Fisiopatología de la corteza suprarrenal

Laura Rodelgo JiménezFIR 4º Año Análisis Clínicos

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDOHOSPITAL VIRGEN DE LA SALUDAvda. Barber, 30. 45004. Toledo. Teléfono 925 269200

Aspectos anatómicos e histológicos

ALDOSTERONA

CORTISOL

ANDRÓGENOS SUPRARRENALES

Zona glomerular

Zona fascicular

Zona reticular

MÉDULA CATECOLAMINAS

CORTEZA

Bioquímica

• Corticoesteroides:– Glucocorticoides.– Mineralocorticoides.

• Andrógenos suprarrenales.

Efectos androgénicos

Efectos glucocorticoides y

mineralocorticoides

25 mg/día

200 µg/día

Esteroidogénesis

COLESTEROL

Pregnenolona

17-hidroxiprogesterona

CORTISOL

Androstendiona

DHEA

Testosterona

Dihidrotestosterona

11- Desoxicortisol

17-hidroxipregnenolona

Desoxicorticosterona

Progesterona

ALDOSTERONA

Corticosterona

21- hidroxilasa

21- hidroxilasa

17-α hidroxilasa

3β-deshidrogenasa

3β-deshidrogenasa

17-α hidroxilasa

Mineralocorticoides Glucocorticoides Andrógenos

Aldosterona sintetasa

Aldosterona sintetasa

StAR

Bioquímica

• Glucocorticoides:– Transcortina o CBG.– Albúmina.– Menos del 5% libre en

plasma. • Aldosterona:

– Transcortina.– 50% libre en plasma.

TRANSPORTE

Koolman, Color Atlas of Biochemistry, 2nd edition © 2005 Thieme

MECANISMO DE ACCIÓN

Metabolismo y eliminación

• Hígado

• Riñón• Tracto gastrointestinal

• Citocromo p-450.

• Conjugación con Ácido glucurónico.

FISIOLOGÍA

Eje CRH-ACTH-Cortisol

Curso Fisiopatología. Consejo general de colegios oficiales de Farmacéuticos.

Fisiología de la ACTH

Lehninger Principles of Biochemistry Fourth Edition

Efectos metabólicos

Curso Fisiopatología. Consejo general de colegios oficiales de Farmacéuticos.

Efectos sistémicos generales

↑ volumen plasmático, del GC y de las resistencias periféricas.

Aparato cardiovascular

Acciones mineralocorticoides a altas dosis

Volemia

Euforia seguida de depresiónSNC

Antiinflamatorios e inmunosupresores

Sistema inmunológico

Inhibe el crecimiento en niños.Crecimiento y desarrollo

Inhibición de la formación del hueso.

Tejido óseo

Inhibición de fibroblastos.Pérdida de colágeno.

Tejido conjuntivo

Ritmo biológico

Regulación CRH-ACTH-Cortisol

Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Fisiología de la aldosterona

Regulación renina-angiotensina-aldosterona

Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición

Hiperfunción de la corteza suprarrenal

Hiperproducción

Aporte exógeno

Aporte endógeno

Síndrome de Cushing

• Descrito en 1912 por H. Cushing.

• Incidencia: 0,7 – 2,4 casos/millón de habitantes/año

• Proporción mujeres/hombres 8:1.

osteoporosis

Hematomas

Cara de luna llena

Estrías

Dificultad de cicatrización

Diagnóstico y Tratamiento

• Cribado:– Medida del cortisol en suero a última hora del día.– Cortisol en orina de 24 horas.– Prueba de supresión nocturna con dexametasona.

• Diagnóstico diferencial:– Pruebas de supresión con dosis múltiples de

dexametasona.– Técnicas de imagen.

• Adenoma • Hiperplasia Adrenalectomía

GlucocorticoideCirugíaGlucocorticoide + mineralocorticoide

Hiperaldosteronismo

• Secreción excesiva de aldosterona:– PRIMARIO: glándula suprarrenal.

– SECUNDARIO: estímulo extrasuprarrenal.

Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición

Etiología HiperaldosteronismoPRIMARIO

• Adenoma adrenal: Enfermedad de Conn.

• Hiperplasia bilateral idiopática.

• Carcinoma.

• Reninismo primario o tumor de células yuxtaglomerulares.

• Secundaria:– Disminución del flujo

sanguíneo.– Disminución de la

presión de perfusión.

• Síndrome de Liddle y Síndrome de Bartter

SECUNDARIO

Signos y síntomas

• Signos y síntomas • Datos de laboratorio:

HIPOPOTASEMIADebilidad muscular

HIPERNATREMIAHipertensión diastólica

Alcalosis metabólica

↑ H2CO3

Poliuria y polidipsia

• Diagnóstico: – ↓ K+ sérico con ↑ K+ en orina.– Aldosterona y Actividad Plasmática de Renina

periférica.

Hipofunción de la corteza suprarrenal

HipoproducciónRetirada

tratamiento prolongado con glucocorticoides

Insuficiencia Adrenal

Defectos enzimáticos

Enfermedad de Addison

• Prevalencia 4 -11 casos/100.000 habitantes.

• Afecta por igual a hombres que a mujeres.

DESTRUCCIÓN PROGRESIVA DE LAS SUPRARRENALES

90 % GLÁNDULA AFECTADA

Etiología

J.M. Gómez Sáez. Hipofunción de la corteza suprarrenal. Medicine 2004; 9(15): 930-936

Esporádica (40%): Ac frente 21-hidroxilasa y 17-hidroxilasa.

Asociada al Síndrome Pluriglandular Autoinmune(SPA) tipo I y II ( 60%).

ADRENALITIS AUTOINMUNE

ADRENALITIS TUBERCULOSA (20%)

OTRAS CAUSASInfecciones: fúngicas, VIH, etc.

FármacosInvasión:

metástasis.Hemorragia suprarrenal

Trastornos de base genética

Silbernalg/Lang. Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme

Diagnóstico

• Prueba de estimulación con ACTH.• Hipoglucemia insulínica.• Diagnóstico diferencial:

PRIMARIA

↓ Na+

↑ K+

↓ Aldosterona

Insuficiencia renal

SECUNDARIA

Aldosteronanormal

Niveles ↓:

ACTH y cortisol

GLUCOCORTICOIDES

MINERALOCORTICOIDES

Estudios de laboratorio

CortisolCortisol

orina 24 hACTH

Actividad plasmática de renina periférica

Aldosterona

PRUEBAS DINÁMICAS

Cortisol y ACTH

• CORTISOL:– Inmunoensayos.– HPLC y GC/MS o

LC/MS.

• ACTH:– Radioinmunoensayo.– Congelar hasta el

análisis.

5-23 µg/dl8:00 h

20:00 h < 50 %

<120 pg/ml8:00 h

24:00 h <85 pg/ml

LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO:Ritmo circadiano.

Dificultad en la interpretación de una determinación aislada.

Cortisol en orina de 24 horas

• Cribado de hiperadrenocortisolismo.• Alto rendimiento diagnóstico (90%).

Cortisol libre filtrado por el glomérulo - Cortisol reabsorbido

20-90 µg/24 hIntervalo de referencia

• Inmunoensayo y HPLC, GC/MS ó LC/MS

Falsos positivos: ingesta elevada de líquidos, estrés/depresión y reacciones cruzadasFalsos negativos: aclaramiento creatinina < 60 ml/min

Medir creatinina urinaria

Test de estimulación con CRH

• Respuesta normal: aumento de los niveles de cortisol.

• Ratio seno petroso/vena periférica:

CRH

ACTH

CORTISOL

30’, y 60’seno petroso

y de vena periférica

> 3 Enfermedad de Cushing

< 3

Síndrome de ACTH ectópica

Tumor adrenal

Valores bajos de ACTH y cortisol.

Insuficiencia suprarrenal secundaria

Test de estimulación con ACTH

• Respuesta normal:

• Respuesta alterada:

CRH

ACTH

CORTISOL

60’

Synacthen

Atrofia adrenal

Destrucción primaria de la corteza suprarrenal

Valores de 2-3 superiores del valor basal de cortisol

Test de estimulación con Metirapona

• Respuesta normal:

• Respuesta alterada:ACTH

CORTISOL

30 mg/Kgpeso

Fallo hipotalámico o hipofisario

Fallo adrenal primario

Valores 4-8 superiores de 11-desoxicortisol basal

24:00 h

8:00 día siguiente

11-desoxicortisol

Inhibición 11β-hidroxilasa

Disminución del cortisolAumento de ACTH

Prueba de supresión nocturna con dexametasona

• Prueba de cribado para los estados de hipersecreción de cortisol.

• Diagnóstico diferencial.

• Necesita confirmación. • Resultado normal:

23:00-24:00 h

1 mg Dexametasona

8:00-9:00 día siguiente

CORTISOL

< 2 µg/dlSíndrome de

Cushing

> 10 µg/dlFALSOS POSITIVOS

Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona

0.5 mg/ 6 horas de Dexametasona

A las 2 ó 6 horas tras última dosis

CORTISOL

ACTH Supresión de >50% de cortisol respecto al valor

basal

Elevada o moderadamente elevada:PRODUCCIÓN ECTÓPICA DE ACTH

Normal: Enfermedad de Cushing

Indetectable: Tumores adrenales

Eje renina-angiotensina-aldosterona

• Recogida de muestras: 7:00-10:00 h.• Factores a tener en cuenta:

– Cantidad de sodio en la dieta.– Postura en la extracción.

– Uso de diuréticos.

Modifican la concentración de aldosterona

ALDOSTERONA Radioinmunoensayo

ORINA:3-19 µg/día

SUERO:Posición ortostática: 5-30 ng/dL

Posición supina: 3-16 ng/dL

Actividad plasmática de renina periférica: ARP

RENINA ANGIOTENSINA IANGIOTENSINÓGENO

InmunoensayoFÁRMACOS QUE INTERFIEREN:Espironolactona

IECAsAntiinflamatorios no esteroideos

ADULTOS: 0.7- 3.3 ng/mL/hora

Aldosterona ng/dL

ARP ng/mL/horaNORMAL: 1.5- 11

Cociente > 30 Aldosterona > 20 ng/dL

Hiperaldosteronismoprimario

Pruebas de estimulación

Depleción programada de la

volemia

Restricción ingesta de sodio

Diuréticos

Niveles de aldosterona: 2 a 3 veces superiores que el valor basal.

TEST DE ESTIMULACIÓN CON FUROSEMIDA

40-80 mgfurosemida 4 HORAS

Niveles de aldosterona: 2 a 4 veces superiores que el valor basal.

Pruebas de supresión

Expansión del volumen del líquido extracelular

Incremento ingesta de sodio

Reducción de la actividad de la renina

Test de supresión salinaTest de la Fludrocortisona

0.1 mg/ 6 horas/ 3 días 2 litros suero salino/ 4 horas

RESPUESTA NORMAL

Niveles de aldosterona <5 ng/dl

CASO CLÍNICO

• Mujer 44 años.• Antecedentes patológicos:

– No alergias conocidas.– Sensación de hinchazón en miembros

inferiores.

– Labilidad emocional.– Fragilidad capilar y hematomas espontáneos

desde hace 2-3 años.

• Valorada en Consulta de Endocrinología por bocio simple.

• Realiza el cribado de Síndrome de Cushing por fragilidad capilar.

CORTISOL URINARIO:1207 µg/día

Supresión nocturna con dexametasona

Cortisol suero: 693 µg/dL

• JUICIO DIAGNÓSTICO– Adenoma hipofisario.

– Adenoma suprarrenal.– Secreción ectópica de ACTH.

0.20.822.623.1974

0.4024.1231207

ACTH 23 h

ACTH 9 h

Cortisol 23 h

Cortisol 9 h

Cortisol urinario

• Supresión con dosis bajas de dexametasona

• TAC abdominal: nódulo suprarrenal derecho de aproximadamente 2 cm.

0.224.51135

ACTH basalCortisol basalCortisol urinario

• Supresión con dosis altas de dexametasona

0.224.51135

ACTH basalCortisol basalCortisol urinario

• Tratamiento:– Suprarrenalectomía laparoscópica.

• Insuficiencia suprarrenal secundaria:– Hidroaltesona.