Formação da Massa

ÓsseaMariana de Melo GadelhaHospital Regional da Asa

Sulwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 7/2/2011

Introdução

Osteoporose:Osteoporose:

uma doença uma doença

pediátrica...pediátrica...

Puberdade

=

Fisiologia da Fisiologia da

Formação da Massa Formação da Massa

Óssea e Interação Óssea e Interação

com Esteróides com Esteróides

SexuaisSexuais

Teoria Atual da Formação da Massa Óssea

...Estudos sobre formação de massa ...Estudos sobre formação de massa óssea sempre partiram de uma visão óssea sempre partiram de uma visão REDUCIONISTA (excluindo o contexto REDUCIONISTA (excluindo o contexto ambiental ou metabólico)...ambiental ou metabólico)...

Célula ÓsseaGenes

Hormônios

Nutrição

Atividade Física

Fatores Ambientais

Fatores Parácrinos/ Autócrinos

Rauch, F.; Schoenau, E; Pediatric Research, 2001

Teoria Atual da Formação da Massa Óssea

Modelo válido para a 1ª fase da Modelo válido para a 1ª fase da formação óssea – formação óssea – intra-útero, intra-útero, que que definiria a definiria a FORMA BÁSICA DE TODOS FORMA BÁSICA DE TODOS OS OSSOS DE ACORDO COM O PLANO OS OSSOS DE ACORDO COM O PLANO GENÉTICOGENÉTICO

Mas e quando a criança Mas e quando a criança cresce???cresce???

“Auto-linha de Montagem”

Na 2ª fase Na 2ª fase MINERALIZAÇÃO MINERALIZAÇÃO como como as moléculas se difundem no córtex as moléculas se difundem no córtex mineralizado;mineralizado;

A microarquitetura óssea é muito A microarquitetura óssea é muito complexa complexa seria necessário um seria necessário um genoma muito maior para definir a genoma muito maior para definir a posição de cada elemento na estrutura posição de cada elemento na estrutura final;final;

O objetivo do desenvolvimento ósseo é acumular massa óssea?

Ossos pesados demais seriam Ossos pesados demais seriam evolutivamente desvantajosos, pois evolutivamente desvantajosos, pois teriam gasto energético maior e menor teriam gasto energético maior e menor velocidade.velocidade.

Então...

A característica mais importante A característica mais importante não é o peso em si, mas sim a não é o peso em si, mas sim a FORÇA/ RESISTÊNCIA FORÇA/ RESISTÊNCIA do osso...do osso...

MASSA ÓSSEA +

ADAPTAÇÃO DA ARQUITETURA

ÓSSEA= FORÇA/

RESISTÊNCIA

“Força sobre o osso...”

Bloomfield, S.; Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and International Journal of Sport Nutrition and Exercise MetabolismExercise Metabolism, 2001, 2001

Sinal para a formação óssea...

Bloomfield, S.; Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and International Journal of Sport Nutrition and Exercise MetabolismExercise Metabolism, 2001, 2001

OSTEOBLASTOS

Teoria Mecanostática de Frost

CORRENTE DE FLUIDOS PELOS

CANALÍCULOS DETECTADA PELOS

OSTEÓCITOS

DESAFIO MECÂNICO

DEFORMAÇÃO ÓSSEA

SINAIS QUE GERAM ADAPTAÇÃO NA MASSA E ARQUITETURA ÓSSEAS

TENSÃO

E FORÇA ÓSSEA

Papel dos Esteróides Sexuais na Teoria Mecanostática de Frost

Interação com Sensibilidade Mecânica:Interação com Sensibilidade Mecânica: set point set point do MECANOSTATO, do MECANOSTATO,

sensibilidade ao estímulo.sensibilidade ao estímulo.

Androgênios aumentam o estímulo Androgênios aumentam o estímulo mecânico mecânico per seper se, devido à ação , devido à ação anabólica sobre os músculos.anabólica sobre os músculos.

Vanderschueren, D et al.;J Clin Endocrinol Metab; 2006

Papel dos Esteróides Sexuais na Teoria Mecanostática de Frost

Saxon, L.K.; Turner, C.H; Saxon, L.K.; Turner, C.H; BoneBone (2005)(2005)

Espessura às custas de deposição periosteal: ossos mais largos (22%), mais fortes, mais resistentes Espessura pelo endósteo, largura, cavidade medula óssea , 33% menos resistência a fraturas

A Explicação Evolutiva...

Saxon, L.K.; Turner, C.H; Saxon, L.K.; Turner, C.H; BoneBone (2005)(2005)

O estrogênio promove o acúmulo

de cálcio no endósteo como

reserva para que possa ser facilmente mobilizado durante

a gestação e lactação, atendendo

ao das necessidades pelo

feto/ RN.

DietaDieta

Substratos para o Desenvolvimento Ósseo

Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo

GHIGF-1

Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Can J Appl PhysiolCan J Appl Physiol (2001)(2001)

Crianças com Desnutrição Proteica Acentuada (marasmo, Kwashiokor, anorexia, HIV, doença celíaca, síndromes disabsortivas,

dieta hipocalórica muito restritiva para a obesidade, etc...)IGF-1

Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo

GH IGF-1

Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Can J Appl PhysiolCan J Appl Physiol (2001)(2001)

Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo

A recuperação nutricional A recuperação nutricional reverte a queda do IGF-1 e reverte a queda do IGF-1 e restabelece a formação da restabelece a formação da

massa óssea (estado massa óssea (estado reversível)!!!reversível)!!!

Ingesta de Cálcio

Aproximadamente 99% do cálcio total Aproximadamente 99% do cálcio total do organismo se encontra no do organismo se encontra no esqueleto;esqueleto;

A ingesta adequada de cálcio durante A ingesta adequada de cálcio durante a infância e adolescência é necessária a infância e adolescência é necessária para se atingir um pico de massa para se atingir um pico de massa óssea satisfatório;óssea satisfatório;

Se não houver a incorporação do Se não houver a incorporação do cálcio nesta fase, o ganho de massa cálcio nesta fase, o ganho de massa óssea é perdido (óssea é perdido (estado estado irreversívelirreversível!!!).!!!).

Rauch, F.; Krebs, N.; Rauch, F.; Krebs, N.; PediatricsPediatrics (2006)(2006)

Fontes de Cálcio

As principais fontes de cálcio das dietas ocidentais As principais fontes de cálcio das dietas ocidentais são o leite e derivados, que respondem em média por são o leite e derivados, que respondem em média por 72% da ingesta diária de cálcio.72% da ingesta diária de cálcio.

Outras fontes são vegetais, peixes e crustáceos, Outras fontes são vegetais, peixes e crustáceos, alimentos industrializados adicionados de cálcio, etc...alimentos industrializados adicionados de cálcio, etc...

Rauch, F.; Krebs, N.; Rauch, F.; Krebs, N.; PediatricsPediatrics (2006) (2006)

Recomendações para Adequada Ingesta de Cálcio por Idade

Rauch, F.; Krebs, N.; Rauch, F.; Krebs, N.; PediatricsPediatrics (2006) (2006)

IDADEIDADE CÁLCIO CÁLCIO (mg/dia)(mg/dia)

0-6 meses0-6 meses 210210

7-12meses7-12meses 270270

1-3 anos1-3 anos 500500

4-8 anos4-8 anos 800800

9-18 anos9-18 anos 13001300

19-50anos19-50anos 10001000

>50 anos>50 anos 12001200

**

**Exceto Prematuros

Quantidade Média de Cálcio por Alimentos

Rauch, F.; Krebs, N.; Rauch, F.; Krebs, N.; PediatricsPediatrics (2006) (2006)

250mg Cálcio

=40 g

=

==100 g

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 1 ano 1-2 anos 3-5 anos 6-11anos

12-19anos

MasculinoFeminino

% População Pediátrica que Atinge Ingesta Adequada de Cálcio nos EUA

Rauch, F.; Krebs, N.; Rauch, F.; Krebs, N.; PediatricsPediatrics (2006) (2006)

PRINCIPAL MOTIVO: MEDO DE ENGORDAR!!!

No Brasil...

47 Adolescentes 47 Adolescentes

Saudáveis 10-19 Saudáveis 10-19

anos de anos de ESCOLA ESCOLA

PARTICULARPARTICULAR de de

Botucatu/ SPBotucatu/ SP

Faixa Faixa Etária Etária (anos)(anos)

nnCálcio Cálcio mg/diamg/dia

10 – 11 10 – 11 1100

783783

12 – 13 12 – 13 1100

740740

14 – 15 14 – 15 1100

887887

16 – 17 16 – 17 1100

894894

18 – 1918 – 19 77 10731073

TotalTotal 4477

863863

Silva, C.C.; Goldberg, T.B.L.; Teixeira, A.S.; Dalmas, J.C.; J Pediatr, (2004

No HRAS...

MULLICH, S.L.; PRAZIM, K.C.L; GADELHA, M.M., 2007, Congresso Nacional de Pediatria

n=100

Consumo de Refrigerantes

Alta concentração de Alta concentração de fosfato: diminui a fosfato: diminui a

absorção intestinal e absorção intestinal e incorporação de cálcio incorporação de cálcio

ao osso!!!ao osso!!!

EXEMPLO FAMILIAR!!!

CONSUMO MODERADO!!!

www.endocrino.org.br

Intolerância a Lactose / Leite de Vaca

Avaliar bem necessidade de Avaliar bem necessidade de suspender leite de vaca;suspender leite de vaca;

Orientar a mãe em casos de Orientar a mãe em casos de intolerância transitória;intolerância transitória;

Intolerância Permanente: Repor Intolerância Permanente: Repor Cálcio!!! (Carbonato de Cálcio = Cálcio!!! (Carbonato de Cálcio = 500mg/ cápsula)500mg/ cápsula)

Atividade FísicaAtividade Física

Efeitos do Exercício sobre a Massa Óssea

Exercícios de impacto têm Exercícios de impacto têm efeito muito melhor sobre a efeito muito melhor sobre a formação óssea que formação óssea que exercícios sem impacto;exercícios sem impacto;

O O OSSO É MAIS RESPONSIVOOSSO É MAIS RESPONSIVO ao estímulo mecânico na ao estímulo mecânico na infância e adolescência (infância e adolescência (set set point do mecanostato);point do mecanostato);

Pré- puberal: Deposição Pré- puberal: Deposição óssea na superfície óssea na superfície PERIOSTEAL.PERIOSTEAL.

Bass, S.L; Bass, S.L; Sports MedSports Med, , 20002000

Crianças têm que ser estimuladas a praticar atividade física!!!

Por outro lado...

Bloomfield, S.; Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and International Journal of Sport Nutrition and

Exercise MetabolismExercise Metabolism, 2001, 2001

Mas quem será essa tal de “Atividade Física

Extenuante” ???

Atividade Física Extenuante

Carga horária esportiva máxima recomendada = 15-18 horas/semana

Theintz, G.E., Weiss, H.U.; Sizonenko, P.C.;Theintz, G.E., Weiss, H.U.; Sizonenko, P.C.;J PediatrJ Pediatr, , 1993 1993

Corticoterapia x Corticoterapia x Massa ÓsseaMassa Óssea

Corticoterapia X Osso

Doenças Crônicas...

Corticóides

Curta ação (Hidrocortisona):Curta ação (Hidrocortisona): Baixa atividade anti-inflamatória;Baixa atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide =anti-Potência mineralocorticóide =anti-

inflamatória;inflamatória; Menor interferência sobre o Menor interferência sobre o

metabolismo ósseo;metabolismo ósseo; Ideal para terapia de reposição na Ideal para terapia de reposição na

insuficiência adrenal.insuficiência adrenal.

Corticóides

Média ação (prednisolona- prednisona-Média ação (prednisolona- prednisona-metilprednisolona- deflazacort- metilprednisolona- deflazacort- triancinolona):triancinolona):

Boa atividade anti-inflamatória;Boa atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide pequena Potência mineralocorticóide pequena

quando comparada à anti-quando comparada à anti-inflamatória;inflamatória;

Mais interferência sobre o Mais interferência sobre o metabolismo ósseo;metabolismo ósseo;

Ideal para processos inflamatórios.Ideal para processos inflamatórios.

Corticóides

Longa ação (Dexametasona, Longa ação (Dexametasona, betametasona):betametasona):

Altíssima atividade anti-inflamatória;Altíssima atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide = 0;Potência mineralocorticóide = 0; Alta interferência sobre o Alta interferência sobre o

metabolismo ósseo;metabolismo ósseo; Ideal para situações que exijam Ideal para situações que exijam

atividade anti-inflamatória rápida e atividade anti-inflamatória rápida e prolongada (casos agudos).prolongada (casos agudos).

Ação dos Corticóides

Ligam-se receptores Ligam-se receptores citoplasmáticos e migram para o citoplasmáticos e migram para o NÚCLEO celular onde interagem NÚCLEO celular onde interagem com o DNA, regulando a com o DNA, regulando a expressão de genes corticóide-expressão de genes corticóide-responsivos.responsivos.

Ação dos Corticóides

Ação anti-inflamatória: modificam Ação anti-inflamatória: modificam a concentração, distribuição e a concentração, distribuição e função dos leucócitos periféricos e função dos leucócitos periféricos e suprimem citocinas e outros suprimem citocinas e outros mediadores inflamatórios.mediadores inflamatórios.

Efeitos Colaterais

Metabolismo dos carboidratos;Metabolismo dos carboidratos; Metabolismo das proteínas;Metabolismo das proteínas; Metabolismo dos lipídeos;Metabolismo dos lipídeos; Balanço hídrico e hidroeletrolítico Balanço hídrico e hidroeletrolítico

((↑Na↑Na++ e ↓K e ↓K++ ) = ) = HAS e alcalose HAS e alcalose hipocalêmica.hipocalêmica.

Sistema Nervoso Central: Alterações Sistema Nervoso Central: Alterações comportamentais.comportamentais.

ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS.ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS.

Corticóides X Osso

CORTICÓIDES

↓ absorção intestinal Ca ↑ excreção renal Ca

HIPERPARATIREOIDISMO 2ário

REABSORÇÃO ÓSSEA

EFEITO DIRETO NAS CÉLULAS ÓSSEAS: OSTEOCLASTOS E OSTEOBLASTOS

Conseqüência... Baixa densidade mineral óssea para a Baixa densidade mineral óssea para a

idade;idade;

Risco acentuado de fraturasRisco acentuado de fraturas

Fraturas= dor intensa e piora da Fraturas= dor intensa e piora da qualidade de vida!!!qualidade de vida!!!

EFEITOS PERSISTEM MESMO APÓS A EFEITOS PERSISTEM MESMO APÓS A SUSPENSÃO DO USO.SUSPENSÃO DO USO.

Risco de Fraturas 17 957 pacientes banco de dados 17 957 pacientes banco de dados

(MEDSTAT Group) 1995 a 1997:(MEDSTAT Group) 1995 a 1997:

>10 mg/dia + ≥90 dias uso + uso contínuo>10 mg/dia + ≥90 dias uso + uso contínuo

RR – 7,16 FRATURA QUADRIL

RR – 16,94 FRATURA VÉRTEBRA

Steinbuch M., Youkert T., Cohen S.; Osteoporos Int, 2004

Risco de Fraturas

Practice Research Database:Practice Research Database:

244 235 GC X 244 235 controles244 235 GC X 244 235 controles

≤ 5mg/m2/d – risco fratura 20%

>20 mg/m2/d – risco fratura 60%

Van Staa, T.P. et al, Rheumatology, 2000

Uso Crônico de Corticóides

↓ ↓ massa óssea + evidente nos massa óssea + evidente nos primeiros 6 meses (15%) - 12 primeiros 6 meses (15%) - 12 meses (25%)meses (25%)

Corticóide Inalado

Controverso na literatura;Controverso na literatura;

Em geral, estudos encontram Em geral, estudos encontram discreta piora da DMO em crianças discreta piora da DMO em crianças que usam CTC inalatório X que usam CTC inalatório X controles: secundário ao CTC ou à controles: secundário ao CTC ou à doença crônica???doença crônica???

Pulsos freqüentes de GC oral Pulsos freqüentes de GC oral causam maior causam maior ↓ DMO;↓ DMO;

Matsumoto H. et al, Chest, 2001

Antes de iniciar a corticoterapia...

CaCa++++, Pi, PTH, fosfatase alcalina, 25OH , Pi, PTH, fosfatase alcalina, 25OH vitaminaD, CavitaminaD, Ca++ ++ urina 24h;urina 24h;

DMO;DMO;

Repetir exames a cada 6 meses;Repetir exames a cada 6 meses;

Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

Se a corticoterapia Se a corticoterapia prolongada é prolongada é inevitável, o inevitável, o importante é importante é prevenir (ou prevenir (ou minimizar) a minimizar) a

perda de massa perda de massa óssea...óssea...

Durante a Corticoterapia...

Usar sempre a dose mínima eficaz para Usar sempre a dose mínima eficaz para controle da doença;controle da doença;

Como regra geral, preferir corticóides Como regra geral, preferir corticóides de meia-vida intermediária VO;de meia-vida intermediária VO;

Preferir Preferir dose única diária pela manhã;dose única diária pela manhã; Sempre que possível, dar preferência a Sempre que possível, dar preferência a

dose em dose em dias alternados dias alternados (meia-vida (meia-vida plasmática X meia-vida biológica): plasmática X meia-vida biológica):

Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

Durante a Corticoterapia...

Corticoterapia prolongada= Supressão Corticoterapia prolongada= Supressão do eixo HHA do eixo HHA situações de estresse: situações de estresse: triplicar a dose de CTC em uso!!! triplicar a dose de CTC em uso!!!

Estresse grave (sepse, choque, cirurgias Estresse grave (sepse, choque, cirurgias de grande porte): 5x dose em uso!de grande porte): 5x dose em uso!

Retirada lenta e gradual;Retirada lenta e gradual;

Reavaliação contínua Risco X Reavaliação contínua Risco X Benefício.Benefício.

Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

Durante a Corticoterapia...

Suplementação de CaSuplementação de Ca++ ++ e vitamina D:e vitamina D:

Carbonato de CaCarbonato de Ca++ ++ (500mg cálcio (500mg cálcio elementar /cápsula)= 2 a 4 cápsulas/dia;elementar /cápsula)= 2 a 4 cápsulas/dia;

Vitamina D (colecalciferol)= 3000 Vitamina D (colecalciferol)= 3000 UI/semana (1000UI/gota) (Quando UI/semana (1000UI/gota) (Quando iniciar???);iniciar???);

Doença Disabsortiva= 7000 UI/semana;Doença Disabsortiva= 7000 UI/semana; INICIAR CaINICIAR Ca++ ++ NO COMEÇO DO NO COMEÇO DO

TRATAMENTO!!!TRATAMENTO!!! CTC inalatório: CTC inalatório: ingesta de cálcio na ingesta de cálcio na

dietadieta

Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

Após a Corticoterapia...

Reavaliar exames séricos iniciais Reavaliar exames séricos iniciais (Ca(Ca++,++, Pi, FAL, PTH, 25OHvitamina Pi, FAL, PTH, 25OHvitamina D, CaD, Ca++++ urina 24h a cada 3 meses urina 24h a cada 3 meses e DMO a cada 6 meses;e DMO a cada 6 meses;

Alterações graves e/ou fraturas= Alterações graves e/ou fraturas= CRIANÇA CANDIDATA A CRIANÇA CANDIDATA A TRATAMENTO COM TRATAMENTO COM PAMIDRONATO!!!PAMIDRONATO!!!

Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006