realizada entre os meses de setembro de 2011 e maio de 2012. Na primeira
fase do estudo foram recrutados o universo de trabalhadores de turno alternante operadores de
máquina pesada, que correspondia a 952 trabalhadores. Esta fase inicial objetivou avaliar a
saúde geral da população e investigação de fatores de risco metabólicos, dietéticos, estilo de
vida e ambientais que poderiam estar relacionados com a doença cardiovascular e a fadiga em
trabalhadores de turno alternante. Nesta primeira fase do estudo ocorreu uma perda de 112
indivíduos devido à recusa, férias, afastamentos, folgas e outras razões não detectáveis (Alves,
2012). A análise de perdas feita por Alves (2012) baseou no exame de saúde periódico a que os
trabalhadores se submetiam, não apresentando diferenças significativas entre as perdas e os
subgrupos populacionais que participaram do estudo. Observou-se que o grupo amostrado e o
da perda, apresentaram características semelhantes em relação à idade, ao índice de massa
corporal, aos valores de glicemia, a pressão arterial diastólica, ao colesterol total e frações e
triglicérides, com exceção da pressão sistólica, onde os indivíduos amostrados apresentaram
uma média de 129 mmHg, contra 120 mmHg do grupo de perdas.
Para participar da segunda fase do estudo, quando foram avaliadas a condição clínica e de
trabalho, foi feita uma seleção dos trabalhadores de turno alternante que apresentavam, pelo
menos, um critério de risco para doenças cardiovasculares. A saber: obesidade, nível sérico
alterado de HDL colesterol ou de triglicérides, sedentarismo, tabagismo, hipertensão arterial e
Batista, A. P. Materiais e Métodos
25
hiperglicemia. Foram excluídos trabalhadores sem fator de risco cardiovascular (n=46) e houve
uma perda de 116 trabalhadores devido à recusa, férias, afastamentos e folgas. Ao final, 678
trabalhadores foram selecionados e recrutados para a realização da coleta de dados
antropométricos, composição corporal, clínicos, bioquímicos e aplicação de questionários. A
amostra final, portanto, ficou igual a 516. A partir desta amostra final, através do processo
amostral sistemático foram selecionados, para análise da vitamina D, 391 indivíduos (Figura
4).
Figura 4: Fluxograma da amostra e procedimento amostral
5.2.1 Critérios de inclusão:
Sexo masculino;
Trabalhar em turno alternante;
Apresentar pelo menos uma alteração metabólica no exame periódico feito na empresa;
Ter participado da coleta de sangue no período da primavera/verão, onde a incidência de luz
solar é mais alta e os níveis de vitamina D são menos afetados por esta variável.
Universo de trabalhadores de turno alternante (n= 952)
1ª fase: Triagem (n= 840)
Perdas por recusa, férias, afastamentos, folgas e outras razões não detectáveis (n=112) levando a n=678
2ª fase: Avaliação clínica e ocupacional (n= 678)
Um ou mais FR: Obesidade, HDL alterado, TG, sedentarismo, tabagismo,hipertensão arterial hiperglicemia. Perdas por recusa, férias, afastamentos, folgas(n=116) e por não atender os critérios de inclusão acima (n=46) levando a n=516.
Seleção sistemática a partir dos 516 trabalhadores que comporam a 2ª fasee preencheram os critérios de inclusão (item 5.2.1). Perdas por não atenderos critérios de inclusão (n=162) levando a n=391.
Presente estudo (n=391)
Avaliação dos níveis de Vitamina D e fatores de risco cardiovascular em 391 trabalhadores.
Batista, A. P. Materiais e Métodos
26
5.2.2 Critérios de exclusão
Sexo feminino;
Portadores de doença renal;
Portadores de doença hepática crônica;
Uso de suplementos de vitamina D.
5.3 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada no Laboratório de Cardiometabolismo da Escola de Medicina
da Universidade Federal de Ouro Preto, por uma equipe previamente capacitada para aplicar o
questionário (Apêndice 1) e aferir os dados antropométricos, de composição corporal, pressão
arterial e coleta de sangue. Todos os indivíduos selecionados foram previamente informados
sobre os objetivos da pesquisa, as etapas a serem realizadas e os riscos e benefícios de sua
participação. Aqueles que concordaram em participar do estudo assinaram termo de
consentimento livre e esclarecido (Apêndice 2).
5.3.1 Dados sociodemográficos e comportamentais
5.3.3.1 Sociais e demográficos
As características sociodemográficas foram obtidas por questionário semiestruturado de
autopreenchimento. As variáveis coletadas foram: idade, estado civil, escolaridade, cor da pele
autodeclarada e tempo de trabalho em turnos alternantes. A cor da pele autodeclarada foi
analisada quanto às categorias Branca e Não Branca, sendo esta última composta pelo
agrupamento daqueles que se autodeclararam como sendo da cor amarela, preta, mulata/parda
(ou mestiça), ou sendo de etnia indígena.
5.3.3.2 Comportamentais
Consumo de álcool: As informações relacionadas com o uso de bebida alcoólica, tabagismo,
prática de atividade física e a avaliação clínica foram obtidas através de entrevistas realizadas
Batista, A. P. Materiais e Métodos
27
por graduandos de medicina ou nutrição e pós-graduandos sob a supervisão de um pesquisador
médico. Para determinar o consumo de bebidas alcóolicas, foi utilizado o questionário “Alcohol
Use Disorders Identification Test – AUDIT” (OMS, 2001) (Apêndice 1) sendo composto por
dez questões, contendo perguntas com respostas fechadas de múltipla escolha, com referência
ao tipo e quantidade de bebida alcoólica consumida. Cada questão possui cinco alternativas de
respostas, com pontuação de 0 a 4. O total de pontos podendo variar entre 0 a 40, obtidos através
da soma de pontos atribuídos a cada pergunta. O padrão de consumo que é indicado pelo
somatório dos pontos é mostrado na tabela 1.
Tabela 1: Padrão de consumo de álcool segundo a pontuação do Alcohol Use Disorders Identification
Test
Padrão de consumo Pontos
Baixo risco ou abstêmio 0 a 7
Risco 8 a 15
Nocivo 15 a 19
Provável dependência 20 ou mais
Tabagismo: O tabagismo foi avaliado pelo “Teste de dependência de nicotina de Fagerstrom
– FTND, desenvolvido por Fagerstrom, (1978) e validado no Brasil por Carmo & Pueyo, (2002)
(Apêndice 1). O questionário é composto por seis questões e fornece um escore que varia de 0
a 10 pontos. O grau de dependência pode ser categorizado de acordo com o número total de
pontos atribuídos (Tabela 2) e também pode-se classificar os indivíduos como não-fumante, ex-
fumante e fumante.
Tabela 2: Grau de dependência à nicotina segundo a pontuação do teste de Fagerstrom
Grau de dependência Pontos
Muito baixo 0 a 2
Baixo 3 a 4
Médio 5
Elevado 6 a 7
Muito elevado 8 a 10
Atividade física: O nível de atividade física foi medido pela versão 8 do “Internacional
Physical Activity Questionnaire – IPAQ”, composto de 27 perguntas, que avalia atividades
físicas em situações de trabalho, transporte, atividades domésticas e lazer (Apêndice 1). Este
instrumento foi validado no Brasil por Matsudo (2001) e aplicado no formato de entrevista face
Batista, A. P. Materiais e Métodos
28
a face para diminuir problemas relacionados ao entendimento e interpretação das questões.
Neste estudo, foi adotada a prática de atividade física ao ar livre por no mínimo 10 minutos e
categorizada em maior ou igual a três vezes semanal, ou menor que três vezes.
5.3.2 Dados clínicos, antropométricos e de composição corporal
5.3.2.1 Clínicos
A avaliação clínica foi feita através da coleta dos dados vitais e aplicação de questionário para
obtenção da história pregressa, em relação aos últimos seis meses de trabalho, sobre
informações da saúde do trabalhador, além do uso de medicamentos e ocorrência de doenças.
Pressão arterial: A pressão arterial foi aferida seguindo os procedimentos recomendados pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia, com aparelho Automatic Digital Blood Pressure Monitor
HEM -705CP® (OmRon). Conforme protocolo, foi requisitado repouso de 15 minutos em
ambiente calmo e agradável, bexiga vazia, manguito do aparelho de pressão firme e bem
ajustado mantido na altura do coração. O trabalhador permaneceu sentado e em silêncio durante
o procedimento, esperando de 1 a 2 minutos entre as medidas. Ao final das medições foi
considerada a medida de pressão arterial de menor valor. A pressão arterial sistólica (PAS) ≥
140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg e/ou uso de anti-hipertensivo
foram classificados como hipertensão arterial, segundo as VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão (2010). Alternativamente, seguindo a mesma diretriz, adotou-se um ponto de corte
menor para classificar a pressão arterial como “Alterada”, para aqueles com PAS ≥ 130 mmHg
ou PAD ≥ 85 mmHg ou em uso de anti-hipertensivo.
5.3.2.2 Antropométricos
Peso corporal: O peso foi mensurado na balança portátil marca TANITA®, com capacidade
máxima para 150 kg e precisão de 0,1kg. No momento da pesagem, os trabalhadores tinham o
mínimo de vestimentas possível, ficaram em pé no centro da balança e descalços.
Estatura: A estatura foi mensurada em centímetros pelo Estadiômetro digital modelo HM-210
D® (Charder), onde a pessoa permaneceu de costas para o marcador, com os pés descalços e
unidos e com os braços estendidos ao longo do corpo, cabeça ereta, olhos fixos para frente e a
cabeça tocando a haste vertical do estadiômetro.
Batista, A. P. Materiais e Métodos
29
Índice de massa corporal (IMC): O IMC foi calculado através da fórmula Peso(kg)/estatura2(m)
e classificado como “normal” (IMC de 25-29,9 kg/m2), “sobrepeso” (IMC de 25-29,9 kg/m2) e
“obesidade” (IMC ≥ 30 kg/m2), segundo a OMS (2000).
Circunferência da cintura (CC) e do quadril (CQ): A CC foi aferida posicionando a fita
métrica no ponto médio entre a crista ilíaca e o último arco costal. Já para a CQ a fita métrica
foi posicionada no maior perímetro do quadril, levando em consideração a maior proporção da
região glútea. Para ambas as medidas os participantes em posição ereta, abdômen relaxado,
braços estendidos lateralmente ao longo do corpo, pés um pouco afastados e peso igualmente
distribuído entre os dois membros inferiores. A fita métrica utilizada era do tipo simples e
inelástica com precisão de 1 mm. Para a classificação da CC foram utilizados valores
recomendados pela International Diabetes Federation (IDF, 2005). Os trabalhadores foram
considerados como portadores de obesidade central quando apresentaram valores iguais ou
superiores a 90 cm de CC.
Relação cintura/quadril (RCQ): A RCQ foi calculada pela razão CC(cm)/CQ(cm). Esta relação
foi classificada de acordo com a WHO (1995), sendo valores alterados de RCQ > 0,9 para
homens.
Circunferência do pescoço (CP): A CP foi obtida com fita métrica inelástica posicionada ao
nível da cartilagem cricortireoida, logo acima da proeminência laríngea. O trabalhador foi
orientado a permanecer em posição ortostática, com a coluna ereta e a cabeça no plano de
Frankfurt. O valor de referência adotado foi baseado nos pontos estabelecidos por Soylu (2011),
sendo considerado alterado quando maior que 40 cm.
Relação cintura/estatura (RCestat): A RCestat foi calculada pela razão CC(cm)/estatura(m). A
RCestat avaliou a influência da altura sobre a circunferência da cintura dos indivíduos, sendo
um bom indicador de adiposidade corporal (Hsieh et al., 2003). Valores maiores ou iguais a 50
cm foram considerados como alterados, de acordo com Browning (2010).
5.3.2.3 Composição corporal por compartimento
A medida de composição corporal por compartimento foi a área de gordura visceral (AGV), a
qual foi obtida por Bioimpedância elétrica (BIA), no monitor segmentado de composição
corporal InBody modelo 720® (Biospace Co. Ltd. Factory). Para a medição por BIA, os
trabalhadores estavam de jejum, descalços sobre o monitor, com os pés situados sobre os dois
eletrodos inferiores, segurando os dois eletrodos superiores, com os braços estendidos e
Batista, A. P. Materiais e Métodos
30
afastados do tronco e o olhar para o horizonte, sem se movimentar e em silêncio durante a
medição. Durante a realização do exame os trabalhadores retiraram todos os adornos metálicos.
Foram tomados como ponte de corte para a AGV a mediana das faixas observadas em cm3.
5.3.3 Dosagens laboratoriais
Os participantes realizaram jejum de 12 horas e a coleta de sangue venoso foi obtida por
venopunção na região da fossa antecubital no antebraço com o paciente sentado e com o braço
apoiado em um suporte adequado. A coleta de sangue foi realizada em tubo de coleta
S- Monovette® (Sarstedt) de 2,7 mL contendo fluoreto para obtenção de plasma para dosagem
da glicemia e um tubo de coleta S-Monovette® (Sarstedt) de 7,5 mL sem anticoagulante para
obtenção de soro para as demais análises bioquímicas. O soro foi obtido após centrifugação a
2500 rpm durante 15 minutos, para uso imediato, e o excedente distribuído em alíquotas com
volume em torno 500uL, e estocadas em freezer -80ºC até o momento das dosagens.
Calcidiol, paratormônio molécula intacta e fósforo: Uma das alíquotas de 500uL foi enviada
ao Laboratório Humberto Abrão situado em Belo Horizonte, Minas Gerais, para dosagem de
25-hidroxi-D, paratormônio molécula intacta (PTHi) e fósforo. A concentração da Vitamina D
(25-hidroxi-D) foi determinada no Aparelho Liaison® (DiaSorin), um analisador imunológico
por Quimioluminescência. Os níveis de PTHi foi determinado através de
Eletroquimioluminescência no Aparelho Cobas E 6000/601® (Roche). A concentração de
fósforo foi determinada pelo método Ultra-violeta utilizando o aparelho Advia 1800®
(Siemens). Os níveis séricos de 25(OH)D foram classificados de acordo com a US Endocrine
Society (2011) e com Maeda (2014) (tabela 3). A hipovitaminose D compreende as
concentrações séricas de 25(OH)D abaixo de 30 ng/mL, abrangendo as faixas de deficiência e
insuficiência.
Tabela 3:Status de 25(OH)D segundo Endocrine Society
Níveis séricos de 25(OH)D Classificação
< 20 ng/mL (50 nmol/L) Deficiência
Hipovitaminose D
20-29 ng/mL (50-74 nmol/L) Insuficiência
30-100 ng/mL (75-250 nmol/L) Suficiência
Batista, A. P. Materiais e Métodos
31
Os níveis de PTHi e fósforo foram classificados de acordo com o fabricante dos respectivos
kits, como normal (≤ 65pg/mL) e elevado (> 65pg/mL); normal (≤ 4,8 mg/dL) e elevado (> 4,8
mg/dL), respectivamente.
Perfil lipídico: As dosagens de triglicérides, colesterol total e fração HDL foram determinadas
pelo método enzimático-colorimétrico por meio dos kits Triglycerides Liquicolor mono®,
Cholesterol Liquicolor®, Colesterol HDL Direto-Teste homogêneo Direto® (Human do Brasil,
Itabira, Brasil), respectivamente, no Analisador Automático Chemwell R6® (Awareness
Technology). As frações LDL-c e de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL-c) foram
obtidas por cálculo matemático pela fórmula de Friedwald, (1972), sendo LDL-c (mg/dL) =
Colesterol total - HDL-c - (Triglicérides/5) e VLDL-c (mg/dL) = Triglicérides/5, considerando
a concentração de triglicérides menor ou igual a 400 mg/dL. Os componentes do perfil lipídico
foram classificados em duas categorias seguindo os pontos de corte abaixo e acima das
respectivas faixas limítrofes estabelecidas para adultos segundo a V Diretriz Brasileira de
dislipidemias e prevenção da aterosclerose (SBC, 2013) (tabela 4). A presença de dislipidemia
foi considerada quando atendeu-se a um ou mais critérios segundo NCPE/ATP III, (2002):
colesterol total ≥ 200 mg/dL, LDL-c ≥ 130 mg/dL, HDL-c < 40 mg/dL, TG ≥ 150 mg/dL,
VLDL ≥30 mg/dL.
Tabela 4: Categorias dos componentes do perfil lipídico
Lipídeos Valores (mg/dL)
Colesterol Total < 240
≥ 240
Lipoproteína de baixa densidade < 160
≥ 160
Lipoproteína de alta densidade ≥ 40
< 40
Triglicérides < 150
≥ 150
Fonte: V Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e
Prevenção da Aterosclerose (SBC, 2013)
Cálcio: A concentração de cálcio foi determinada pelo método enzimático colorimétrico
utilizando o kit de ® (CFC) (Human do Brasil, Itabira, Brasil). Os níveis de cálcio sérico foram
classificados de acordo com o fabricante do kit, como normal (≤ 10,6 mg/dL) e elevado (>10,6
mg/dL).
Glicemia de jejum: A glicemia de jejum foi determinada através da análise enzimática
colorimétrica por meio do kit Glicose Monoreagente K-082® (Bioclin – Belo Horizonte, Brasil)
Batista, A. P. Materiais e Métodos
32
no Aparelho CM20 (Wiener). A glicemia foi classificada de acordo com as IDF 2005
(Guidelines & Force, 2005) em normal (< 100 mg/dL) e alterada ( ≥ 100 mg/dL).
Os valores de insulinemia de jejum, adiponectina foram determinados em pg/mL, porém
trabalhou-se com o valor logaritmo correspondente para facilitar os cálculos.
Insulinemia de jejum. A insulinemia de jejum foi determinada pelo método Milliplex®
Human Adipokine Magnetic Bead Panel II - Cat #HADK2MAG-61K (Millipore). Os níveis
de insulina foram classificados de acordo com os valores abaixo e acima do percentil 75 (2,6).
Adiponectina A dosagem de adiponectina foi realizada através do kit Milliplex® Human
Adipokine Magnetic Bead Panel I – Cat #HADK1MAG-61K (Millipore). Os níveis de
adiponectina foram classificados de acordo com os valores abaixo e acima do percentil 75
(6,77).
Proteína C reativa. A dosagem de proteína C reativa (PCR) foi realizada através do Milliplex®
Human CVD Panel 3 Magnetic Bead Panel - Cat #HCVD3MAG-67K (Millipore). Os níveis de
PCR foram classificados de acordo com os potenciais riscos à saúde CV em: risco
baixo/moderado (< 3 mg/L) e alto risco (≥ 3 mg/L) de acordo com a Sociedade Americana de
Cardiologia e Centro de controle e prevenção de doenças (CDC)(Pearson et al., 2003).
5.3.4 Análise estatística
As análises foram realizadas utilizando o software SPSS versão 22.0. Para descrever as
características do grupo de estudo, foi feita a estatística descritiva.
As diferenças entre as proporções das categorias das variáveis sociodemográficas,
comportamentais, clínicas, antropométricas, composição corporal e bioquímicas observadas
entre os dois grupos Insuficiente (hipovitaminose D) para (25(OH)D < 30 ng/mL) e Suficiente
para (25(OH)D ≥ 30 ng/mL), foram comparadas através do teste de qui-quadrado de Pearson,
ou de Fisher quando necessário, assumindo como diferença significativa p < 0,05. Odds ratio
foi calculada dentro do intervalo de confiança de 95%.
A análise das variáveis contínuas em relação à Vitamina D classificada em quartis foi realizada
através da análise de variância (ANOVA) e teste post hoc de Turkey, e quando agrupada em
dois grupos através do teste t de Student. Assumindo como diferença significativa as
associações com valores de p < 0,05.
Batista, A. P. Materiais e Métodos
33
Regressão binária logística foi usada para o cálculo da OR ajustada, a fim de identificar as
variáveis independentemente significativas. Foram incluídas no modelo todas as variáveis que
se associaram às categorias da Vitamina D ao nível de p < 0,2. Assumindo como diferença
significativa as associações com valores de p < 0,05.
Para as variáveis que permaneceram significativas no modelo final da regressão logística, foi
realizada análise bivariada de risco também pela regressão binária logística, para o cálculo da
OR ajustada. Três variáveis indicadoras “dummies” foram criadas para avaliar o gradiente dose-
resposta ao risco, após ajuste pelas outras variáveis significativas no modelo final. Assumiu-se
também como significativa as associações com valores de p < 0,05.
5.3.5 Aspectos éticos
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa com humanos da Universidade
Federal de Ouro Preto sob nº 074/2011, CAAE:0018.0.238.000-11, e todos os voluntários
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1).
Batista, A. P. Resultados
34
VI. RESULTADOS
6.1 Caracterização da amostra
O presente estudo avaliou 391 trabalhadores de turno alternante de uma mineradora na região
dos Inconfidentes situada no estado de Minas Gerais, Brasil. O grupo estudado foi composto de
adultos do sexo masculino com uma média de 36,1 ± 7,3 anos sendo a idade mínima de 20 e a
máxima de 57 anos. Em relação ao tempo de trabalho em turnos alternantes, 51% tinham mais
de 5 anos. A fadiga autorreferida foi um quesito avaliado no questionário e apenas 9% dos
participantes relataram sentir algum cansaço. A prática de atividades físicas, em lugares ao ar
livre, com uma frequência mínima de três vezes por semana, ao menos 10 minutos, foi relatada
por 22,3%. A maioria era de não fumantes e com consumo de álcool de baixo risco, 83,7% e
84,7%, respectivamente. Em relação a cor da pele auto referida, 65,2% se consideravam de pele
não branca (tabela 5).
Tabela 5: Características sócio demográficas e comportamentais por categorias na amostra de
trabalhadores de turno alternante na região dos Inconfidentes, MG
Variáveis Categorias n %
Faixa etária
< 30 anos 90 23
30-45 anos 253 64,7
>45 anos 48 12,3
Escolaridade Ensino médio completo 279 71,4
Técnico ou superior 112 28,6
Estado civil
Casado ou em união estável 294 75,2
Solteiro 83 21,2
Separado, divorciado, desquitado, viúvo 14 3,6
Tempo de trabalho de turno
< 5 anos 143 36,6
5 – 10 anos 160 40,9
> 10 anos 88 22,5
Cor da pele auto-referida Branca 136 34,8
Não branca 255 65,2
Fumante Não 307 83,7
Sim 60 16,3
Consumo alcóolico Baixo risco 331 84,7
Risco 60 15,3
Atividade física ao ar livre ≥ 3 dias semanais 340 22,3
< 3 dias semanais 51 77,7
Batista, A. P. Resultados
35
6.2 Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular nos trabalhadores
Os fatores de risco para DCV avaliados no grupo de trabalhadores foram: sobrepeso, obesidade,
adiposidade central, dislipidemias, hipertensão, hiperglicemia e hiperinsulinemia. A tabela 6
reúne as prevalências observadas para cada fator:
Tabela 6: Prevalência de fatores de risco para DCV em trabalhadores de turno alternante na região dos
Inconfidentes, MG
Variáveis n Prevalência %
Sobrepeso (IMC ≥ 25 até 29,9 kg/m2) 368 48,4
Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) 368 17,1
Adiposidade central (área de gordura visceral > 10 cm3) 366 22,7
Dislipidemiasa 391 74,2
Hipertensãob 391 19,2
Hipertensãoc 391 32,7
Hiperglicemia 381 9,2
Hiperinsulinemiad 254 24,8
a: Um ou mais critérios da NCEP ATPIII: colesterol ≥ 200 mg/dL, LDL-c ≥ 130 mg/dL, HDL-c < 40 mg/dL, TG
≥ 150 mg/dL, VLDL ≥ 30 mg/dL. b:PAS ≥ 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo. c: PAS ≥
130 mmHg e PAD ≥ 85 mmHg ou uso de anti-hipertensivo. d: ≥ 3º quartil
6.3 Análise descritiva dos níveis de 25(OH)D e a prevalência de deficiência/insuficiência
de vitamina D nos trabalhadores.
A figura 5 mostra a distribuição normal dos níveis de 25(OH)D nos trabalhadores. A média foi
de 26,05 ng/mL com desvio padrão de 7,89.
Figura 5: Distribuição dos níveis de 25(OH)D
Batista, A. P. Resultados
36
A prevalência de deficiência de vitamina D foi de 23% e de insuficiência foi 50% na população
estudada. Já a prevalência de hipovitaminose D (níveis de 25(OH)D < 30 ng/mL), foi elevada
nesta população (73%). As prevalências de deficiência e insuficiência por categorias de idade,
tempo de turno, cor da pele, época do ano em que a amostra de sangue foi coletada
(sazonalidade) são mostradas na tabela 7. Podemos observar que a sazonalidade foi o único
fator que teve diferença significativa entre os grupos deficiente e insuficiente de 25(OH)D.
Tabela 7: Proporção de deficiência e insuficiência por categorias de idade, tempo de turno, cor da pele
autorreferida, época do ano em que a amostra de sangue foi coletada no grupo de trabalhadores de
turno alternante na região dos Inconfidentes, MG.
Variáveis n
Deficiência de
25(OH)Da (%)
Insuficiência de
25(OH)Db (%)
Suficiência de
25(OH)Dc (%) p*
Idade
< 30 anos 90 18,9 45,6 35,6 0,074
30-45 anos 253 22,5 51 26,5
> 45 anos 48 33,3 52,1 14,6
Tempo de turno
< 5 anos 143 24,5 47,6 28 0,352
5 – 10 anos 160 20 49,4 30,6
> 10 anos 88 26,1 54,5 19,3
Cor da pele
Branca 136 19,1 54,4 26,5 0,321
Não branca 255 25,1 47,5 27,5
Sazonalidade
Primavera 108 28,7 49,6 41,7 < 0,001
Verão 282 7,4 50,9 21,6
a: níveis séricos de 25(OH)D < 20 ng/mL (50 nmol/L) b: níveis séricos de 25(OH)D de 20 – 29,9 ng/mL (50 – 75
nmol/L) c: níveis séricos de 25(OH)D ≥ 30 ng/mL (Endocrine Society)
* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo
Batista, A. P. Resultados
37
6.4 Fatores demográficos e comportamentais associados a maior chance de apresentar
hipovitaminose D
A tabela 8 mostra a distribuição das categorias das variáveis demográficas, incluindo a idade,
sazonalidade e dados comportamentais de acordo com os níveis de 25(OH)D observados entre
esses trabalhadores da mineração. Os trabalhadores que coletaram sangue no verão (29.7+8.1
ng/mL) apresentaram níveis de vitamina D significativamente maiores (p < 0,0001) do que
aqueles que coletaram na primavera (24.5+7.2 ng/mL).
Tabela 8: Distribuição das categorias das variáveis demográficas e sazonalidade de acordo com os níveis
de 25(OH)D suficientes (≥ 30ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno
alternante na região dos Inconfidentes, MG.
IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio
* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo
As varáveis comportamentais estudadas foram: tabagismo, consumo de álcool, fadiga auto
relatada e prática de atividade física ao ar livre (Tabela 9). Avaliando a distribuição das
categorias destas variáveis entre os grupos insuficiente e suficiente não houve diferença
significativa em nenhuma delas.
Variáveis 25(OH) D n OR (IC: 95) p*
< 30 ng/mL
n (%)
≥ 30 ng/mL
n (%)
Idade (anos)
Média±(DP)
36,7 ± (7,5) 34,7 ± (6,4) 391 - 0,016
Cor da pele 0,835
Branca 100 (35,1) 36 (34) 136 1,0
Não branca 185 (64,9) 70 (66) 255 0,95 (0,59-1,52)
Total 391
Escolaridade 0,175
≤ 8 anos 32 (11,2) 7 (6,6) 39 1,0
> 8 anos 253 (88,8) 99 (93,4) 352 0,56 (0,24-1,31)
Total 391
Tempo de
trabalho de
turno
0,427
≤ 5 anos 135 (47,4) 55 (51,9) 190 1,0
> 5 anos 150 (52,6) 51 (48,1) 201 1,19 (0,76-1,87)
Total 391
Sazonalidade <0,001
Primavera 221 (77,5) 61 (57,5) 282 1,0
Verão 64 (22,5) 45 (42,5) 108 0,72 (0,68-0,77)
Total 391
Batista, A. P. Resultados
38
Tabela 9: Distribuição das categorias das variáveis comportamentais de acordo com os níveis de
25(OH)D suficientes (≥ 30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno
alternante na região dos Inconfidentes, MG.
IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio
* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo
6.5 Fatores clínicos associados a maior chance de apresentar hipovitaminose D
Em relação às variáveis clínicas, representadas pelas medidas de pressão arterial sistólica e
diastólica, foram tomados dois pontos de corte: 140:90 mmHg e 130:85 mmHg (Tabela 10). O
ponto de corte 130:85 apresentou diferenças significativas entre os grupos suficiente e
insuficiente. Houve maior risco de hipovitaminose D em indivíduos com PAS maior ou igual a
130 mmHg ou PAD maior ou igual a 85 mmHg. A média de pressão arterial sistólica foi 133,0
± (12,8) mmHg e a de pressão arterial diastólica foi de 82,9 ± (8,9) mmHg. A classificação da
hipertensão seguiu os respectivos pontos de corte e não apresentou diferença significativa entre
os grupos.
Variáveis
25(OH)D
n OR (IC: 95) p* < 30 ng/mL
n (%)
≥ 30 ng/mL
n (%)
Fumante atual 0,183
Não 220 (82,1) 87 (87,9) 307 1,0
Sim 48 (17,9) 12 (12,1) 60 1,58 (0,80-3,12)
Total 367
Consumo de álcool 0,135
Baixo risco 246 (86,3) 85 (80,2) 331 1,0
Risco 39 (13,7) 21 (19,8) 60 0,64 (0,35-1,15)
Total 391
Fadiga
autorrelatada
0,642
Não 243 (90,3) 91 (91,9) 334 1,0
Sim 26 (9,7) 8 (8,1) 34 1,21 (0,53-2,78)
Total 368
Atividade física 0,103
≥ 3 dias/semana 42 (14,7) 9 (8,5) 340 1,0
<3 dias/semana 243 (85,3) 97 (91,5) 51 1,86 (0,87-3,97)
Total 391
Batista, A. P. Resultados
39
Tabela 10: Pressão arterial sistólica e diastólica e hipertensão de acordo com os níveis de 25(OH)D
suficientes (≥ 30ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na
região dos Inconfidentes, MG
Variáveis
25(OH)D
n OR (IC: 95%) p* < 30 ng/mL
n (%)
≥ 30 ng/mL
n (%)
Hipertensãoa 0,057
Não 90 (33,6) 23 (23,2) 113 1,0
Sim 178 (66,4) 76 (76,8) 254 0,6 (0,35-1,01)
Total 367
Hipertensãob 0,104
Não 78 (73,6) 185 (74,9) 263 1,0
Sim 28 (26,4) 100 (35,1) 128 1,5 (0,9-2,4)
Total 391
PAS (mmHg) 0,06
< 140 179 (66,5) 76 (76,8) 255 1,0
≥ 140 90 (33,5) 23 (23,2) 113 1,66 (1,0-2,8)
Total 368
PAD (mmHg) 0,168
< 90 207 (77,2) 83 (83,8) 290 1,0
≥ 90 61 (22,8) 16 (16,2) 77 1,52 (0,83-2,8)
Total 367
PAS (mmHg) 0,017
< 130 52 (52,5) 104 (38,7) 156 1,0
≥ 130 47 (47,5) 165 (61,3) 212 1,75 (1,1-2,8)
Total 368
PAD (mmHg) 0,017
< 85 72 (72,7) 159 (59,1) 231 1,0
≥ 85 27 (27,3) 110 (40,9) 137 1,8 (1,1-3,0)
Total 368
PAS: pressão arterial sistólica PAD: pressão arterial diastólica IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio
a: PAS ≥ 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo b: PAS ≥ 130 mmHg e PAD ≥ 85 mmHg ou
uso de anti-hipertensivo
* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo
6.6 Fatores antropométricos, de composição corporal e bioquímicos associados a maior
chance de apresentar hipovitaminose D
Dentre as variáveis antropométricas analisadas, foi possível observar diferenças significativas
entre os dois grupos para todas as variáveis (Tabela 11). A média do IMC e circunferência da
cintura nesta população estavam acima do recomendado. A Odds Ratio encontrada para cada
variável foi maior que 1,0, com destaque para a razão cintura estatura onde indivíduos com esta
razão maior ou igual a 0,50 apresentaram o maior risco de apresentar hipovitaminose D.
Batista, A. P. Resultados
40
Tabela 11: Características, antropométricas de acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes (≥ 30
ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos
Inconfidentes, MG.
Variáveis
25(OH) D
Média±(DP) n OR (IC: 95%) p* < 30 ng/mL
n (%)
≥ 30 ng/mL
n (%)
IMC
(kg/m2) 26,6 (3,7) 0,015
< 25 83 (30,9) 44 (44,4) 127 1,0
≥ 25 186 (69,1) 55 (55,6) 241 1,8 (1,11-2,9)
Total 368
CC (cm) 91,2(11,2) 0,025
< 90 101 (37,5) 50 (50,5) 151 1,0
≥ 90 168 (62,5) 49 (49,5) 217 1,7 (1,1-2,7)
Total 368
CP (cm) 39,3(3,3) 0,008
< 39,5 129 (48) 63 (63,6) 192 1,0
≥ 39,5 140 (52) 36 (36,4) 176 1,9 (1,2-3,0)
Total 368
RCQ 0,9(0,8) 0,017
< 0,90 128 (47,6) 61 (61,6) 189 1,0
≥ 0,90 141 (52,4) 38 (38,4) 179 1,8 (1,1-2,8)
Total 368
RCEst 0,52(0,06) 0,000
< 0,50 63 (23,6) 42 (42,4) 105 1,0
≥ 0,50 204 (76,4) 57 (57,6) 261 2,4 (1,5-3,9)
Total 366
IMC: Índice de massa corporal CC: Cincunferência da cintura CP: Cincunferência do pescoço RCQ: Razão cintura
quadril RCEst: Razão cintura estatura IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio
* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo
A variável de composição corporal, representada pela área de gordura visceral, teve média de
8,3 cm3 e sua distribuição nos grupos suficiente e insuficiente também apresentou diferença
significativa. A odds ratio observada foi de 2,9, indicando um risco quase 3 vezes maior de
hipovitaminose D no grupo com faixa de gordura visceral de 11-20 cm3 (Tabela 12).
Batista, A. P. Resultados
41
Tabela 12: Composição corporal de acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes (≥ 30 ng/mL) e
insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos Inconfidentes,
MG.
AGV: Área de gordura visceral IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio
*valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo
As faixas normal e alterada do perfil lipídico, glicemia e insulinemia de jejum, foram
distribuídos pelos grupos como mostrado nas tabelas 13 e 14. Foi observada significância entre
todas as variáveis com exceção do HDL-c e insulina. Destaca-se que o maior risco de
hipovitaminose D, foi visto para indivíduos com níveis de LDL-c maior ou igual a 160 mg/dL.
A adiponectina e proteína C reativa também foram avaliadas e não apresentaram diferenças
estatísticas significativas. Observou-se que no grupo com insuficiência de vitamina D houve
maior prevalência de dislipidemias em relação ao diabetes ou tolerância à glicose diminuída
(TGD). Adicionalmente, a diferença entre os grupos suficiente e insuficiente foi
estatisticamente significativa para a dislipidemia (p < 0,001) e diabetes ou TGD. Dentre estas
variáveis o maior risco de hipovitamonose D foi entre indivíduos diabéticos ou com tolerância
à glicose diminuída, sendo 3 vezes maior.
Variáveis
25(OH) D
Média±(DP) n OR (IC: 95%) p* < 30 ng/mL
n (%)
≥ 30 ng/mL
n (%)
AGV (cm3)
8,3 (5,8)
0,002
1-10 196 (73,1) 87 (88,8) 283 1,0
11-20 72 (26,9) 11 (11,2) 83 2,9 (1,5-5,7)
Total 366
Batista, A. P. Resultados
42
Tabela 13: Componentes do perfil lipídico e dislipidemias de acordo com os níveis de 25(OH)D
suficientes (≥ 30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na
região dos Inconfidentes, MG.
Variáveis
25(OH) D
Média±(DP) n OR (IC: 95) p* < 30 ng/mL
n (%)
≥ 30 ng/mL
n (%)
CT (mg/dL) 195,3 (43,1) 0,05
< 240 239 (83,9) 97 (91,5) 336 1,0
≥ 240 46 (16,1) 9 (8,5) 55 2,07 (1,0-4,4)
Total 391
HDL-c
(mg/dL) 55,4 (17,1) 0,656
≥ 40 231 (81,1) 88 (83,0) 319 1,0
< 40 54 (18,9) 18 (17,0) 72 1,14 (0,6-2,0)
Total 391
LDL-c
(mg/dL) 109,8 (36,5) 0,003
< 160 241 (86,7) 101 (97,1) 342 1,0
≥ 160 37 (13,3) 3 (2,9) 40 5,2 (1,5-17,1)
Total 382
TG (mg/dL) 155,8 (84,8) 0,000
< 150 140 (49,1) 75 (70,8) 215 1,0
≥ 150 145 (50,9) 31 (29,2) 176 2,5 (1,5-4,0)
Total 391
VLDL
(mg/dL) 30,0(14,0) 0,000
< 30 140 (50) 75 (72,1) 215 1,0
≥ 30 140 (50) 29 (27,9) 169 2,6 (1,6-4,2)
Total 384
Dislipidemiac -
Não 58 (20,4) 43 (40,6) 101 1,0 <0,001
Sim 227 (79,6) 63 (59,4) 290 2,7 (1,6-4,3)
Total 391
c: Um ou mais critérios da NCEP ATPIII: colesterol ≥ 200mg/dL, LDL-c ≥ 130 mg/dL, HDL-c < 40 mg/dL, TG
≥ 150 mg/dL, VLDL ≥30 mg/dL CT: colesterol total HDL-c: Lipoproteína de baixa densidade LDL-c:
Lipoproteína de alta densidade TG: Triglicérides VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade IC: Intervalo de
confiança OR: Odds ratio
* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo
Batista, A. P. Resultados
43
Tabela 14: Variáveis bioquímicas e presença de Diabetes tipo 2 ou tolerância à glicose diminuída de
acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes (≥ 30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de
trabalhadores de turno alternante na região do Inconfidentes, MG
Variáveis
25(OH) D
Média±(DP) n OR (IC: 95) p** < 30 ng/mL
n (%)
≥ 30 ng/mL
n (%)
Diabetes tipo
2 ou TGDd - 391
0,023
Não 102 (96,2) 253 (88,8) 355 1,0
Sim 4 (3,8) 32 (11,2) 36 3,2 (1,1-9,3)
Total 391
GJ (mg/dL) 88,3 (16,6) 0,025
< 100 245 (88,8) 101 (96,2) 346 1,0
≥ 100 31 (11,2) 4 (3,8) 35 3,2 (1,1-9,3)
Total 381
PTH (pg/mL) 31,4 (11,1) 0,217
< 65 275 (98,6) 105 (100) 380 1,0
≥ 65 4 (1,4) 0 (0) 4 0,72 (0,68-0,77)
Total 384
ADP(pg/mL)* 6,5(0,5) 0,895
< 6,77 142 (75,9) 51 (75) 193 1,0
≥ 6,77 45 (24,1) 17 (25) 62 0.9 (0,5-1,8)
Total 255
IJ (pg/mL)* 2,45(0,26) 0,110
< 2,6 56 (82,4) 135 (72,6) 191 1,0
≥ 2,6 12 (17,6) 51 (27,4) 63 1,7 (0,8-3,5)
Total 254
PCR (mg/L) 8,7 (10) 0,820
< 3,0 20 (29,4) 52 (28,0) 72 1,0
≥ 3,0 48 (70,6) 134 (72) 182 1,1 (0,6-2,0)
Total 254
* Valores expressos sob a forma logarítmica d: glicemia de jejum > 100 mg/dL ou uso de medicamentos para
diabetes GJ: Glicemia de jejum PTH: Paratormônio TGD: Tolerância à glicose diminuída IJ: Insulinemia de jejum
ADP: Adiponectina PCR: Proteína C reativa IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio
** valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo
6.7 Distribuição dos níveis séricos dos componentes do perfil lipídico, PTHi, glicemia,
insulinemia, adiponectina e pressão arterial de acordo com os quartis da 25(OH)D.
As concentrações das variáveis bioquímicas foram distribuídas nos quartis da 25(OH)D e
observou-se diferença significativa para todas as variáveis com exceção do HDL-c e da
adiponectina (Tabela 15). Dentre as variáveis bioquímicas, à medida que os níveis de 25(OH)D
se elevaram, os níveis de triglicérides, colesterol total, frações LDL-c e VLDL-c, glicemia de
jejum, insulinemia de jejum e paratormônio diminuíram. O mesmo padrão de resposta foi visto
Batista, A. P. Resultados
44
para a área de gordura visceral, IMC e pressão arterial sistólica e diastólica. Por outro lado, a
fração HDL-c seguiu um padrão crescente do quartil 1 ao 4.
Tabela 15: Distribuição dos níveis séricos dos componentes do perfil lipídico, PTHi, glicemia,
insulinemia e adiponectina de acordo com os quartis da 25(OH)D no grupo de trabalhadores de turno
alternante na região do Inconfidentes, MG
Variáveis
Quartil 1
(0 – 19,9
ng/mL)
Quartil 2
(20 – 24,6
ng/mL)
Quartil 3
(24,7 – 29,7
ng/mL)
Quartil 4
(29,8 – 60
ng/mL)
p*
TG
(mg/dL) 191,1 ± (90,3)a 169,4 ± (89,9)a 134,8 ± (63,8)b 132,5 ± (79,8)b < 0,001
CT
(mg/dL)
199,4 ±
(47,9)a,b 202,4 ± (41,3) b 197,0 ± (43,6) a,b 183,7 ± (38,1)a 0,010
HDL-c
(mg/dL) 52,2 ± (17,2)a 54,6 ± (15,5) a 56,6 ± (18,0) a 57,8 ± (17,6) a 0,109
LDL-c
(mg/dL)
111,0 ± (37,2) a,b
115, 7 ± (37,0) a 113,7 ± (39,5) a 100,0 ± (30,7)b 0,011
VLDL-c
(mg/dL) 36,8 ± (15,5) a 32,1 ± (12,4)a 26,3 ± (11,2)b 25,3 ± (13,7)b < 0,001
IMC
(kg/m2) 27,5 ± (2,8)a 28,0 ± (4,2)a 25,5 ± (3,5)b 25,5 ± (3,3)b < 0,001
AGV
(cm3) 9,2 ± (3,0)a 9,1 ± (3,6)a 7,1 ± (2,8)b 7,8 ± (9,7)b < 0,001
PTHi
(pg/mL) 35,4 ± (13,5)a 31,3 ± (10,6)b 29,6 ± (9,1)b 29,9 ± (10,3)b 0,001
GJ
(mg/dL) 93,2 ± ( 26,6)a 89,4 ± (12,7)a,b 86,6 ± (14,0)b 85,0 ± (8,0)b 0,004
IJ
(pg/mL)* 2,5 ± (0,2)a 2,5 ± (0,3)a 2,4 ± (0,3)a 2,4 ± (0,3)a 0,017
ADP
(pg/mL)* 6,6 ± (0,3)a 6,5 ± (0,3)a 6,5 ± (0,6)a 6,6 ± (0,4)a 0,288
PAS
(mmHg) 135,9 ± (12,6)a 134,0 ± (12,4)a,b 132,0 ± (12,9)a,b 130,3 ± (12,8)b 0,020
PAD
(mmHg) 84,9 ± (9,2)a 84,2 ± (9,4) a 81,7 ± (7,6) a,b 80,8 ± (8,8)b 0,003
* Valores expressos sob a forma logarítmica. One way ANOVA TG: Triglicérides CT: colesterol total HDL-c:
Lipoproteína de baixa densidade LDL-c: Lipoproteína de alta densidade VLDL: lipoproteína de muito baixa
densidade IMC: Índice de massa corpórea AGV: área de gordura visceral PTH: paratormônio GJ: glicemia de
jejum IJ: Insulinemia de jejum ADP: Adiponectina PAS: pressão arterial sistólica PAD: pressão arterial diastólica
* valor p para o teste ANOVA < 0,05 foi considerado significativo.
a,b,c, Letras iguais indicam médias semelhantes Pós-teste de Tukey
Batista, A. P. Resultados
45
6.8 Correlação entre os níveis de 25(OH)D e PTHi
A média observada para a vitamina D foi de 26,05 ng/mL e para o PTHi foi de 31,4 pg/mL.
Com o objetivo de identificar um ponto abaixo do qual começa ocorrer aumento do PTHi,
obteve-se a melhor correlação com níveis de 25(OH)D de 30 ng/mL (p = 0,01) (Figura 6). Com
níveis de 25(OH)D acima de 30 ng/mL, o PTHi atinge platô, com concentrações em torno de
30 pg/mL. Uma correlação inversa significativa entre estes fatores foi observada, ou seja, os
níveis de PTHi aumentaram com a queda dos níveis de 25(OH)D, porém tal correlação foi fraca
(r = -0,167).
Figura 6: Correlação entre os níveis de 25(OH)D e PTHi.
r = -0,167 (p=0,01)
6.9 Fatores de risco ajustados por idade e sazonalidade para a hipovitaminose D (25(OH)D
< 30 ng/mL)
Modelo de regressão logística binária foi criado usando as variáveis antropométricas,
composição corporal e bioquímicas, ajustadas por idade e sazonalidade. As variáveis que
permaneceram significativas foram gordura visceral, LDL-c e triglicérides (Tabela 16). Em
relação ao grupo com níveis suficientes para vitamina D, os trabalhadores com níveis
insuficientes apresentavam-se mais frequentemente com excesso de gordura visceral na faixa
de 11 a 20 cm3 (OR=2,4; IC 95: 1,1-5,2), com excesso de LDL-c acima de 160 mg/dL (OR=5,9;
IC 95: 1,3-25,7) e com excesso de triglicérides acima de 150 mg/dL (OR=2,3; IC 95: 1,3-4,0).
Batista, A. P. Resultados
46
Tabela 16: Fatores de risco ajustados por idade e sazonalidade para a hipovitaminose D (25(OH)D < 30
ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos Inconfidentes, MG
Variáveis OR bruto
(95%IC)
p OR ajustado*
(95%IC)
p
Idade - - 1,3 (0,9-1,9) 0,084
Sazonalidade - - 2,4 (1,4-4,0) 0,001
Gordura visceral (cm3)
11-20 2,9 (1,5-5,7) 0,002 2,4 (1,1-5,2) 0,037
Nível de LDL-c (mg/dL)
≥ 160 5,2(1,5-17,1) 0,003 5,9 (1,3-25,7) 0,018
Nível de TG (mg/dL)
≥ 150 2,5 (1,5-4,0) 0,000 2,3 (1,3-4,0) 0,003
IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio *ajuste por idade e sazonalidade
6.10 Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL
e área de gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3.
A tabela 17 mostra a análise de modificação de risco, ajustada por idade e sazonalidade para os
grupos insuficiente e suficiente em relação aos níveis de TG e à área de gordura visceral.
Considerando os níveis TG < 150 mg/dL e área de GV ≤ 10 cm3 como grupo de referência, o
risco de insuficiência de vitamina D foi 2,17 vezes maior na presença só de TG ≥ 150 mg/dL
(95 IC: 1,23-3,83) e 1,97 vezes maior na presença somente de GV > 10 cm3 (95 IC: 0,80-4,89).
Para a presença de ambos o risco foi de 8,23 (95 IC: 2,38-28,51).
Tabela 17: Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL e área
de gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3 no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos
Inconfidentes, MG.
TG GV Insuficiente
n (%)
Suficiente
n (%)
OR bruta p OR ajustada* p
Não Não 141 (66,8) 70 (33,2) 1,0 - 1,0 -
Não Sim 27 (77,1) 8 (2,9) 1,7 (0,7-3,9) 0,22 2,0 (0,80-4,89) 0,14
Sim Não 105 (80,8) 25 (19,2) 2,1 (1,2-3,5) 0,005 2,2 (1,23-3,83) 0,008
Sim Sim 50 (94,3) 3 (5,7) 8,3 (2,5-27,5) <0,001 8,2 (2,38-28,51) 0,001
IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio *ajuste por idade e sazonalidade
Batista, A. P. Resultados
47
6.10.1 Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL
e lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) >160 mg/dL.
A tabela 18 mostra a análise de modificação de risco, ajustada por idade e sazonalidade para os
grupos insuficiente e suficiente em relação aos níveis de TG e LDL-c. Considerando os níveis
TG < 150 mg/dL e área de LDL-c < 160 mg/dL como grupo de referência, o risco de
insuficiência de vitamina D foi 2,1 vezes maior na presença só de TG ≥ 150 mg/dL (95 IC: 1,2-
3,5) e 3,51 vezes maior na presença somente de LDL ≥ 160 mg/dL (95 IC: 0,7-16,1). Para a
presença de ambos o risco foi de 11,1 (95 IC: 1,4-84,2).
Tabela 18: Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) >150 mg/dL e
lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) >160 mg/dL no grupo de trabalhadores de turno alternante na
região do Inconfidentes, MG
LDL-c TG Insuficiente
n (%)
Suficiente
n (%)
OR bruta p OR ajustada* p
Não Não 164 (67,5) 79 (32,5) 1,0 - 1,0 -
Não Sim 130 (81,3) 30 (18,7) 2,1 (1,3-3,4) 0,002 2,1(1,2-3,5) 0,007
Sim Não 16 (88,9) 2 (11,1) 3,9 (0,9-17,2) 0,058 3,5 (0,7-16,1) 0,107
Sim Sim 24 (96) 1 (4) 11,6 (1,5-87,0) 0,003 11,1 (1,4-84,2) 0,02
IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio *ajuste por idade e sazonalidade
6.10.2 Associação bivariada de risco entre a área de gordura visceral (GV) entre 11-20
cm3 e lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) > 160 mg/dL.
A tabela 19 mostra a análise de modificação de risco, ajustada por idade e sazonalidade para os
grupos insuficiente e suficiente em relação aos níveis de LDL-c. Não houve perfil crescente de
risco como foi observado para a análise bivariada de TG e GV e TG e LDL-c.
Batista, A. P. Resultados
48
Tabela 19: Associação bivariada de risco entre a área de gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3 e
lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) > 160 mg/dL no grupo de trabalhadores de turno alternante na
região do Inconfidentes, MG
LDL-c GV Insuficiente
n (%)
Suficiente
n (%)
OR bruta P OR ajustada* p
Não Não 92 (30,2) 213 (69,8) 1,0 - 1,0 -
Não Sim 2 (6,7) 28 (93,3) 6,0 (1,4-25,9) 0,006 5,5(1,2-24,2) 0,023
Sim Não 10 (13,7) 63(86,3) 2,7 (1,3-5,5) 0,004 2,7 (1,3-5,9) 0,009
Sim Sim 0 (0) 9 (100) 0,7 (0,6-0,75) 0,05 8,64 0,99
IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio *ajuste por idade e sazonalidade
Após a análise bivariada de risco foi testada a interação entre TG e GV e TG e LDL-c para
verificar qual modelo se enquadraria: aditivo ou multiplicativo. Porém após análise por
regressão binária logística observou-se que não houve interação entre as variáveis analisadas
(p=0,614).
Batista, A. P. Discussão
49
VII. DISCUSSÃO
Nosso estudo avaliou a associação entre a hipovitaminose D (25(OH)D < 30 ng/mL) e os
distúrbios metabólicos em um grupo de trabalhadores de turno alternante da mineração. Nossos
resultados mostram uma prevalência de 23% de deficiência e 50% de insuficiência de vitamina
D. Considerando que a hipovitaminose D abrange estas duas faixas, a prevalência total foi de
73. A média dos níveis de 25(OH)D foi baixa nessa população, sendo igual a 26,1 ng/mL. A
ocorrência de hipovitaminose D associou-se de modo independente a fatores bioquímicos, tais
como, triglicérides, LDL-c, e ao excesso de gordura visceral, com um padrão de dose-resposta.
Em relação à prevalência da hipovitaminose D, vários autores têm observado uma ampla
distribuição mundial podendo afetar até metade da população adulta saudável de países
desenvolvidos (Wahl et al., 2012). Mesmo sendo um evento subclínico, a hipovitaminose D é
reconhecida como um dos fatores mais importantes que influenciam a integridade do esqueleto
e algumas doenças crônicas (Norman, 2008; Ross et al., 2014). Enquanto níveis de 25(OH)D
abaixo de 30 ng/mL são comuns na maioria das populações, níveis inferiores a 10 ng/mL, o
qual constituem a deficiência severa de vitamina D, são mais comumente vistos em populações
de risco, particularmente em idosos (Mithal et al., 2009) onde o processo de envelhecimento,
leva ao afinamento da epiderme e derme, com consequente diminuição da reserva do colesterol
precursor (7-deidrocolesterol) da vitamina D.
Dentre os principais fatores que estão significativamente associados com baixos níveis de
25(OH)D cita-se a idade avançada, incidência de radiação solar, que varia com a latitude, a
estação do ano e a poluição do ar, pigmentação da pele mais escura, menor exposição ao sol
(Mithal et al., 2009). Para manter os níveis de 25(OH)D adequados, a forma mais recomendada
é a exposição dos braços e pernas por cerca de 20 minutos à luz solar (Francis et al., 2013). O
Brasil, apesar da latitude privilegiada, não está isento de apresentar índices inadequados de
25(OH)D. Unger e colaboradores (2010) avaliando os níveis de 25(OH)D em uma população
adulta saudável de São Paulo, após o inverno e verão, observaram uma redução da prevalência
nos períodos mais quentes do ano, porém 40 dos participantes ainda apresentavam níveis
inadequados nesses períodos do ano (Unger et al., 2010).
A exposição à luz solar reduz significativamente em função do meio ocupacional (Ward et al.,
2011). O trabalho em turnos ou em ambiente fechado limita a exposição à luz solar. Maeda et
al (2007) avaliando uma população jovem brasileira, encontrou níveis de 25(OH)D
Batista, A. P. Discussão
50
significativamente mais baixos em um grupo de médicos residentes que trabalhavam no turno
noturno (26,8 ng/mL) comparado a estudantes (32,4 ng/mL) e trabalhadores diurnos de
ambiente fechado (37,6 ng/mL) (Maeda et al., 2007). É interessante observar que a média de
25(OH)D observada para esses médicos com atividade noturna, foi muito semelhante à dos
trabalhadores de turno alternante do presente trabalho.
A atividade física ao ar livre é outro fator que contribui para manutenção dos níveis adequados
de 25(OH)D (Maeda et al., 2007). No entanto, neste estudo não foi possível observar uma
associação significativa com os níveis de 25(OH)D, provavelmente em função de apenas 22
dos participantes relatarem a prática de atividades físicas moderadas ao ar livre três vezes ou
mais na semana, como recomendado pela OMS (WHO, 1995). Um estudo sugere que a
atividade física deve ser aliada a suplementação ou inclusão de alimentos com alto nível de
vitamina D nos grupos de trabalhadores para que a influência negativa do meio ocupacional
seja eliminada (Jeong et al., 2014).
Os níveis de PTH se mostraram elevados em apenas 1,4% dos participantes com média de 31,4
pg/mL. Destaca-se que este percentual de participantes com PTH elevado apresentavam níveis
insuficientes de 25(OH)D. Alternativamente, o PTH tem sido considerado um dos marcadores
de insuficiência e suficiência de 25(OH)D. Muitos estudiosos aceitam que o ponto que
determina a elevação dos níveis de PTH se define quando as concentrações de 25(OH)D estão
entre 20 e 30 ng/mL (níveis insuficientes) (Heaney, 2005; Silva et al., 2008a; Rosen, 2011;
Steingrimsdottir & Page, 2005). Os estudos que avaliaram populações de várias regiões e de
várias faixas etárias conseguiram detectar essa correlação negativa, como por exemplo, um
estudo, com uma amostra de várias regiões da França, o qual avaliou a correlação dos níveis de
25(OH)D e PTH observando uma correlação negativa significativa (r = - 0,79, p = 0,01) onde
os níveis de PTH começaram a elevar-se quando as concentrações de 25(OH)D estavam abaixo
de 31 ng/mL (Chapuy et al., 1997). Porém, estudos mais recentes propõem que não existe um
limiar absoluto dos níveis séricos de 25(OH)D em que os níveis de PTH se elevam (Heaney,
2005; Steingrimsdottir & Page, 2005).
Apesar dos níveis de PTH apresentarem um padrão de distribuição decrescente do primeiro ao
último quartil dos níveis de vitamina D, os dados do presente estudo apresentaram uma
correlação negativa fraca (r = - 0,167) entre os níveis de 25(OH)D e PTH. As correlações
obtidas entre PTH e 25(OH)D são de pequena magnitude e mostram ampla variação mesmo em
Batista, A. P. Discussão
51
pessoas idosas. Em populações de jovens adultos e adultos esta correlação nem sempre é
observada, sendo o caso no presente estudo (Rosen, 2011).
O status adequado de vitamina D pode ter um papel importante na prevenção de doenças
cardiovasculares (DCV) (Anderson et al., 2010) sendo que a sua inadequação já é considerada
como um tipo de marcador de risco para DCV (Zittermann et al., 2009). Dados da literatura já
descrevem a importância da associação da insuficiência de vitamina D com a hipertensão
arterial, diabetes tipo 2 e um perfil lipídico desfavorável.
A relação da vitamina D com a hipertensão pode ocorrer via sistema renina-angiotensina e
função vascular (Vaidya & Forman, 2010). A hipertensão ocorre principalmente pela ativação
inadequada do sistema renina-angiotensina. Estudos de longa data já apontavam que os níveis
séricos de 1,25(OH)2D estavam inversamente associados à pressão arterial ou à atividade da
renina plasmática em normotensos e hipertensos (Resnick et al. 1986; Imaoka et al., 1991). Em
2008, Kong et al. demonstraram que a supressão da expressão de renina pela 1,25(OH)2D in
vivo é independente do PTH e do cálcio (Kong et al., 2008). Estudos experimentais
demonstraram que a 1,25(OH)2D inibe a expressão da renina no aparelho justaglomerular (Li
et al., 2002) e bloqueia a proliferação das células da musculatura lisa vascular (CMLV) (Vaidya
& Forman, 2010). Além disso, a 1-α hydroxilase, enzima de conversão da 25(OH)D em
1,25(OH)2D, tem expressão em diversos tecidos, como células endoteliais, CMLV, além das
células renais (Zehnder D. et al., 1999), sugerindo um efeito parácrino da 25(OH)D
independente dos níveis circulantes de 1,25(OH)2D.
O presente estudo avaliou as pressões sistólica e diastólica separadas nos grupos suficiente e
insuficiente de 25(OH)D. Os pontos de pressão sistólica de 130 mmHg e pressão diastólica de
85 mmHg apresentaram diferença significativas entre os grupos sugerindo que esses pontos de
corte são possíveis alvos a serem avaliados em maiores detalhes em estudos futuros. Porém, no
nosso estudo, após ajuste por fatores de confusão como idade e sazonalidade, estes pontos
perderam significância. Mesmo com a perda de significância, após ajuste, é importante destacar
que a análise da distribuição dos níveis pressóricos nos quartis da 25(OH)D foi significativa e
apresentou um padrão decrescente à medida que os níveis de 25(OH)D aumentaram. Este dado
corrobora com o que é visto na literatura e talvez devido ao nosso número amostral a diferença
entre os grupos não pôde ser detectada após ajuste no modelo logístico.
A relação do cálcio sérico e do PTH com o desenvolvimento do DMT2 é bem estabelecida
(Levy, 1999), entretanto, estudos em humanos sugerem que a 25(OH)D pode atuar como
Batista, A. P. Discussão
52
potente agente modificador do risco para o aparecimento dessa doença (Gregori et al., 2002).
Estudos confirmam essa hipótese, pois demonstram que indivíduos com redução na
concentração de 25(OH)D sérica apresentam maior risco para desenvolver DMT2 (Pittas et al.,
2007). A deficiência de vitamina D pode predispor à intolerância à glicose, a alterações na
secreção de insulina e, assim, ao desenvolvimento do DMT2. Esse possível mecanismo ocorre
em razão da presença do receptor de vitamina D em diversas células e tecidos, incluindo células-
β do pâncreas, no adipócito e no tecido muscular (Schuch et al., 2009).
Da mesma forma que os dados de pressão arterial, a glicemia de jejum e a presença de diabetes
tipo 2 ou tolerância à glicose diminuída perderam a significância após ajuste pelos mesmos
fatores de confusão e não permaneceu no modelo logístico final como variável
independentemente significativa. Em relação à distribuição da glicemia de jejum nos quartis da
25(OH)D também observou-se o padrão decrescente do primeiro ao último quartil. Esse achado
reforça a relação que pode existir entre o diabetes tipo 2 e a hipovitaminose D.
O efeito da hipovitaminose D sobre a regulação do perfil lipídico é um dos mecanismos
propostos para a relação com DCV (Saedisomeolia et al., 2014). A maioria dos estudos
observacionais está de acordo que baixos níveis de vitamina D estão associados a um perfil
lipídico desfavorável, porém alguns estudos clínicos, não confirmam esses achados (Jorde &
Grimnes, 2011). Gonzalez et al. (2014a) encontraram, após ajuste por confundidores, uma
relação inversa entre níveis deficientes de 25(OH)D (< 20 ng/mL) e hipertrigliceridemia. No
entanto, não observaram associação com a dislipidemia, ao contrário do observado na
população do presente estudo. Além disso, outros autores (Karhapää et al., 2010) também
encontraram resultados parecidos com os do presente estudo onde há uma associação inversa
significante entre a 25(OH)D e o LDL-c e o TG.
Dentre os parâmetros bioquímicos associados de forma independente à hipovitaminose D, após
ajuste por fatores de confusão, a LDL-c foi um dos componentes do perfil lipídico que
permaneceram significativos e mais chamou a atenção devido a um risco sete vezes maior de
apresentar hipovitaminose D em indivíduos com níveis acima de 160 mg/dL. A LDL-c em
excesso na circulação participa da formação do ateroma, após serem modificadas por oxidação.
Em relação ao processo aterosclerótico, existe a teoria da resposta à retenção que afirma que a
interação entre as lipoproteínas e a matriz é o ponto chave da aterosclerose, ao passo que a
hipótese da modificação oxidativa destaca o papel da oxidação das LDL-c como o principal
contribuinte para que a doença se desenvolva (Abdalla & Sena, 2008; Stocker & Keaney, 2004).
Batista, A. P. Discussão
53
Embora essas teorias ofereçam diversos mecanismos para explicar a aterosclerose, existem
pontos comuns, como por exemplo, o envolvimento da inflamação e a LDL-c como partícula
fundamental no processo. As lipoproteínas do plasma são partículas heterogêneas que variam
no tamanho, na densidade, na carga elétrica e na composição lipídica e proteica. O processo
oxidativo que ocorre nestas partículas causa modificação da estrutura lipídica e proteica,
culminando na peroxidação lipídica e na oxidação de resíduos de aminoácidos das
apolipoproteínas, o que causa alterações nas suas propriedades físico-químicas.
Lesões ateroscleróticas iniciais apresentam células espumosas que são constituídas, em grande
parte, por macrófagos repletos de colesterol esterificado. Pelo fato de a captação da LDL-c
oxidada não regular a atividade dos receptores “scavengers”, sua remoção contínua leva ao
acúmulo de colesterol intracelular, o qual é reesterificado pela ACAT (acil colesterol
aciltransferase) – enzima responsável pelo armazenamento do colesterol no citoplasma.
A hipovitaminose D tem sido considerada um fator de risco independente para o processo
aterosclerótico, estando associada com a disfunção endotelial e aumento da peroxidação lipídica
que ocorre nas lipoproteínas plasmáticas, além de outros mecanismos (Brewer et al., 2011;
Weng et al., 2013). Um estudo que avaliou o efeito da suplementação de vitamina D na função
endotelial mostrou efeitos favoráveis (Tarcin et al., 2009). No mesmo estudo, a concentração
de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (SRAT), as quais são utilizadas como
indicadores da peroxidação lipídica, diminuiu significativamente após suplementação em
indivíduos com níveis inadequados de 25(OH)D. Como os autores não observaram associação
entre a dilatação mediada pelo fluxo e os níveis de 25(OH)D, concluiu-se que os efeitos
positivos sobre a função endotelial ocorreram devido à redução do stress oxidativo pela
25(OH)D. Portanto, a hipovitaminose D associada à disfunção endotelial pode predispor a taxas
mais elevadas de DCV no inverno.
Outro parâmetro bioquímico associado de forma independente à hipovitaminose D, após ajuste
por fatores de confusão, foi o TG o qual apresentou um risco 2,4 vezes maior de apresentar
hipovitaminose D em indivíduos com níveis acima de 150 mg/dL.
Neste estudo, a concentração de TG foi significativamente maior no primeiro em relação ao
quarto quartil das concentrações séricas de 25(OH)D. Esse padrão decrescente está de acordo
com outros estudos (Martins et al., 2015; Zittermann et al., 2009).
Existem dois mecanismos principais postulados para explicar a redução dos níveis de TG
mediada pela 25(OH)D. O primeiro mecanismo está relacionado com a função clássica da
Batista, A. P. Discussão
54
vitamina D de aumentar a absorção de cálcio via intestinal com consequente elevação dos seus
níveis séricos. A elevação do cálcio sérico diminui a síntese de TG hepáticos e sua secreção
através de seu efeito supressor em uma proteína de transferência microssomal de TG conhecida
com MTP (Microsomal triglyceride transfer protein) (Chaudhuri et al., 2013; Cho et al., 2005;
Zittermann et al., 2009).
O segundo mecanismo diz respeito ao efeito supressor da vitamina D sobre a concentração de
PTH no soro. A atividade lipolítica pós-heparina é reduzida pela concentração elevada de PTH
(Chaudhuri et al., 2013; Lacour et al., 1982; Zittermann et al., 2009), baixos níveis séricos de
PTH podem reduzir os níveis de TG via remoção periférica aumentada. Além disso, dois outros
mecanismos também têm sido implicados. A vitamina D podem regular o metabolismo dos TG
através do aumento da expressão de receptores de VLDL-c, em alguns tipos de células (Jouni
et al., 1995), promovendo maior captação de TG pelas células. Por fim, a resistência à insulina
pode explicar a associação entre o 25(OH)D e TG: quando a deficiência de vitamina D está
presente, aumenta o risco de resistência à insulina (Ayesha et al., 2001; Chiu, et al., 2004; Pittas
& Dawson-Hughes, 2010; Tai et al., 2008) que por sua vez está associada a um aumento dos
níveis de colesterol VLDL e triglicérides (Ginsberg, Zhang, & Hernandez-Ono, 2005).
Os níveis elevados de LDL-c, TG e GV são importantes indicadores de um desvio nutricional
nesta população. Um estudo que avaliou a mesma população de trabalhadores de turno
alternante sugeriu possíveis explicações para as altas prevalências de dislipidemias e
adiposidade (Alves, 2012). A desregulação dos ritmos biológicos e as alterações dos hábitos
alimentares são os principais contribuintes apontados. Dados apontam que o trabalho em turnos
alternantes leva a um desequilíbrio hormonal com queda nos níveis de leptina e o aumento dos
níveis de grelina, o que pode levar ao aumento da ingestão calórica (Spiegel, et al., 2004;
Gauraulet, et al., 2010). Rotineiramente, os trabalhadores de turno costumam fazer muitas
refeições à noite que é período onde o efeito termogênico do alimento se mostra menor
comparado ao período da manhã e da tarde (Atkinson, et al., 2008). Como apontado por alguns
estudos, a falta de refeições frequentes em companhia da família leva os trabalhadores de turnos
a optar por alimentos de rápido preparo, os quais muitas vezes são caracterizados por altos
teores de gordura (De Assis & Moreno 2003).
Aliado à questão nutricional está a prática de atividade física insuficiente e as horas de trabalho
sentado e com baixa exposição solar, que colaboram principalmente com os parâmetros
bioquímicos alterados, adiposidade e níveis inadequados de 25(OH)D. No presente estudo,
apesar de não ter permanecido no modelo logístico final como variável independentemente
Batista, A. P. Discussão
55
significativa, a prevalência de hipovitaminose D no grupo com baixa frequência de atividade
física foi de 85, o que mostra o quão importante é prática de atividade física não só para
manutenção do peso corporal e dos níveis ideais dos componentes dos perfil lipídico como
também para manter os níveis de 25(OH)D adequados. Permanece a necessidade de estudos
clínicos que avaliem estes parâmetros nesta população para o direcionamento de medidas de
intervenção.
Dado relevante, no presente estudo, foi revelado, após ajuste por fatores de confusão, que a
hipovitaminose D apresentou uma associação significativa inversa dose dependente com o
LDL-c, triglicérides e gordura visceral. Indivíduos com níveis de LDL-c e TG elevados
apresentaram um risco 11 vezes maior para hipovitaminose D em relação aos indivíduos com
níveis normais. Outro tipo de interação que foi observada foi entre TG e GV, onde indivíduos
com níveis elevados de TG e maior área de GV apresentaram um risco 8,2 vezes maior em
relação aos indivíduos com tais parâmetros normais. Poucas publicações descreveram este
padrão crescente de risco para a hipovitaminose D quando ocorre a interação dos fatores
citados.
O trabalho de turno predispõe o indivíduo a vários componentes da síndrome metabólica (SM)
(Kawabe et al., 2014), dentre os quais cita-se a hipertrigliceridemia, diminuição do HDL e
produção de partículas de LDL-c de menor tamanho conhecidas como LDL pequena e densa
(LDLpd). Estes fatores juntos caracterizam o fenótipo lipídico aterogênico da SM (Abdalla &
Ferreira, 2006). As concentrações aumentadas de LDL-c elevam o risco cardiovascular, mas
sabe-se que seu tamanho pode ser um preditor ainda mais importante. As LDLpd são mais
suscetíveis à oxidação devido a maior exposição das moléculas de apolipoproteínas B (apoB)
ao meio aquoso. A elevação da quantidade da apoB é um parâmetro indicativo da presença de
partículas pequenas de LDL-c, sendo sua concentração no plasma diretamente proporcional à
quantidade de triglicérides.
Nosso estudo não encontrou quedas significativas nos níveis de HDL para compor a tríade do
fenótipo lipídico aterogênico da SM e para fins diagnósticos, apenas as concentrações séricas
elevadas de TG e baixas de HDL fazem parte dos parâmetros sugeridos pelo National
Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) (NCTP-ATPIII,
2002). Porém a presença de LDL-c no fenótipo lipídico aterogênico da SM já foi sugerida em
alguns estudos, mostrando associação consistente entre LDLpd e doença isquêmica cardíaca
(Lamarche et al., 1997; St-Pierre et al., 2001).
Batista, A. P. Discussão
56
A característica que tem uma relação mais consistente com status inadequado de vitamina D é
o sobrepeso e obesidade (Cheng et al., 2010), sugerindo que a hipovitaminose D não seja apenas
consequência da baixa exposição ao sol por indivíduos obesos mas sendo lipossolúvel, possa
estar aprisionada no tecido adiposo. Levando em conta estes fatores de confusão, a maioria dos
estudos observacionais não pode assumir se a hipovitaminose D é causa ou consequência do
sobrepeso e obesidade. Estudos clínicos apontam a deficiência de vitamina D como um dos
fatores que desencadeia o acúmulo de gordura corporal por mecanismos que desestimulam a
lipólise e estimulam a lipogênese (Schuch & Garcia, 2009). Este estudo, em concordância com
outros estudos (Peterson et al., 2014; Wortsman et al., 2000), observou que os maiores valores
de IMC em kg/m2 estavam distribuídos nos menores quartis da concentração de 25(OH)D
mostrando uma correlação inversa. Um estudo recente, que utilizou uma abordagem genética
limitando a interferência de fatores de confusão, explorou a relação causal entre IMC e
25(OH)D encontrando que o aumento do IMC pode conduzir a baixos níveis de 25(OH)D
(Vimaleswaran et al., 2013).
Atualmente, dentre os estudos que objetivaram avaliar a relação dos baixos níveis de 25(OH)D
com a obesidade, poucos incluíram medidas diretas de adiposidade. Nessa população de
trabalhadores de turno alternante, o excesso de gordura visceral interagindo com a
hipertriglicemia apresentou uma forte associação (OR=8,2) com a hipovitaminose D. A
adiposidade visceral é um importante fator envolvido na etiologia do fenótipo lipídico
aterogênico presente na SM, sendo considerado o compartimento mais patogênico e mais
frequentemente associado com a secreção de adipocinas, mediadores da hemostasia e
fibrinólise, e fatores de crescimento (Fox et al., 2007). Além disso, em adultos, o acúmulo de
gordura visceral é mais fortemente correlacionado com fatores de risco cardiovasculares, como
hipertensão, hipertrigliceridemia, glicemia de jejum alterada, síndrome metabólica e resistência
à insulina (Després, 2012;Van Gaal et al., 2006; Gast et al., 2013). O tipo de adipócito que se
encontra neste sítio tem intensa atividade lipolítica, liberando grandes quantidades de ácidos
graxos livres (AGL) na circulação portal e sistêmica.
Estudos recentes sugerem que o tecido adiposo pode ser um alvo direto de vitamina D que pode
atuar como um regulador do tecido adiposo branco, através da mobilização e utilização de
lipídios neste tecido. Essa modulação ocorre através da indução do aumento da atividade da
lipase lipoproteica (LLP) ou da inibição da atividade da ácido graxo sintase (Ding et al., 2012).
Sendo assim, um status inadequado de vitamina D pode estar envolvido nas alterações dos
Batista, A. P. Discussão
57
níveis de TG, sugerindo que a hipovitaminose D possa ser um forte contribuinte para este
fenótipo lipídico aterogênico da SM.
Alguns estudos observaram que a associação dos baixos níveis de 25(OH)D com o excesso de
gordura abdominal visceral é mais forte que a associação vista para gordura abdominal
subcutânea (Bhatt et al., 2014; Cheng et al., 2010). E adicionalmente, essa relação inversa de
25(OH)D com a adiposidade subcutânea e visceral, foi vista mesmo entre indivíduos magros,
ressaltando a importância específica do tecido adiposo, independente do peso corporal, como
correlato de status da vitamina D. O presente estudo avaliou somente a adiposidade visceral,
encontrando um risco 2,3 vezes maior de hipovitaminose D nos indivíduos que apresentaram
área de GV maior que 10 cm3. Permanece a necessidade de um estudo que avalie a relação da
adiposidade subcutânea com a hipovitaminose D nessa população para avaliar melhor os dois
tipos de tecido adiposo.
Como visto, existem alguns mecanismos que podem explicar a maior associação da
hipovitaminose D com excesso de gordura visceral que foi visto na população deste estudo. Se
tal relação é reflexo de uma relação causal ou apenas que os indivíduos com boa saúde passam
mais tempo ao ar livre sob o sol e, portanto, produzem mais vitamina D na pele, e/ou tem uma
alimentação que inclua mais peixes e são mais adeptos à suplementação de vitamina D ainda
permanece questionável.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Este estudo, sendo de delineamento transversal, não pode se abster das limitações inerentes ao
desenho, ou seja, não pode estabelecer relação de causa entre os fatores analisados e
hipovitaminose D.
Outros fatores importantes a serem citados são o uso de filtro solar e a obtenção da vitamina D
na dieta, os quais não foram avaliados e podem ter influenciado os baixos níveis de vitamina D
na população do estudo.
Ainda é difícil estabelecer o padrão de adiposidade que afeta com maior potencialidade os
níveis de vitamina D. Mais pesquisas são necessárias para explorar essas relações potenciais.
Outro fator limitante, é que o uso de uma única medida dos níveis séricos de 25(OH)D, pode
refletir somente uma exposição recente não levando em conta a variação sazonal intra-
Batista, A. P. Discussão
58
individual que pode estar presente. Apesar da forma ativa da vitamina D, 1,25(OH)2D, ser
considerada a mais apropriada para avaliar as relações entre vitamina D e lipídios, seus níveis
plasmáticos são rigidamente mantidos em concentrações normais. Além disso, a meia-vida da
1,25(OH)2D é de aproximadamente seis horas, enquanto a da 25(OH)D, de duas a três semanas
o que a torna mais viável para avaliar o status de vitamina D.
Sendo um estudo realizado com uma população de trabalhadores, pode ocorrer o chamado
"efeito do trabalhador saudável". Este efeito é um tipo de viés de seleção, que pode subestimar
a ocorrência dos problemas de saúde, uma vez que os trabalhadores em atividade supostamente
são mais saudáveis e capazes para o trabalho, em relação aqueles que não estão ativos no
mercado de trabalho possivelmente por algum problema de saúde.
Batista, A. P. Conclusão
59
VIII. CONCLUSÕES
Foi observada alta prevalência de hipovitaminose D (73), sendo 50 de insuficiência D e 23 de
deficiência de vitamina D.
Dentre os fatores de risco cardiovascular avaliados destaca-se as prevalências elevadas de
dislipidemias (74,2), obesidade (17,1), sobrepeso (48,4).
Nossos resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da
hipovitaminose D e associada a hipertriglicemia aumenta o risco de hipovitaminose D. Dessa
forma, sugere-se que a hipovitaminose D possa por sua vez ser um forte contribuinte para o
fenótipo lipídico aterogênico da SM.
De modo semelhante, nossos resultados mostraram que os níveis elevados de triglicérides
concomitante com os LDL-c aumenta o risco de hipovitaminose D.
A alta prevalência do excesso de peso e das dislipidemias nesse grupo populacional de
trabalhadores de turno alternante, juntamente com a baixa exposição à luz solar a que eles estão
submetidos, podem explicar a alta prevalência de hipovitaminose D encontrada neste estudo.
Permanece, portanto a necessidade de grandes estudos clínicos randomizados que avaliem os
parâmetros deficiência de vitamina D e hiperlipemia.
Este estudo sugere que há importância na manutenção dos níveis adequados de vitamina D para
a saúde ocupacional. Por esse motivo, recomenda-se que seja estudada uma maneira de intervir
para que o status de vitamina D tenha uma melhora neste grupo ocupacional e aliada a outras
mudanças, como melhora na dieta e na frequência de atividade física, possa contribuir de
maneira global para a saúde do trabalhador de turno alternante.
Batista, A. P. Perspectivas
60
IX. PERSPECTIVAS FUTURAS
Tomando esta dissertação e o artigo que será publicado como ponto de partida, novos estudos
poderão ser conduzidos para tentar buscar mais entendimento sobre a influência do trabalho de
turno alternante na saúde do trabalhador.
Estudos observacionais encontram associações importantes entre a vitamina D e fatores de risco
cardiovascular, porém devido ao seu delineamento a maioria não pode atribuir causalidade.
O próximo passo é realizar estudos de intervenção que acompanhe trabalhadores de turno e
possam confirmar os achados dos estudos observacionais.
Compreender a influência do meio ocupacional no status de vitamina D pode ajudar na
elaboração de propostas que visem a manutenção dos níveis de vitamina D com uma ferramenta
simples e barata que é a suplementação.
Batista, A. P. Referências bibliográficas
61
X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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XI. APÊNDICES
11.1 Apêndice 1 - Questionários – Projeto Manejo da Fadiga e Risco Cardiometabólico
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11.2 Apêndice 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: SÍNDROME METABÓLICA EM TRABALHADORES DE
UMA EMPRESA DE MINERAÇÃO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
Você está sendo convidado para participar do projeto: “Síndrome metabólica em trabalhadores
de uma empresa de mineração do estado de Minas Gerais”. O estudo se destina a avaliar
presença de síndrome metabólica e seus fatores de risco. Síndrome Metabólica é a associação
de diversos problemas que aumentam a chance de uma pessoa desenvolver doenças do coração.
O diagnóstico de síndrome metabólica é feito quando a pessoa apresenta 3 ou mais dos
problemas abaixo:
a) Gordura abdominal aumentado-cintura maior que 90 cm em homens ou maior que 80 cm
em mulheres.
b) Baixo colesterol HDL (“bom colesterol”) nível menor que 40 em homens ou menor que 50
em mulheres.
c) Triglicerídeos aumentados – nível de 150 ou mais.
d) Hipertensão-pressão arterial maior que 135X85, ou uso de medicações para controlar a
pressão.
e) Aumento da glicemia (açúcar no sangue) nível de 110 ou mais em jejum.
A sua participação na pesquisa inclui:
a) Responder questionários que abordam questões sobre seu hábito alimentar, consumo de
bebida alcoólica, consumo de cigarro, atividade física, e dados sociodemográficos. O
questionário será preenchido pelo entrevistador, a partir das respostas que senhor (a) irá
fornecer. Os dados solicitados são simples e de fácil compreensão e o entrevistador estará apto
para responder a eventuais dúvidas. O tempo aproximado para realização da entrevista é de 40
minutos. Os questionários encontram-se à sua disposição para conhecimento prévio, basta
solicitá-lo à equipe de pesquisa.
b) Serão tomadas suas medidas corporais de peso, estatura (altura), porcentagem de gordura,
circunferências corporais (medida com fita métrica da cintura e do pescoço). Será necessário
tomar essas medidas mais de uma vez, para aumentar a precisão dos valores encontrados. Esses
Batista, A. P. Apêndices
102
procedimentos serão feitos por nutricionistas, alunos do curso de Nutrição e de medicina da
UFOP, previamente treinados. Pequeno incômodo pode ser causado ao tomar as medidas
antropométricas vocês deverão tirar os sapatos e o excesso de roupas. Também será solicitado
que esvazie a bexiga antes de ser pesado.
c) Aferição da pressão arterial. A pressão arterial será aferida no consultório do ambulatório
no momento da aplicação do questionário. Serão realizadas 3 medidas da sua pressão com
intervalo de aproximadamente 15 minutos para aumentar a precisão dos valores encontrados.
d) Exames de sangue periódico agendados pela medicina do trabalho da empresa. Serão
realizadas as provas bioquímicas para dosagem de colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos,
glicemia de jejum. Para a realização desta pesquisa, você será submetido (a) a um procedimento
de coleta de 13 mL de sangue. A coleta será realizada em Laboratório em condições rigorosas
de higiene. Para a coleta da amostra de sangue você deverá permanecer em jejum de 12 horas.
A coleta será realizada por pessoal qualificado e treinado, com material descartável. Podem
ocorrer possíveis incômodos como dores ou hematomas no local da coleta do sangue, porém
são de pouca gravidade, como em qualquer exame de sangue feito rotineiramente. É importante
salientar ainda que as amostras de sangue coletadas não serão reutilizadas.
e) História clínica coletada no prontuário arquivado no setor de saúde ocupacional da empresa,
resguardando o sigilo das informações, nos quais serão coletados os resultados dos exames
bioquímicos e clínicos dos anos anteriores, dados de ingresso na empresa, tempo e meios de
locomoção para empresa, tempo de trabalho na empresa e composição familiar.
A partir dos resultados encontrados a equipe responsável pela pesquisa irá avaliar as
informações sobre os fatores que podem influenciar o surgimento da síndrome metabólica e
estabelecer procedimentos de saúde que possam amenizar o risco da doença. É através deste
tipo de pesquisa que esperamos aumentar nosso conhecimento sobre os riscos de desenvolver
síndrome metabólica e os benefícios do tratamento que você recebe ou receberá.
A sua participação é totalmente voluntária e não haverá nenhuma mudança no seu
relacionamento com a empresa se não quiser participar. Você terá a liberdade de abandonar
oestudo em qualquer momento. Além disso, deve também saber que todos os exames serão
gratuitos e que o senhor(a) não terá nenhum gasto financeiro para participar do estudo. Este
estudo apresenta risco mínimo.
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Ressaltamos, também, que os dados que você fornecer serão mantidos em sigilos (caráter
confidencial) inclusive para os demais funcionários e administradores da empresa e só serão
divulgados dados gerais de todos os participantes da pesquisa. Estes dados serão armazenadas
em banco de dados do Departamento de Ciências Médicas da UFOP, pelo qual será responsável
o Professor Raimundo Marques do Nascimento Neto, coordenador do estudo.
A referente pesquisa só será suspensa caso haja inviabilização por parte das instituições
envolvidas e em caso de 60 de recusa dos trabalhadores da mineradora.
Caso você queira se informar de mais detalhes sobre a pesquisa agora, ou no futuro, poderá
entrar em contato com o Prof. Raimundo Marques do Nascimento Neto (Departamento de
Ciências Médicas- Tel: 35591003). E em caso de dúvidas sobre questões éticas da pesquisa
você poderá recorrer sempre que necessário, ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Ouro Preto – Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação, Campus Universitário s/n,
Morro do Cruzeiro, 35400-000, Ouro Preto, MG ou pelo telefone: (31)3559-1368.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi
explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
Ouro Preto, de de 20___.
_______________________________________________________
Assinatura do Sujeito da pesquisa
_______________________________________________________
Assinatura do Pesquisador
Batista, A. P. Anexos
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XII. ANEXOS
12.1 Anexo 1 - Aprovação pelo comitê de ética em pesquisa