Ev bset2011
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LESÃO IATROGÊNICA DA LESÃO IATROGÊNICA DA VIA BILIARVIA BILIAR
Paolo R. SalvalaggioPaolo R. Salvalaggio
São Paulo, 28 de setembro de 2011 São Paulo, 28 de setembro de 2011
AGENDAAGENDA • Definindo o problemaDefinindo o problema
• Patogênese e fatores de riscoPatogênese e fatores de risco
• Diagnóstico, manejo e planejamento Diagnóstico, manejo e planejamento cirúrgicocirúrgico
• Tratamento cirúrgico e modalidades Tratamento cirúrgico e modalidades complementarescomplementares
DEFININDO O DEFININDO O PROBLEMAPROBLEMAIncidência:Incidência:
• Na era coleciste aberta:Na era coleciste aberta:
0.1%-0.3%: 0.1%-0.3%: 0.2%0.2%
• Na era videolaparoscopia:Na era videolaparoscopia:
- 0.2%-1.8%: - 0.2%-1.8%: 0.5% (1/200)0.5% (1/200)
- Não vem se alterando- Não vem se alterando
- Brasil=0.2%- Brasil=0.2%
• Aberta é mais segura que laparoscópica?Aberta é mais segura que laparoscópica?McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643
Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356
Chile vs. Suécia?Chile vs. Suécia?
DEFININDO O PROBLEMADEFININDO O PROBLEMA
Razões para maior erro com Vídeo:Razões para maior erro com Vídeo:
• Operação banalOperação banal
• Desorientação espacial (2D)Desorientação espacial (2D)
• Treinamento e curva de aprendizadoTreinamento e curva de aprendizado
• Evitar conversãoEvitar conversão
• Não uso de colangiogramaNão uso de colangiograma
DEFININDO O DEFININDO O PROBLEMAPROBLEMA
Fatores de risco:Fatores de risco:
• Homem, idoso, asiático, obesoHomem, idoso, asiático, obeso
• Inflamação e sangramentoInflamação e sangramento
• Campo cirúrgico hostilCampo cirúrgico hostil
• Variação anatômica (25%)Variação anatômica (25%)
• Erros técnicos e personalidade do cirurgiãoErros técnicos e personalidade do cirurgião
• Sem colangiografia e uso de ótica de zero grauSem colangiografia e uso de ótica de zero grau
DEFININDO O PROBLEMADEFININDO O PROBLEMA
Litígio nos EUA:Litígio nos EUA:
• 5 trabalhos 5 trabalhos
• 85% favorece paciente85% favorece paciente
• Erro técnico + reconhecimento tardioErro técnico + reconhecimento tardio
• Pagamento médio de US$250mil Pagamento médio de US$250mil McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643
DEFININDO O PROBLEMADEFININDO O PROBLEMA
Litígio na Holanda:Litígio na Holanda:
• Fechamento de casos em 2aFechamento de casos em 2a
• Média EU$100milMédia EU$100mil
• ~30% favorece paciente~30% favorece paciente
• Risco de litígio 0.06% das coleciste por vídeoRisco de litígio 0.06% das coleciste por vídeoDe Reuver, JACS 2008; 206:328 De Reuver, JACS 2008; 206:328
DEFININDO O PROBLEMADEFININDO O PROBLEMA
Fatores de risco para processo:Fatores de risco para processo:
• Cirurgiões que não fizeram residência, Cirurgiões que não fizeram residência, mas aprenderam em cursosmas aprenderam em cursos
• Diagnóstico tardioDiagnóstico tardio
• Necessidade de re-opNecessidade de re-op
• Múltiplas lesões: vasculares/intestino Múltiplas lesões: vasculares/intestino
• MorteMorte
Alkhaffaf et al, Ann Surg, 2010; 251:682Alkhaffaf et al, Ann Surg, 2010; 251:682
DEFININDO O PROBLEMADEFININDO O PROBLEMA
MorbidadeMorbidade
• Múltiplas cirurgias, intervenções e Múltiplas cirurgias, intervenções e procedimentos, internamentos: até procedimentos, internamentos: até ressecção e transplanteressecção e transplante
• ColangiteColangite
• Estudos de qualidade de vida controversosEstudos de qualidade de vida controversos
DEFININDO O DEFININDO O PROBLEMAPROBLEMA
Mortalidade:Mortalidade:
• Aumento de risco em cerca de 3x em Aumento de risco em cerca de 3x em estudo controladoestudo controlado
• Aumento risco até 50x, Brasil com MT de Aumento risco até 50x, Brasil com MT de 4.2%4.2%
Flum et al, JAMA; 290: 2168 Flum et al, JAMA; 290: 2168
Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356
PATOGÊNESE PATOGÊNESE • Variações anatômicasVariações anatômicas
• Isquemia=falha de tratamentoIsquemia=falha de tratamento
=estenose=estenose
• Fatores de riscoFatores de risco
• Fatores técnicosFatores técnicos
• ColangiogramaColangiograma
VASCULARIZAÇÃOVASCULARIZAÇÃO
Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1
VASCULARIZAÇÃOVASCULARIZAÇÃO
Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1
VASCULARIZAÇÃOVASCULARIZAÇÃO
Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1
LESÃO AHDLESÃO AHD
Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1
LESÃO VIA BILIAR+AHDLESÃO VIA BILIAR+AHD
Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1
PATOGÊNESE PATOGÊNESE IsquemiaIsquemia
• Até 32% das lesões de VB há lesão vascularAté 32% das lesões de VB há lesão vascular
• Mais comum AHDMais comum AHD
• Lesão grave com péssimo prognóstico Lesão grave com péssimo prognóstico inicialinicial
• Falha da reconstrução inicial se lesão da Falha da reconstrução inicial se lesão da AHD: reconstruir artéria ou aguardar ao AHD: reconstruir artéria ou aguardar ao invés de reparo imediatoinvés de reparo imediato
• Estudos em cadáveres sem repercussãoEstudos em cadáveres sem repercussão
PATOGÊNESE PATOGÊNESE
IsquemiaIsquemia
Lesões complexas Strasberg E3-5, Bismuth>3Lesões complexas Strasberg E3-5, Bismuth>3
• CT angioCT angio
• MRAMRA
• AngiografiaAngiografia
PREVENIR OU REMEDIAR?PREVENIR OU REMEDIAR?
MECANISMOS DE LESÃO MAIS COMUNSMECANISMOS DE LESÃO MAIS COMUNS
• Confundir d. cístico com d. colédocoConfundir d. cístico com d. colédoco
• Confundir d. cístico com d. Post DirConfundir d. cístico com d. Post Dir
• Confundir a. cística com AHDConfundir a. cística com AHD
• Clipagem errada e as cegas para conter Clipagem errada e as cegas para conter sangramentosangramento
• Dissecção muito baixaDissecção muito baixa
• Dissecar longe da vesículaDissecar longe da vesícula
• Uso excessivo do cautérioUso excessivo do cautério
Strasberg, JACS 1995; 180:101Strasberg, JACS 1995; 180:101
LESÃO MAIS COMUMLESÃO MAIS COMUM
Davidoff, Ann Surg, 1992; 215: 192Davidoff, Ann Surg, 1992; 215: 192
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES• Sempre ter 1 ponto fixoSempre ter 1 ponto fixo
• Utilizar zoom “in and out” Utilizar zoom “in and out”
• Prosseguir com precisão próximos Prosseguir com precisão próximos passospassos
Hugh et al, Surgery, 2002; 132: 826Hugh et al, Surgery, 2002; 132: 826
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕESCritical view of safetyCritical view of safety
• Recomendação de multiplas sociedade Recomendação de multiplas sociedade cirurgicas americanas e europeiascirurgicas americanas e europeias
• NÃO seccionarNÃO seccionar
ou ligar até que…ou ligar até que…
Wu&Linehan, SCNA 2010; 90: 787Wu&Linehan, SCNA 2010; 90: 787
Strasbert, JACS 1995; 180: 101Strasbert, JACS 1995; 180: 101
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES
Stopping rules!!!Stopping rules!!!
• Controlar sangramento precisamenteControlar sangramento precisamente
• Falha em progredir com passos, visualização Falha em progredir com passos, visualização prejudicada, incerteza da anatomia, falhas de prejudicada, incerteza da anatomia, falhas de tração ou preensãotração ou preensão
• Converter, abortar ou usar coleciste parcial Converter, abortar ou usar coleciste parcial ou colecistostomiaou colecistostomia
Strasberg, JACS 2005; 201: 604Strasberg, JACS 2005; 201: 604
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES
OutrosOutros
• Usar ótica de 30 graus de rotinaUsar ótica de 30 graus de rotina
• Consulta intraoperatória Consulta intraoperatória
• Conversão NÃO é complicaçãoConversão NÃO é complicação
• Relacionamento e termo de Relacionamento e termo de consentimentoconsentimento
• Encaminhamento precoceEncaminhamento precoce
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES• Evitar tração excessiva e direção erradaEvitar tração excessiva e direção errada
• NÃO dissecar junção cístico/colédocoNÃO dissecar junção cístico/colédocoMcMahon, BJS, 1995; 82: 307McMahon, BJS, 1995; 82: 307
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕESColangiograma intraoperatórioColangiograma intraoperatório
• TécnicaTécnica
• Não evita, mas diagnosticaNão evita, mas diagnostica
• SABER INTERPRETARSABER INTERPRETAR
• US intraop como alternativaUS intraop como alternativaStrasberg, JACS, 1995; 180: 101Strasberg, JACS, 1995; 180: 101
Massarweh, Surgery, 2008; 207:821Massarweh, Surgery, 2008; 207:821
Flum, JAMA 2003; 289: 1639Flum, JAMA 2003; 289: 1639
Flum, JACS 2003: 196:385Flum, JACS 2003: 196:385
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES
ColangiogramaColangiograma
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES
Alternativas técnicasAlternativas técnicas
• Coleciste anterógrada ou “fundus down”Coleciste anterógrada ou “fundus down”
• ColecistostomiaColecistostomia
• Colecistectomia subtotalColecistectomia subtotal
• ColecistoduodenostomiaColecistoduodenostomia
CASOCASO
• 57a, IRC, listado pra tx renal57a, IRC, listado pra tx renal
• DMII, cego, amputado, IAM previo, HAS, DMII, cego, amputado, IAM previo, HAS, obesoobeso
• Colecistite agudaColecistite aguda
• Fim da cirurgia: fístula biliarFim da cirurgia: fístula biliar
• CONVERSÃO pós colangiograma sem CONVERSÃO pós colangiograma sem lesãolesão
• Fístula PO com resolução espontâneaFístula PO com resolução espontânea
APRESENTAÇÃO CLÍNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA • 50% dx no intraop50% dx no intraop
• 10% diagnosticada na primeira semana10% diagnosticada na primeira semana
- fraqueza, dor, distensão, febre, icterícia, fraqueza, dor, distensão, febre, icterícia, peritonite, bacteremia, colangiteperitonite, bacteremia, colangite
- BIL>3, FA 300-500BIL>3, FA 300-500
• 70% diagnosticada nos primeiros 6 meses70% diagnosticada nos primeiros 6 meses
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO • CT/US- coleções fora da fossa VBCT/US- coleções fora da fossa VB
• HIDAHIDA
• Aspirar e drenarAspirar e drenar
• ColangiografiaColangiografia
- ERCP: terapêutica, não ultrapassa obstr. ERCP: terapêutica, não ultrapassa obstr. totaltotal
- MRCP: mapeia vasos, VB, coleçõesMRCP: mapeia vasos, VB, coleções
- PTC: até 7% de complicaçõesPTC: até 7% de complicações
DIFERENCIALDIFERENCIAL• CEPCEP
• PCPC
• TraumaTrauma
• MirizziMirizzi
• RadiaçãoRadiação
• Outras cirurgias abdominaisOutras cirurgias abdominais
• Manipulação da VB: endoscópica e radiológicaManipulação da VB: endoscópica e radiológica
MANEJOMANEJO• Tem abcesso ou coleção que Tem abcesso ou coleção que
necessite drenagem?necessite drenagem?
• Há fístula?Há fístula?
• Qual nível de lesão?Qual nível de lesão?
• Há lesão vascular concomitante?Há lesão vascular concomitante?
• Há sofrimento hepático ou atrofia lobar Há sofrimento hepático ou atrofia lobar concomitante?concomitante?
MANEJOMANEJO• AB e tto de sépsisAB e tto de sépsis
• Corrigir coagulopatia e usar vit KCorrigir coagulopatia e usar vit K
• Profilaxia pra DVTProfilaxia pra DVT
• Correção dist. HE e função renalCorreção dist. HE e função renal
• Suporte nutricionalSuporte nutricional
• Cuidados com feridaCuidados com ferida
• Função hepática e HTN PortalFunção hepática e HTN Portal
CLASSIFICAÇÕES CLASSIFICAÇÕES
• BismuthBismuth
• StrasbergStrasberg
• HannoverHannover
• WayWay
• NeuhausNeuhaus
CLASSIFICAÇÕES CLASSIFICAÇÕES
BismuthBismuth
CLASSIFICAÇÕES CLASSIFICAÇÕES
StrasbergStrasberg
PLANEJAMENTO CIRÚRGICOPLANEJAMENTO CIRÚRGICO
• Tempo e número de reparosTempo e número de reparos
• Tipo de lesão, com ou sem lesão vascularTipo de lesão, com ou sem lesão vascular
• Expertise da equipeExpertise da equipe
• Estabilidade do pacienteEstabilidade do paciente
PLANEJAMENTO CIRURGICO PLANEJAMENTO CIRURGICO
Tratamento INTRAOP:Tratamento INTRAOP:
• Evitar fístula!!!!Evitar fístula!!!!
• Preservar comprimento do ducto, mas lembrar da Preservar comprimento do ducto, mas lembrar da vascularização (reparo geralmente é alto)vascularização (reparo geralmente é alto)
• Certeza que todos os segmentos hepáticos estão Certeza que todos os segmentos hepáticos estão drenadosdrenados
• Usar anastomose sem tensão com tecidos saudáveisUsar anastomose sem tensão com tecidos saudáveis
• Hepaticojejunostomia é preferidaHepaticojejunostomia é preferida
Mercado, Mercado, Surg Endosc 2003; 17: 1351Surg Endosc 2003; 17: 1351
PLANEJAMENTO CIRURGICO PLANEJAMENTO CIRURGICO
Tratamento imediato (1a. SEMANA)Tratamento imediato (1a. SEMANA)
• EstávelEstável
• Com coleções drenadasCom coleções drenadas
• sem infecçãosem infecção
• sem lesão vascularsem lesão vascular
CASOCASO
• 32 anos CL de rotina e colega liga com32 anos CL de rotina e colega liga com
lesão Strasberg E1lesão Strasberg E1
• Transferida imediatamente com drenosTransferida imediatamente com drenos
• Admitida ressuscitada, MRI sem lesão Admitida ressuscitada, MRI sem lesão vascularvascular
• Operada dia seguinte sem coleçãoOperada dia seguinte sem coleção
• Reparo HJ em 45 mimReparo HJ em 45 mim
• Alta no 5PO sem complicAlta no 5PO sem complic
PLANEJAMENTO CIRURGICO PLANEJAMENTO CIRURGICO Tratamento tardio (APOS 2-3MESES)Tratamento tardio (APOS 2-3MESES)
• Sépsis e coleções resolvidasSépsis e coleções resolvidas
• Estado geral otimizadoEstado geral otimizado
• Lesões complexas=centro com expertiseLesões complexas=centro com expertise
- HEPATICOJEJUNOSTOMIA EM Y ROUX - HEPATICOJEJUNOSTOMIA EM Y ROUX
- ACESSO DHE: HEPP-COUINAUD - ACESSO DHE: HEPP-COUINAUD
- ACESSO A PLACA HILAR: SETORECTOMIA IV-V- ACESSO A PLACA HILAR: SETORECTOMIA IV-V
- HEPATECTOMIA DIREITA- HEPATECTOMIA DIREITA
- TRANSPLANTE DE FÍGADO - TRANSPLANTE DE FÍGADO
HEPP-COUINAUDHEPP-COUINAUD
Stents?Stents?
RESULTADOSRESULTADOS• MB: 4-40%MB: 4-40%
• MT: 1.8-5%MT: 1.8-5%
• Reparo bem sucedido em 75-95% Reparo bem sucedido em 75-95%
… … interpretação…interpretação…
PAPEL DO RADIOLOGISTAPAPEL DO RADIOLOGISTA
• DXDX
• TTOTTO
Internalização dos DrenosInternalização dos Drenos
TROCA DE DRENOSTROCA DE DRENOS
PAPEL DO ENDOSCOPISTAPAPEL DO ENDOSCOPISTA
• DXDX
• TTOTTO
Fístula biliarFístula biliar
Estenose coledocianaEstenose coledociana
Stenting pós-operatórioStenting pós-operatório
CONCLUSÕESCONCLUSÕES
• LIVB são graves: $, MB, MTLIVB são graves: $, MB, MT
• Reconhecer fatores de risco e entenderReconhecer fatores de risco e entender
mecanismo para evitarmecanismo para evitar
• Saber como proceder para DIAGNOSTICAR Saber como proceder para DIAGNOSTICAR e MANEJAR a lesãoe MANEJAR a lesão
• Como proceder para manejar o paciente e Como proceder para manejar o paciente e qdo encaminhar o paciente!qdo encaminhar o paciente!