ESPLENOPATIAS CIRURGICAS

Residente: Tássia M. Lobountchenko Chefe: Antônio Marcilio F. Neves

Rio, 05 de abril de 2012

Hospital Federal Cardoso FontesServiço Cirurgia Geral

Sessão Clínica

CASO CLÍNICO

J.D.M, 25 anos, branca

Inicio quadro de equimoses e petéquias há 1 ano e meio. Realizou hemograma na ocasião que evidenciou 40.000 plaquetas. Encaminhada ao hematologista que fez diagnóstico de PTI após verificar:

- sorologias para Hepatite A, B, C, HIV, Rubéola, CMV, monocucleose e toxoplasmose- mielograma FA N normais- FAN- Pesquisa de anticoagulante lúpico

CASO CLÍNICO

Iniciado tratamento com prednisona com boa resposta inicial (70.000 plaquetas). Porém há cerca de 6 meses apresenta em exames sucessivos plaquetas abaixo de 20.000.

Há 2 meses, vem apresentando episódios frequentes de epistaxe e gengivorragia.

Diante disso, a paciente foi encaminhada a CG para realização de esplenectomia.

ANATOMIA

Tamanho:12x7x4

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ANATOMIA

# Artéria esplênica:- vem do tronco celíaco- trajeto ao longo da borda superior do pâncreas- seus ramos:

numeroso ramos pancreáticosaa. gástricas curtasa. gastroepiplóica Eramos esplênicos terminais

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ANATOMIA

# Veia esplênica:- Corre inferiormente a artéria- Posterior a cauda e corpo do pâncreas- Se une a v. mesentérica superior para formar a veia Porta- A v. mesentérica inferior pode drenar para ela ou na v. mesent.superior

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ANATOMIA

LIGAMENTO ESPLENOPRANCREATICO

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ANATOMIA

LIGAMENTO GASTROESPLÊNICOwww.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

ANATOMIA

LIGAMENTO ESPLENOFRÊNICOwww.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

ANATOMIA

LIGAMENTO ESPLENOCÓLICOwww.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

ANATOMIA

LIGAMENTO FRENOCÓLICOwww.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA

1. PTI2. Esferocitose Hereditária3. Def. Piruvato Cinase4. Def. G6PD5. Talassemia6. Anemia Falciforme7. Dça de Hodgkin

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8. Linfoma não – Hodgkin9. Tricoleucemia10. LLC11. LMC12. Cistos Esplenicos13. Abscesso Esplenico14. Baço ectópico15. Trauma

INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA

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Púrpura Trombocitopênica Imune• Mulher jovem

↓ plaqueta Medula óssea normal Exclusão de outras causas

• Quando operar?- trombocitopenia sintomática grave refratária- doses tóxicas de esteróides- recaída após tto inicial com corticoides

OBS: Baço acessório como causa de insucessoSabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Púrpura trombocitopênica Imune

ORIENTAÇÕES DO HEMORIO:

1. Esplenectomia: paciente jovem, vida ativa, com sangramento, e mais de 6 meses de tratamento para PTI

2. Preparação para esplenectomia: - não transfundir profilaticamente antes da cirurgia,- reservar 2 concentrados de plaquetas, as quais serão utilizadas durante o ato cirúrgico, se houver sangramento importante.

Esferocitose Hereditária:

• Autossômica dominante• Deficiência de Espectrina

pequena• Hemáceas esférica

rígida

• Quando operar? Na infância. Logo após diagnóstico

• OBS: cálculos biliares pigmentadosSabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Deficiência de Piruvato Cinase

• Metab anormal da glicose → Hemólise • Autossomica recessiva• Espelenctomia reduz as necessidades transfusionais

• Qdo operar? Após os 4 anos para preservar as função

imulogógica

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Deficiência de G6PD

• Metab anormal da glicose → Hemólise • Ligada ao X• Hemólise ocorre após exposição a certas

drogas ou produtos químicos

• Qdo operar? Espelenctomia é rara

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Hemoglobinopatias

• Talassemia: Hiperesplenismo

• Anemia Falciforme:HiperesplenismoAbscesso esplênico* Crise aguda de sequestro

*Febre + dor abd + Baço grande e doloroso + leucocitose

Salmonella e Enterobacter

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Doença de Hodgkin• 20 – 30 anos• Classificação de ANN ARBOR:I. 1 sítio linfáticoII. 2 ou + cadeias do mesmo lado do diafragmaIII. Ambos os lados do diafragma (inclusive baço)IV. Extra linfático – fígado, pulmão, Medula ósseaS- envolvimento esplênicoE- envolv. extralinfático isolado ou contíguo em I a IIIA- sem sintomas constitucionaisB- com sintomas constitucionais

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Doença de Hodgkin• LAPAROTOMIA DE ESTADIAMENTO:

Quando? Estádio inicial = IA ou IIA

Porque? Estádio inicial a RT isolada pode CURAR

Como?- Esplenectomia + infadenectomia hilar esplênica- Bx bilat hepática em cunha e core needle biopsias- Linfadenectomia retroperitoneal- Biopsia M.O. da crista ilíaca- Ooforectomia

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Outras neoplasias hematológicas

• Linfomas não Hodgkin• Tricoleucemia• Leucemia Linfocítica Crônica• Leucemia Mielóide Crônica

• Quando?– Hiperesplenismo– Esplenomegalia sintomática

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Cistos esplênicos

Verdadeiros- Produz: CA19-9 e CEA- Parasitários – Dça

Hidática (Echinococcus)- Não parasitários - trauma

Pseudocistos-Trauma

X

Quando operar?- sintomático - > 8 cm

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Abscesso Esplênico⅔ → Solitário

• Fatores de risco:- Doença maligna- Policitemia Vera- Endocardite- Trauma

⅓ → Múltiplos

- Hemoglobinopatias- ITU- Drogas IV- AIDS

X

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Abscesso Esplênico

• Patógenos: Staphylo, Strepto, Enterococo, gram – entérico, BK, Micobact. Avium, Actinomyces, Candida

• Quadro clínico: Dor abd + febre + peritonite + dor pleurítica

• Tratamento: 1) Punção guiada por TC → uniloculados

2) Esplenectomia → multiloculados ou fracasso da punção

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Baço Ectópico• Mulher, 20 - 40 anos

Falha nos ligamentos↓

Torção dos vasos esplênicos↓

Congestão venosa e esplenomegalia↓

Dor recorrente em flanco E

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Baço Ectópico

TC com contraste venoso:- ausência do baço na posição normal- falta de realce pelo contraste e aparência em rodamoinho do pedículo esplênico

- Ausência de perfusão esplênica vai guiar:

Esplenectomia ou esplenopexia

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ESPLENECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

Posicionamento do paciente

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Portais e pneumoperitôneo

Pneumoperitôneo:

- agulha de Verres

- Ponto médio entre

o rebordo costal E e

a cicatriz umbilical

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Exploração

• Mobilidade / aderências

• Evidencia de alguma patologia

• Baço acessório???

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Exposição / Dissecção

- Secção dos ligamentos esplenofrênico e gastroesplênico

- Secção dos vasos gastroepiplóico e gastroesplênico

- Exposição do hilo + identificação da artéria

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Ligadura da Artéria Esplênica

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Secção do lig. esplenorrenal

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Secção dos vasos hilares

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Remoção

“plastic bag”

- macerado

- intacto: Pfannenstiel Subcostal E

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FIM