CLUBE DE REVISTACLUBE DE REVISTAHospital Regional da Asa Sul Brasília, 2006

André Caldas Brito Gadelha de Lima – 01/0002André Caldas Brito Gadelha de Lima – 01/0002Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza - 01/0062Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza - 01/0062Internos da Escola Superior de Ciências da SaúdeInternos da Escola Superior de Ciências da Saúde

Dr Paulo R. MargottoDr Paulo R. Margotto OrientadorOrientador

Influência Persistente do Influência Persistente do Tratamento Pré-Natal de Tratamento Pré-Natal de

Betametasona na Regulação do Betametasona na Regulação do Eixo HPA de Crianças Eixo HPA de Crianças

Journal of Perinatology (2006 26, 147- 153Disponível em www.nature.com/jp

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• INTRODUÇÃO:– Medicina: tratamento x comprovação – Grandes Acertos– Efeito dos Corticóides: induz mudanças tec.

conectivo e receptores beta-adrenérgicos do pulmão, efeito direto gen da proteína do surfactante , reduzindo risco DMH

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Importância: Amplamente administrados em Gestações

com risco de parto prematuro

Conseqüências a longo prazo são pouco conhecidas

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Efeitos Positivos:– Maior sobrevivência RN prematuros < 34 sem– Desenvolvimento Pulmonar

• Surfactante

Preocupação: Duração do impacto do tratamento com glicocorticóides no

Desenvolvimento do RN

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

Conseqüências

Desenvolvimento cerebral

Função cognitiva

Regulação do stress

Emoção

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Modelos animais:– Indicam efeito primário:

• Desregulação do eixo Hipotálamo-Pituitário-adrenal (evidências significativas)

Humanos: poucos estudosHumanos: poucos estudos

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Eixo Hipotalamo-Pituitário-Adrenal:

– Mantêm homeostase em resposta ao estresse

– Estresse: Aumenta produção de Cortisol tanto em pré-termo quanto a termo

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Outros estudos:– Falta: avaliar as conseqüências por longo

tempo de GC

– Determinação da duração da supressão = definição período de vulnerabilidade dos Prematuros

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Objetivo:

– Examinar o impacto de um único curso de Betametasona pré-natal na capacidade de RN prematuros, entre IG de 28-30 semanas, a responder com aumentos nos níveis de cortisol a um estresse fisiológico agudo.

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Hipóteses:1- RN do grupo AB não aumentaram a

produção de cortisol após Heelstick na 1a semana de vida

2- A resposta ao cortisol iria remitir 4-6 sem depois

3- Os efeitos da AB são especifícos ao eixo HPA e então, o crescimento da FC e o comportamento serão semelhantes em ambos os grupos

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Metodologia:– Estudo coorte, longitudinal e prospectivo;

– Aprovado pelo The Institucional Review Boards for Protection of Human Subjects.

– 90% pais assinaram o termo de consentimento informado.

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

►Participantes: 23 RN (13 sexo feminino e 10 sexo masculino)

►Recrutamento: nascimentos sucessivos de prematuros● 2 grupos: Grupo AB (14) Grupo não-AB (9)

(12mg/dose em 2 doses)

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Critérios de Inclusão:– RN prematuros entre 28-30sem (média de

29,3, s = 0.2) e que não tiveram doença ao nascer

Reduzir as chances de estresse pós-natal ou doença na 1ª Avaliação

Permanência por 4-6 sem para avaliação longitudinal

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Critérios de Exclusão:

– Administração de esteróides pós-natal;– Anomalias genéticas ou cromossômicas;– Problemas endócrinos;– Evidência Materna de uso de substâncias

durante gestação (ex: álcool).

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Procedimentos:Grupo AB: 2 avaliações (28-30 e 33-34sem)Grupo não-AB: 1 avaliação (33-34 sem)

Cada avaliação levou 2h e foi dividida em 2 fases

1ª fase → monitoração contínua por 1h2ª fase → repouso: FC e comportamento, após heelstick → FC, comportamento e cortisol

salivar

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

1ª fase → monitoração contínua por 1h2ª fase → repouso:

FC e comportamento

20-40 min após Heelstick

FC, comportamento e cortisol salivar

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

• Variáveis:– Cortisol salivar → relacionado ao cortisol

plasmático• Coleta: swab de algodão Q-tip (produzido na

Alemanha) introduzido na boca por 5min antes e após Hellstick

• Após coleta: centrífuga (10min a 4000Hz) Congelado a -20o.C

Todas amostras incluídas no mesmo grupo

68% foram analisadas em duplicata

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

– Frequência cardíaca:Durante 5min, com intervalo de 30s

Período de descanso antes heelstickDurante heelstickPeríodo de recuperação

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

–Comportamento:• Filmagens durante os 3 períodos• Todas foram codificadas • Categorizadas:

–Sono REM, sono não-REM, sonolento, despertando, inquieto e chorando

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA

– Análises Estatísticas:

Foram analisadas pela ANOVA todas as variáveis que apresentaram mudanças na FC, comportamento e nível de cortisol (3 períodos) em resposta ao estressor.

X² foi utilizado para analisar o padrão de respostas desse evento

Betametasona pré-natal X eixo HPA Resultados

Respostas observadas durante a 1ª semana pós-natalApós heelstick (AB):

•Resposta fisiológica → frequência cardíaca F(2,26)=18,1 / p = 0,0001

•Baseline e recovery → F(1,13) =51,5 / p= 0,0001

Após heelstick (AB):Resposta comportamental → F(2,26)=16,6 / p= 0,0001

Baseline e recovery → F(1,13)=16,1 / p= 0,0001

Betametasona pré-natal X eixo HPA Resultados

Respostas observadas durante a 1ª semana pós-natal

Betametasona pré-natal X eixo HPA Resultados

Respostas observadas durante a 1ª semana pós-natalApós heelstick (AB):

Níveis de cortisol → F(2,26)=2,5 / p= 0,10Baseline e recovery → F(1,13)=3,3 / p= 0,095

Betametasona pré-natal X eixo HPABetametasona pré-natal X eixo HPA ResultadosResultados

Respostas observadas entre 4-6 semanas após nascimento no grupo AB

• Resposta fisiológica → FC = F(2,26)=28,7 / p= 0,0001• Baseline e recovery → F(1,13)=61,5 / p= 0,0001

• Resposta comportamental → F(2,26)=9,32 / p= 0,0001• Baseline e recovery → F(1,13)=12,7 / p= 0,004

• Níveis de cortisol → F(2,26)=3,0/ p= 0,07• Baseline e recovery → F(1,13)=3,0 / p= 0,07

Betametasona pré-natal X eixo HPA Resultados

comparação entre o grupo AB e controle com 33-34 semanas após nascimento

“Os valores observados e comparados entre si, demonstraram que o grupo “AB” apresentou

respostas comportamentais similares ao stress doloroso, porém maiores freqüências cardíacas,

enquanto que os níveis de cortisol foram maiores no grupo controle.”

Betametasona pré-natal X eixo HPA Discussão

• Estudos prévios→ supressão do eixo HPA com resposta a estresse fisiológico durante a 1 ª semana pós natal c/ terapia AB;

• Ø estudos sobre conseqüências exposição AB → estressores relevantes;

• Informações importantes → eixo HPA• Anormalidades no eixo HPA até 4-6 semanas

pós-natais em RN submetidos a terapia “AB”

Betametasona pré-natal X eixo HPA Discussão

• ↑ FC → possível resposta compensatória da supressão da atividade do eixo HPA;

• Estudo ideal → controle com RN prematuros (IG.: 28-30 sem) SEM tto AB prévio;

• RISCO DE DMH;• Exclusão → Ø patologias pós-natais →

↑ níveis basais de cortisol;

SEM

•RISCO DE DMH;

Betametasona pré-natal X eixo HPA Discussão

• Produção de cortisol na 1ª semana = resposta normal p/ RN entre 28-39 sem IG → picos pelo stress mudança brusca intra/extra útero;

• Modelos animais → terapia AB = impacto no desenvolvimento fetal com conseqüências tardias na regulação pós-natal no eixo HPA.

Betametasona pré-natal X eixo HPA Discussão

• Única evidência de certeza → administração de corticóide redução ↓ expressiva da mortalidade entre prematuros;

• Necessidade de estudos a posteriori p/ avaliar segmento e avaliar a extensão e duração das alterações no funcionamento do eixo HPA, bem como conseqüências na saúde e desenvolvimento.

USO DO CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL: VISÃO DO NEONATOLOGISTA

  Autor (s): Paulo R. Margotto

                           

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