Post on 21-Apr-2015
Hemorragia Digestiva Hemorragia Digestiva AltaAlta
Fabio da Silva YamashiroGastroenterologia e Nutrição
Depto. de Clínica médica FMB / UNESP
fsyamashiro@fmb.unesp.br
Definição e apresentação Definição e apresentação clínicaclínica
Sangramento do tubo digestivo situado Sangramento do tubo digestivo situado entre o entre o ESEESE e o e o ângulo de Treitzângulo de Treitz . .
HematêmeseHematêmese ( “borra de café “ou sangue ( “borra de café “ou sangue vermelho - vivo ), melena, hematoquezia.vermelho - vivo ), melena, hematoquezia.
MelenaMelena vermelha semelhante a vermelha semelhante a enterorragia, sangramento volumoso - enterorragia, sangramento volumoso - maior gravidade.maior gravidade.
Yamashiro, FSYamashiro, FS
Hemorragias DigestivasHemorragias Digestivas
Yamashiro, FS
Ângulo de Treitz
Etiologias da HDAEtiologias da HDA Principal causa : Principal causa : úlcera pépticaúlcera péptica ( (± ± 50 %50 %) )
incidência em queda.incidência em queda. Na cirrose : Na cirrose : varizes de esôfagovarizes de esôfago
São doenças diferentes, por isso são São doenças diferentes, por isso são tratadas separadamente:tratadas separadamente: HDA não varicosaHDA não varicosa – úlceras, lacerações, – úlceras, lacerações,
LAMGD , Mallory Weiss, Dieulafoy etc.LAMGD , Mallory Weiss, Dieulafoy etc. HDA varicosaHDA varicosa – varizes esofagogástricas, – varizes esofagogástricas,
gástricas, gastropatia hipertensiva, etc.gástricas, gastropatia hipertensiva, etc.
Yamashiro, FSYamashiro, FS
90% cessam espontaneamente Mortalidade: 5 a 14%
40% cessam espontaneamente Mortalidade: 30 a 50%
HDA - NV HDA - V
Emergências médicas
Yamashiro, FS
Yamashiro, FSYamashiro, FS
Avaliação clínica inicialAvaliação clínica inicial
Busca do diagnóstico Busca do diagnóstico etiológicoetiológico provável.provável.
Sala de emergência. Sala de emergência. SEC! SEC! Estimativa de gravidade. Necessidade Estimativa de gravidade. Necessidade
de UTI?de UTI? Medidas iniciais. Medidas iniciais. Preparo para Preparo para endoscopia digestiva alta.endoscopia digestiva alta.
Yamashiro, FS
Diagnóstico Diagnóstico rápidorápido : varicosa ou : varicosa ou não ?não ?
História dirigida:História dirigida: Antecedentes: hepatites, esquistossomose, álcoolAntecedentes: hepatites, esquistossomose, álcool Presença de síncope, necessidade de transfusãoPresença de síncope, necessidade de transfusão Uso de Uso de anti-inflamatóriosanti-inflamatórios / / anticoagulantesanticoagulantes
Exame físico:Exame físico: Aferir Aferir PAPA (deitado e em pé) e medir (deitado e em pé) e medir FCFC Comprovar sangramentoComprovar sangramento pelo toque retal pelo toque retal
(exceções)(exceções) Buscar estigmas de hipertensão portal ou cirroseBuscar estigmas de hipertensão portal ou cirrose
Esplenomegalia, circulação colateral, ascite, spiders,Esplenomegalia, circulação colateral, ascite, spiders,fetor fetor hepaticus...hepaticus...
Se critérios de alto risco: Se critérios de alto risco: UTIUTI
Escore de ROCKALLEscore de ROCKALL Mais de Mais de 60 anos ,internado, comorbidades60 anos ,internado, comorbidades
ChoqueChoque, PA instável, , PA instável, hipotensão posturalhipotensão postural
Uso de Uso de anticoagulantes ou AINHanticoagulantes ou AINH
Hematêmese ou enterorragia volumosasHematêmese ou enterorragia volumosas
Melena persistenteMelena persistente
Necessidade de Necessidade de transfusãotransfusão
RessangramentoRessangramento após terapia endoscópica após terapia endoscópica
Estimativa da perda sanguínea
PA FC Perda
LeveQueda de 20 mm Hg em
pé
Aumento de 20 bpm em
pé< 1 litro
Moderada
90-100 mmHg
± 100 bpm ± 1,5 litro
Grave < 90 mmHg ± 120 bpm > 2 litros
Condutas na HDACondutas na HDA 1)1) AcessoAcessoss venoso venososs calibroso calibrososs
2)2) EstabilidadeEstabilidade hemodinâmica hemodinâmica (hemoderivados / cristalóides)(hemoderivados / cristalóides)
3) 3) IniciarIniciar terapêuticas (fármacos) terapêuticas (fármacos) Considerar IOT, nível de consciência e Considerar IOT, nível de consciência e
proteção de vias aéreasproteção de vias aéreas
4) Passar 4) Passar sonda nasogástrica sonda nasogástrica calibrosa ( calibrosa ( ≥≥ 20 ) e 20 ) e lavar estômago lavar estômago c/ NaCl 0,9% c/ NaCl 0,9% ( não prescisa ser frio )( não prescisa ser frio )
ExamesExames de urgênciade urgência na na HDAHDA
Nas punções venosasNas punções venosas solicitarsolicitar no no mínimomínimo : :
Hb / Ht e plaquetasHb / Ht e plaquetas Tipagem sanguíneaTipagem sanguínea CoagulogramaCoagulograma BioquímicosBioquímicos
eletrólitos, uréia, creatininaeletrólitos, uréia, creatinina outros se necessário (glicemia...)outros se necessário (glicemia...)
Estabilidade Estabilidade hemodinâmicahemodinâmica
Objetivos / manutençãoObjetivos / manutenção
PAMPAM em em 60-70 mm Hg60-70 mm Hg SpOSpO22 acima de 95 % acima de 95 % Hb em torno de 8 g / dlHb em torno de 8 g / dl Ht de 25 a 30 %Ht de 25 a 30 %
PreferirPreferir concentrados de concentrados de hemácias ouhemácias ou
SFSF EvitarEvitar RL (na CH), Dextran, amido, RL (na CH), Dextran, amido,
glicoseglicose
Hemorragia Digestiva Hemorragia Digestiva Não Varicosa.Não Varicosa.
HDA não varicosaHDA não varicosa
Úlcera péptica Úlcera péptica duodenalduodenal
Úlcera péptica Úlcera péptica gástricagástrica
Lesão Aguda de Mucosa Gastro-DuodenalLesão Aguda de Mucosa Gastro-Duodenal
Sd. de Mallory-Weiss – lacerações Sd. de Mallory-Weiss – lacerações
esofágicasesofágicas
Outras causas Outras causas
mais mais comum por comum por uso abusivo uso abusivo do álcooldo álcool
Yamashiro, FSYamashiro, FS
Fisiopatologia da Fisiopatologia da HDA não HDA não varicosavaricosa
ÚlceraÚlcera: solução de continuidade da : solução de continuidade da mucosa gástrica , que se estende através mucosa gástrica , que se estende através da muscular da mucosa e da muscular da mucosa e atinge a atinge a camada submucosacamada submucosa (difere das erosões) (difere das erosões)
Desequilíbrio entre fatores Desequilíbrio entre fatores agressores e protetoresagressores e protetores da mucosa da mucosa digestivadigestiva
≠
Yamashiro, FS
Yamashiro, FSYamashiro, FS
Equilíbrio agressão-Equilíbrio agressão-proteçãoproteção
Fatores de agressão :Fatores de agressão : HClHCl PepsinaPepsina H. pyloriH. pylori CigarroCigarro AINESAINES
Fatores de defesa :Fatores de defesa : Barreira de muco-bicarbonatoBarreira de muco-bicarbonato Camada surfactanteCamada surfactante Epitélio de revestimentoEpitélio de revestimento Fluxo sanguíneoFluxo sanguíneo
Integridade da mucosa
Yamashiro, FS
Tratamento da HDA-NVTratamento da HDA-NV
SNGSNG e lavagem gástrica com SF e lavagem gástrica com SF
Anti-eméticos se necessárioAnti-eméticos se necessário
Omeprazol 80 mg Omeprazol 80 mg bolusbolus + + 8 8 mg/hmg/h
NaCl 0,9%NaCl 0,9% 190 ml190 ml Esomeprazol 40 mg - 1 ampola Esomeprazol 40 mg - 1 ampola
IV em BIC a
40 ml/h de 8/8 h
Yamashiro, FSYamashiro, FS
Endoscopia digestiva Endoscopia digestiva altaalta
Exame só apósExame só após estabilização hemodinâmica estabilização hemodinâmica
Não dar alta antesNão dar alta antes da endoscopia da endoscopia
O mais precoce possível (ideal em O mais precoce possível (ideal em 12 h12 h))
95%95% de diagnóstico no 1º exame de diagnóstico no 1º exame
ComCom terapêutica específica disponível terapêutica específica disponível
Yamashiro, FS
Terapia endoscópicaTerapia endoscópica Mais eficaz se associada a tratamento Mais eficaz se associada a tratamento
clínicoclínico (prévio, concomitante e (prévio, concomitante e posterior)posterior)
Várias modalidades:Várias modalidades: EscleroseEsclerose Hemo-clipesHemo-clipes EletrocoagulaçãoEletrocoagulação ArgônioArgônio Etc.Etc. Associar duas modalidadesAssociar duas modalidades
Esclerose endoscópicaEsclerose endoscópica
Yamashiro, FSYamashiro, FS
Esclerose endoscópicaEsclerose endoscópica
Injeção de substâncias Injeção de substâncias vasoconstritoras e/ou esclerosantesvasoconstritoras e/ou esclerosantes no no interior das lesões visualizadas à interior das lesões visualizadas à endoscopia digestivaendoscopia digestiva
Solução de adrenalina e SG 50 % 1: 10 Solução de adrenalina e SG 50 % 1: 10 milmil
Yamashiro, FS
PLASMA DE ARGÔNIOPLASMA DE ARGÔNIO
HEMOCLIPESHEMOCLIPES
Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Somente Somente na recidiva hemorrágicana recidiva hemorrágica apósapós no mínimo duas no mínimo duas tentativas sem tentativas sem sucesso de hemostasia endoscópicasucesso de hemostasia endoscópica
Rafia da úlcera ou até gastrectomia Rafia da úlcera ou até gastrectomia subtotal, usualmente sem vagotomiasubtotal, usualmente sem vagotomia
Yamashiro, FSYamashiro, FS
Suspeita de HDA
Avaliação Clínica em Sala de Emergência
se dúvida : toque reta l / lavagem gástrica
história sucinta anteced. doença ulcerosa
uso AINH, AAS, anticoagulantes hepatopatia, hipert. portal
Ex. físico: PA, FC, TR, buscar sinais de
hipert.portal
Exames: Ht, Hb, plaquetas, Ur, Cr, coagulograma, tipagem
Idade >60 anos ChoqueComorbidades Sangram. ativo Sangr. volumoso Pac. internadoRessangramento Transf. sanguePode ser HDA varicosa
UTI
Avaliação do Risco
Alto Risco Baixo Risco
<60 anos estáveis sem comorbidades
EDA eletiva
OMP 80 mg (iv) bolusinfusão contínua 8 mg/hora
Ausência de sinais de hipertensão Ausência de sinais de hipertensão portal ou cirroseportal ou cirrose
Estabilização HemodinâmicaEstabilização Hemodinâmica
considerar transfusão sangüínea
Erradicação H. pylori
Yamashiro, FS
HDA por varizes de HDA por varizes de esôfago ou gástricasesôfago ou gástricas
Yamashiro, FS
Aumento doAumento do gradiente de pressão gradiente de pressão entre v. porta e v. entre v. porta e v. hepática.Dilatações hepática.Dilatações reversíveis reversíveis do do plexo plexo venoso submucoso.
Na cirrose: maiorNa cirrose: maior resistência resistência hepáticahepática
Fisiopatologia : Fisiopatologia : Hipertensão portalHipertensão portal
Normal < 6 mm Hg
> 12 mm Hg = risco de HDA varicosa
∆p
CirroseCirrose hepáticahepática álcoolálcool hepatite C hepatite C
hepatite B hepatite B
Esquistossomose mansônicaEsquistossomose mansônica
Causas de HDA varicosaCausas de HDA varicosa
Esplenomegalia
Lobo esq. proeminente
Aumento a. pulmonar
Na forma Na forma hepatoesplênica hepatoesplênica com ou sem com ou sem hipert. pulmonarhipert. pulmonar
HDA-V aguda: HDA-V aguda: terapêuticaterapêutica
Balão esofágicoBalão esofágico FarmacológicaFarmacológica Ligadura elásticaLigadura elástica EscleroterapiaEscleroterapia Obliteração com cianoacrilatoObliteração com cianoacrilato HemoclipeHemoclipe
Todas com eficácia próxima de Todas com eficácia próxima de 90%90%Yamashiro,
FS
Balão de Sengstaken Balão de Sengstaken BlakemoreBlakemore
Medida após manutenção de Medida após manutenção de sangramento ativo sem EDA no sangramento ativo sem EDA no momento .momento .
Temporário. Por até 24 h , Temporário. Por até 24 h , desinsulflando o balão esofágico de desinsulflando o balão esofágico de 8/8 h por 15 a 30 min. Controle do 8/8 h por 15 a 30 min. Controle do sangramento em 80% dos casos.sangramento em 80% dos casos.
Taxas de ressangramento: VE 50%, Taxas de ressangramento: VE 50%, VG 68%.VG 68%.
Yamashiro, FS
CaracterísticasCaracterísticas
Diversos tamanhos para adultos Diversos tamanhos para adultos dispomos no PS , 100 cm de dispomos no PS , 100 cm de comprimento , balão esofágico de 22 cm comprimento , balão esofágico de 22 cm com 16, 18 e 21 Chcom 16, 18 e 21 Ch
Infantil único de 65 cm , balão esofágico Infantil único de 65 cm , balão esofágico de 13 cm com 14 Chde 13 cm com 14 Ch
Balão Balão gástrico com 200 a 400 mL de ARgástrico com 200 a 400 mL de AR e e esofágico com 30 a 40 mmHg ou 40 a esofágico com 30 a 40 mmHg ou 40 a 54 cm cúbicos de água.54 cm cúbicos de água.
Contra indicaçõesContra indicações
Estenoses esofágicasEstenoses esofágicas Cirurgia recenteCirurgia recente Alérgia ao látexAlérgia ao látex
ComplicaçõesComplicações
Aspiração, perfurações, migração do Aspiração, perfurações, migração do balão gástrico, necrose nasal , ruptura balão gástrico, necrose nasal , ruptura esofágica etc.esofágica etc.
FarmacológicaFarmacológica
Redução da pressão portalRedução da pressão portal Redução do fluxo das vv colateraisRedução do fluxo das vv colaterais Redução da tensão da tensão nas Redução da tensão da tensão nas
varizesvarizes Controle do sangramento em 80% dos Controle do sangramento em 80% dos
casoscasos
Yamashiro, FS
Terapia farmacológicaTerapia farmacológica intravenosa - por 5 diasintravenosa - por 5 dias
Terlipressina Terlipressina : : 0,5 a 2 mg 4/4 h0,5 a 2 mg 4/4 h ( ampola ( ampola = 1 mg )= 1 mg ) ouou
OctreotideOctreotide : 100 μg bolus: 100 μg bolus (1 ampola) (1 ampola) 25 a 50 25 a 50 μg/hμg/h
NaCl 0,9%NaCl 0,9% 250 ml 250 ml Octreotide 0,1 mg - 4 ampolas Octreotide 0,1 mg - 4 ampolas
IV em BIC
a 32 ml/h
Ciprofloxacina : 400 mg “agora” e de 12 / 12 h
associado a
Associar procinéticos Associar procinéticos ((via IVvia IV))
Eritromicina 250 mgEritromicina 250 mg 2ª opção: metoclopramida 10 2ª opção: metoclopramida 10
mgmg
Associar IBPAssociar IBP : omeprazol 80 mg : omeprazol 80 mg bolus bolus NaCl 0,9% NaCl 0,9% 190 190 mlml Esomeprazol 40 mg - Esomeprazol 40 mg - 1 ampola1 ampola
IV em BIC a
40 ml/h de 8/8 h
HDA -VHDA -V
Ligadura elásticaLigadura elástica
Método de escolha do serviço de Método de escolha do serviço de Gastroenterologia clínica HC-UNESPGastroenterologia clínica HC-UNESP
Menos complicações, menor recidiva e Menos complicações, menor recidiva e utiliza na profilaxia primária.utiliza na profilaxia primária.
Menor mortalidade.Menor mortalidade. Sucesso de 91%Sucesso de 91%
Yamashiro, FS
Ligadura elásticaLigadura elástica
TRATAMENTO ENDOSCÓPICOTRATAMENTO ENDOSCÓPICO
Tamponamento “passo a Tamponamento “passo a passo”passo”
irrigação gástrica
• Testar balão
• Lubrificar balão / narina
6) Fechar via amarela
7) Puxar até “ancoramento”
8) Insuflar balão esofágico ( via vermelha )
9) Medir pressão – iniciar com 40 mm Hg
10) Fechar via vermelha
11) Fixar mantendo tensão (pequena) no fundo gástrico
12) Lavagem gástrica pela 3ª via (de maior calibre)
3) Explicar ao paciente
4) Introduzir até o final
5) Insuflar balão gástrico ( via amarela ) : 200 ml de ar (ou até 60 mm Hg)
Três vias
balão gástrico
balão esofágico
insuflação gástrica
insuflação esofágica
Profilaxia : Profilaxia : ββ bloq. não bloq. não seletivoseletivo
Varizes de Varizes de médio a grosso calibremédio a grosso calibre
Iniciar com 20 a 40 mg de 12/12h. Aumentar até a Iniciar com 20 a 40 mg de 12/12h. Aumentar até a queda de 25% da FCqueda de 25% da FC sem cair abaixo de 55 bpm sem cair abaixo de 55 bpm
Após ligadura elástica dieta líquida por 3 dias , pastosa Após ligadura elástica dieta líquida por 3 dias , pastosa por mais 3 dias em seguida liberar dieta geral por mais 3 dias em seguida liberar dieta geral hipossódica.hipossódica.
Sucralfato 1g VO de 6/6h por 30 dias.Sucralfato 1g VO de 6/6h por 30 dias. Manter ciprofloxacino VO por 5 dias ou trocar após Manter ciprofloxacino VO por 5 dias ou trocar após
LEVE por norfloxafloxacino até completar 5 diasLEVE por norfloxafloxacino até completar 5 dias
•
( propranolol ) ou ligadura elástica