LESÃO IATROGÊNICA DA LESÃO IATROGÊNICA DA VIA BILIARVIA BILIAR

Paolo R. SalvalaggioPaolo R. Salvalaggio

São Paulo, 28 de setembro de 2011 São Paulo, 28 de setembro de 2011

AGENDAAGENDA • Definindo o problemaDefinindo o problema

• Patogênese e fatores de riscoPatogênese e fatores de risco

• Diagnóstico, manejo e planejamento Diagnóstico, manejo e planejamento cirúrgicocirúrgico

• Tratamento cirúrgico e modalidades Tratamento cirúrgico e modalidades complementarescomplementares

DEFININDO O DEFININDO O PROBLEMAPROBLEMAIncidência:Incidência:

• Na era coleciste aberta:Na era coleciste aberta:

0.1%-0.3%: 0.1%-0.3%: 0.2%0.2%

• Na era videolaparoscopia:Na era videolaparoscopia:

- 0.2%-1.8%: - 0.2%-1.8%: 0.5% (1/200)0.5% (1/200)

- Não vem se alterando- Não vem se alterando

- Brasil=0.2%- Brasil=0.2%

• Aberta é mais segura que laparoscópica?Aberta é mais segura que laparoscópica?McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643

Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356

Chile vs. Suécia?Chile vs. Suécia?

DEFININDO O PROBLEMADEFININDO O PROBLEMA

Razões para maior erro com Vídeo:Razões para maior erro com Vídeo:

• Operação banalOperação banal

• Desorientação espacial (2D)Desorientação espacial (2D)

• Treinamento e curva de aprendizadoTreinamento e curva de aprendizado

• Evitar conversãoEvitar conversão

• Não uso de colangiogramaNão uso de colangiograma

DEFININDO O DEFININDO O PROBLEMAPROBLEMA

Fatores de risco:Fatores de risco:

• Homem, idoso, asiático, obesoHomem, idoso, asiático, obeso

• Inflamação e sangramentoInflamação e sangramento

• Campo cirúrgico hostilCampo cirúrgico hostil

• Variação anatômica (25%)Variação anatômica (25%)

• Erros técnicos e personalidade do cirurgiãoErros técnicos e personalidade do cirurgião

• Sem colangiografia e uso de ótica de zero grauSem colangiografia e uso de ótica de zero grau

DEFININDO O PROBLEMADEFININDO O PROBLEMA

Litígio nos EUA:Litígio nos EUA:

• 5 trabalhos 5 trabalhos

• 85% favorece paciente85% favorece paciente

• Erro técnico + reconhecimento tardioErro técnico + reconhecimento tardio

• Pagamento médio de US$250mil Pagamento médio de US$250mil McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643

DEFININDO O PROBLEMADEFININDO O PROBLEMA

Litígio na Holanda:Litígio na Holanda:

• Fechamento de casos em 2aFechamento de casos em 2a

• Média EU$100milMédia EU$100mil

• ~30% favorece paciente~30% favorece paciente

• Risco de litígio 0.06% das coleciste por vídeoRisco de litígio 0.06% das coleciste por vídeoDe Reuver, JACS 2008; 206:328 De Reuver, JACS 2008; 206:328

DEFININDO O PROBLEMADEFININDO O PROBLEMA

Fatores de risco para processo:Fatores de risco para processo:

• Cirurgiões que não fizeram residência, Cirurgiões que não fizeram residência, mas aprenderam em cursosmas aprenderam em cursos

• Diagnóstico tardioDiagnóstico tardio

• Necessidade de re-opNecessidade de re-op

• Múltiplas lesões: vasculares/intestino Múltiplas lesões: vasculares/intestino

• MorteMorte

Alkhaffaf et al, Ann Surg, 2010; 251:682Alkhaffaf et al, Ann Surg, 2010; 251:682

DEFININDO O PROBLEMADEFININDO O PROBLEMA

MorbidadeMorbidade

• Múltiplas cirurgias, intervenções e Múltiplas cirurgias, intervenções e procedimentos, internamentos: até procedimentos, internamentos: até ressecção e transplanteressecção e transplante

• ColangiteColangite

• Estudos de qualidade de vida controversosEstudos de qualidade de vida controversos

DEFININDO O DEFININDO O PROBLEMAPROBLEMA

Mortalidade:Mortalidade:

• Aumento de risco em cerca de 3x em Aumento de risco em cerca de 3x em estudo controladoestudo controlado

• Aumento risco até 50x, Brasil com MT de Aumento risco até 50x, Brasil com MT de 4.2%4.2%

Flum et al, JAMA; 290: 2168 Flum et al, JAMA; 290: 2168

Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356

PATOGÊNESE PATOGÊNESE • Variações anatômicasVariações anatômicas

• Isquemia=falha de tratamentoIsquemia=falha de tratamento

=estenose=estenose

• Fatores de riscoFatores de risco

• Fatores técnicosFatores técnicos

• ColangiogramaColangiograma

VASCULARIZAÇÃOVASCULARIZAÇÃO

Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1

VASCULARIZAÇÃOVASCULARIZAÇÃO

Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1

VASCULARIZAÇÃOVASCULARIZAÇÃO

Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1

LESÃO AHDLESÃO AHD

Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1

LESÃO VIA BILIAR+AHDLESÃO VIA BILIAR+AHD

Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1

PATOGÊNESE PATOGÊNESE IsquemiaIsquemia

• Até 32% das lesões de VB há lesão vascularAté 32% das lesões de VB há lesão vascular

• Mais comum AHDMais comum AHD

• Lesão grave com péssimo prognóstico Lesão grave com péssimo prognóstico inicialinicial

• Falha da reconstrução inicial se lesão da Falha da reconstrução inicial se lesão da AHD: reconstruir artéria ou aguardar ao AHD: reconstruir artéria ou aguardar ao invés de reparo imediatoinvés de reparo imediato

• Estudos em cadáveres sem repercussãoEstudos em cadáveres sem repercussão

PATOGÊNESE PATOGÊNESE

IsquemiaIsquemia

Lesões complexas Strasberg E3-5, Bismuth>3Lesões complexas Strasberg E3-5, Bismuth>3

• CT angioCT angio

• MRAMRA

• AngiografiaAngiografia

PREVENIR OU REMEDIAR?PREVENIR OU REMEDIAR?

MECANISMOS DE LESÃO MAIS COMUNSMECANISMOS DE LESÃO MAIS COMUNS

• Confundir d. cístico com d. colédocoConfundir d. cístico com d. colédoco

• Confundir d. cístico com d. Post DirConfundir d. cístico com d. Post Dir

• Confundir a. cística com AHDConfundir a. cística com AHD

• Clipagem errada e as cegas para conter Clipagem errada e as cegas para conter sangramentosangramento

• Dissecção muito baixaDissecção muito baixa

• Dissecar longe da vesículaDissecar longe da vesícula

• Uso excessivo do cautérioUso excessivo do cautério

Strasberg, JACS 1995; 180:101Strasberg, JACS 1995; 180:101

LESÃO MAIS COMUMLESÃO MAIS COMUM

Davidoff, Ann Surg, 1992; 215: 192Davidoff, Ann Surg, 1992; 215: 192

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES• Sempre ter 1 ponto fixoSempre ter 1 ponto fixo

• Utilizar zoom “in and out” Utilizar zoom “in and out”

• Prosseguir com precisão próximos Prosseguir com precisão próximos passospassos

Hugh et al, Surgery, 2002; 132: 826Hugh et al, Surgery, 2002; 132: 826

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕESCritical view of safetyCritical view of safety

• Recomendação de multiplas sociedade Recomendação de multiplas sociedade cirurgicas americanas e europeiascirurgicas americanas e europeias

• NÃO seccionarNÃO seccionar

ou ligar até que…ou ligar até que…

Wu&Linehan, SCNA 2010; 90: 787Wu&Linehan, SCNA 2010; 90: 787

Strasbert, JACS 1995; 180: 101Strasbert, JACS 1995; 180: 101

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

Stopping rules!!!Stopping rules!!!

• Controlar sangramento precisamenteControlar sangramento precisamente

• Falha em progredir com passos, visualização Falha em progredir com passos, visualização prejudicada, incerteza da anatomia, falhas de prejudicada, incerteza da anatomia, falhas de tração ou preensãotração ou preensão

• Converter, abortar ou usar coleciste parcial Converter, abortar ou usar coleciste parcial ou colecistostomiaou colecistostomia

Strasberg, JACS 2005; 201: 604Strasberg, JACS 2005; 201: 604

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

OutrosOutros

• Usar ótica de 30 graus de rotinaUsar ótica de 30 graus de rotina

• Consulta intraoperatória Consulta intraoperatória

• Conversão NÃO é complicaçãoConversão NÃO é complicação

• Relacionamento e termo de Relacionamento e termo de consentimentoconsentimento

• Encaminhamento precoceEncaminhamento precoce

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES• Evitar tração excessiva e direção erradaEvitar tração excessiva e direção errada

• NÃO dissecar junção cístico/colédocoNÃO dissecar junção cístico/colédocoMcMahon, BJS, 1995; 82: 307McMahon, BJS, 1995; 82: 307

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕESColangiograma intraoperatórioColangiograma intraoperatório

• TécnicaTécnica

• Não evita, mas diagnosticaNão evita, mas diagnostica

• SABER INTERPRETARSABER INTERPRETAR

• US intraop como alternativaUS intraop como alternativaStrasberg, JACS, 1995; 180: 101Strasberg, JACS, 1995; 180: 101

Massarweh, Surgery, 2008; 207:821Massarweh, Surgery, 2008; 207:821

Flum, JAMA 2003; 289: 1639Flum, JAMA 2003; 289: 1639

Flum, JACS 2003: 196:385Flum, JACS 2003: 196:385

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

ColangiogramaColangiograma

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

Alternativas técnicasAlternativas técnicas

• Coleciste anterógrada ou “fundus down”Coleciste anterógrada ou “fundus down”

• ColecistostomiaColecistostomia

• Colecistectomia subtotalColecistectomia subtotal

• ColecistoduodenostomiaColecistoduodenostomia

CASOCASO

• 57a, IRC, listado pra tx renal57a, IRC, listado pra tx renal

• DMII, cego, amputado, IAM previo, HAS, DMII, cego, amputado, IAM previo, HAS, obesoobeso

• Colecistite agudaColecistite aguda

• Fim da cirurgia: fístula biliarFim da cirurgia: fístula biliar

• CONVERSÃO pós colangiograma sem CONVERSÃO pós colangiograma sem lesãolesão

• Fístula PO com resolução espontâneaFístula PO com resolução espontânea

APRESENTAÇÃO CLÍNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA • 50% dx no intraop50% dx no intraop

• 10% diagnosticada na primeira semana10% diagnosticada na primeira semana

- fraqueza, dor, distensão, febre, icterícia, fraqueza, dor, distensão, febre, icterícia, peritonite, bacteremia, colangiteperitonite, bacteremia, colangite

- BIL>3, FA 300-500BIL>3, FA 300-500

• 70% diagnosticada nos primeiros 6 meses70% diagnosticada nos primeiros 6 meses

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO • CT/US- coleções fora da fossa VBCT/US- coleções fora da fossa VB

• HIDAHIDA

• Aspirar e drenarAspirar e drenar

• ColangiografiaColangiografia

- ERCP: terapêutica, não ultrapassa obstr. ERCP: terapêutica, não ultrapassa obstr. totaltotal

- MRCP: mapeia vasos, VB, coleçõesMRCP: mapeia vasos, VB, coleções

- PTC: até 7% de complicaçõesPTC: até 7% de complicações

DIFERENCIALDIFERENCIAL• CEPCEP

• PCPC

• TraumaTrauma

• MirizziMirizzi

• RadiaçãoRadiação

• Outras cirurgias abdominaisOutras cirurgias abdominais

• Manipulação da VB: endoscópica e radiológicaManipulação da VB: endoscópica e radiológica

MANEJOMANEJO• Tem abcesso ou coleção que Tem abcesso ou coleção que

necessite drenagem?necessite drenagem?

• Há fístula?Há fístula?

• Qual nível de lesão?Qual nível de lesão?

• Há lesão vascular concomitante?Há lesão vascular concomitante?

• Há sofrimento hepático ou atrofia lobar Há sofrimento hepático ou atrofia lobar concomitante?concomitante?

MANEJOMANEJO• AB e tto de sépsisAB e tto de sépsis

• Corrigir coagulopatia e usar vit KCorrigir coagulopatia e usar vit K

• Profilaxia pra DVTProfilaxia pra DVT

• Correção dist. HE e função renalCorreção dist. HE e função renal

• Suporte nutricionalSuporte nutricional

• Cuidados com feridaCuidados com ferida

• Função hepática e HTN PortalFunção hepática e HTN Portal

CLASSIFICAÇÕES CLASSIFICAÇÕES

• BismuthBismuth

• StrasbergStrasberg

• HannoverHannover

• WayWay

• NeuhausNeuhaus

CLASSIFICAÇÕES CLASSIFICAÇÕES

BismuthBismuth

CLASSIFICAÇÕES CLASSIFICAÇÕES

StrasbergStrasberg

PLANEJAMENTO CIRÚRGICOPLANEJAMENTO CIRÚRGICO

• Tempo e número de reparosTempo e número de reparos

• Tipo de lesão, com ou sem lesão vascularTipo de lesão, com ou sem lesão vascular

• Expertise da equipeExpertise da equipe

• Estabilidade do pacienteEstabilidade do paciente

PLANEJAMENTO CIRURGICO PLANEJAMENTO CIRURGICO

Tratamento INTRAOP:Tratamento INTRAOP:

• Evitar fístula!!!!Evitar fístula!!!!

• Preservar comprimento do ducto, mas lembrar da Preservar comprimento do ducto, mas lembrar da vascularização (reparo geralmente é alto)vascularização (reparo geralmente é alto)

• Certeza que todos os segmentos hepáticos estão Certeza que todos os segmentos hepáticos estão drenadosdrenados

• Usar anastomose sem tensão com tecidos saudáveisUsar anastomose sem tensão com tecidos saudáveis

• Hepaticojejunostomia é preferidaHepaticojejunostomia é preferida

Mercado, Mercado, Surg Endosc 2003; 17: 1351Surg Endosc 2003; 17: 1351

PLANEJAMENTO CIRURGICO PLANEJAMENTO CIRURGICO

Tratamento imediato (1a. SEMANA)Tratamento imediato (1a. SEMANA)

• EstávelEstável

• Com coleções drenadasCom coleções drenadas

• sem infecçãosem infecção

• sem lesão vascularsem lesão vascular

CASOCASO

• 32 anos CL de rotina e colega liga com32 anos CL de rotina e colega liga com

lesão Strasberg E1lesão Strasberg E1

• Transferida imediatamente com drenosTransferida imediatamente com drenos

• Admitida ressuscitada, MRI sem lesão Admitida ressuscitada, MRI sem lesão vascularvascular

• Operada dia seguinte sem coleçãoOperada dia seguinte sem coleção

• Reparo HJ em 45 mimReparo HJ em 45 mim

• Alta no 5PO sem complicAlta no 5PO sem complic

PLANEJAMENTO CIRURGICO PLANEJAMENTO CIRURGICO Tratamento tardio (APOS 2-3MESES)Tratamento tardio (APOS 2-3MESES)

• Sépsis e coleções resolvidasSépsis e coleções resolvidas

• Estado geral otimizadoEstado geral otimizado

• Lesões complexas=centro com expertiseLesões complexas=centro com expertise

- HEPATICOJEJUNOSTOMIA EM Y ROUX - HEPATICOJEJUNOSTOMIA EM Y ROUX

- ACESSO DHE: HEPP-COUINAUD - ACESSO DHE: HEPP-COUINAUD

- ACESSO A PLACA HILAR: SETORECTOMIA IV-V- ACESSO A PLACA HILAR: SETORECTOMIA IV-V

- HEPATECTOMIA DIREITA- HEPATECTOMIA DIREITA

- TRANSPLANTE DE FÍGADO - TRANSPLANTE DE FÍGADO

HEPP-COUINAUDHEPP-COUINAUD

Stents?Stents?

RESULTADOSRESULTADOS• MB: 4-40%MB: 4-40%

• MT: 1.8-5%MT: 1.8-5%

• Reparo bem sucedido em 75-95% Reparo bem sucedido em 75-95%

… … interpretação…interpretação…

PAPEL DO RADIOLOGISTAPAPEL DO RADIOLOGISTA

• DXDX

• TTOTTO

Internalização dos DrenosInternalização dos Drenos

TROCA DE DRENOSTROCA DE DRENOS

PAPEL DO ENDOSCOPISTAPAPEL DO ENDOSCOPISTA

• DXDX

• TTOTTO

Fístula biliarFístula biliar

Estenose coledocianaEstenose coledociana

Stenting pós-operatórioStenting pós-operatório

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

• LIVB são graves: $, MB, MTLIVB são graves: $, MB, MT

• Reconhecer fatores de risco e entenderReconhecer fatores de risco e entender

mecanismo para evitarmecanismo para evitar

• Saber como proceder para DIAGNOSTICAR Saber como proceder para DIAGNOSTICAR e MANEJAR a lesãoe MANEJAR a lesão

• Como proceder para manejar o paciente e Como proceder para manejar o paciente e qdo encaminhar o paciente!qdo encaminhar o paciente!