ESPLENOPATIAS CIRURGICAS Residente: Tássia M. Lobountchenko Chefe: Antônio Marcilio F. Neves Rio,...
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ESPLENOPATIAS CIRURGICAS
Residente: Tássia M. Lobountchenko Chefe: Antônio Marcilio F. Neves
Rio, 05 de abril de 2012
Hospital Federal Cardoso FontesServiço Cirurgia Geral
Sessão Clínica
CASO CLÍNICO
J.D.M, 25 anos, branca
Inicio quadro de equimoses e petéquias há 1 ano e meio. Realizou hemograma na ocasião que evidenciou 40.000 plaquetas. Encaminhada ao hematologista que fez diagnóstico de PTI após verificar:
- sorologias para Hepatite A, B, C, HIV, Rubéola, CMV, monocucleose e toxoplasmose- mielograma FA N normais- FAN- Pesquisa de anticoagulante lúpico
CASO CLÍNICO
Iniciado tratamento com prednisona com boa resposta inicial (70.000 plaquetas). Porém há cerca de 6 meses apresenta em exames sucessivos plaquetas abaixo de 20.000.
Há 2 meses, vem apresentando episódios frequentes de epistaxe e gengivorragia.
Diante disso, a paciente foi encaminhada a CG para realização de esplenectomia.
ANATOMIA
Tamanho:12x7x4
Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49
ANATOMIA
# Artéria esplênica:- vem do tronco celíaco- trajeto ao longo da borda superior do pâncreas- seus ramos:
numeroso ramos pancreáticosaa. gástricas curtasa. gastroepiplóica Eramos esplênicos terminais
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ANATOMIA
# Veia esplênica:- Corre inferiormente a artéria- Posterior a cauda e corpo do pâncreas- Se une a v. mesentérica superior para formar a veia Porta- A v. mesentérica inferior pode drenar para ela ou na v. mesent.superior
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ANATOMIA
LIGAMENTO ESPLENOPRANCREATICO
www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach
ANATOMIA
LIGAMENTO GASTROESPLÊNICOwww.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach
ANATOMIA
LIGAMENTO ESPLENOFRÊNICOwww.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach
ANATOMIA
LIGAMENTO ESPLENOCÓLICOwww.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach
ANATOMIA
LIGAMENTO FRENOCÓLICOwww.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach
INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA
1. PTI2. Esferocitose Hereditária3. Def. Piruvato Cinase4. Def. G6PD5. Talassemia6. Anemia Falciforme7. Dça de Hodgkin
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8. Linfoma não – Hodgkin9. Tricoleucemia10. LLC11. LMC12. Cistos Esplenicos13. Abscesso Esplenico14. Baço ectópico15. Trauma
INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA
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Púrpura Trombocitopênica Imune• Mulher jovem
↓ plaqueta Medula óssea normal Exclusão de outras causas
• Quando operar?- trombocitopenia sintomática grave refratária- doses tóxicas de esteróides- recaída após tto inicial com corticoides
OBS: Baço acessório como causa de insucessoSabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49
Púrpura trombocitopênica Imune
ORIENTAÇÕES DO HEMORIO:
1. Esplenectomia: paciente jovem, vida ativa, com sangramento, e mais de 6 meses de tratamento para PTI
2. Preparação para esplenectomia: - não transfundir profilaticamente antes da cirurgia,- reservar 2 concentrados de plaquetas, as quais serão utilizadas durante o ato cirúrgico, se houver sangramento importante.
Esferocitose Hereditária:
• Autossômica dominante• Deficiência de Espectrina
pequena• Hemáceas esférica
rígida
• Quando operar? Na infância. Logo após diagnóstico
• OBS: cálculos biliares pigmentadosSabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49
Deficiência de Piruvato Cinase
• Metab anormal da glicose → Hemólise • Autossomica recessiva• Espelenctomia reduz as necessidades transfusionais
• Qdo operar? Após os 4 anos para preservar as função
imulogógica
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Deficiência de G6PD
• Metab anormal da glicose → Hemólise • Ligada ao X• Hemólise ocorre após exposição a certas
drogas ou produtos químicos
• Qdo operar? Espelenctomia é rara
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Hemoglobinopatias
• Talassemia: Hiperesplenismo
• Anemia Falciforme:HiperesplenismoAbscesso esplênico* Crise aguda de sequestro
*Febre + dor abd + Baço grande e doloroso + leucocitose
Salmonella e Enterobacter
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Doença de Hodgkin• 20 – 30 anos• Classificação de ANN ARBOR:I. 1 sítio linfáticoII. 2 ou + cadeias do mesmo lado do diafragmaIII. Ambos os lados do diafragma (inclusive baço)IV. Extra linfático – fígado, pulmão, Medula ósseaS- envolvimento esplênicoE- envolv. extralinfático isolado ou contíguo em I a IIIA- sem sintomas constitucionaisB- com sintomas constitucionais
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Doença de Hodgkin• LAPAROTOMIA DE ESTADIAMENTO:
Quando? Estádio inicial = IA ou IIA
Porque? Estádio inicial a RT isolada pode CURAR
Como?- Esplenectomia + infadenectomia hilar esplênica- Bx bilat hepática em cunha e core needle biopsias- Linfadenectomia retroperitoneal- Biopsia M.O. da crista ilíaca- Ooforectomia
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Outras neoplasias hematológicas
• Linfomas não Hodgkin• Tricoleucemia• Leucemia Linfocítica Crônica• Leucemia Mielóide Crônica
• Quando?– Hiperesplenismo– Esplenomegalia sintomática
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Cistos esplênicos
Verdadeiros- Produz: CA19-9 e CEA- Parasitários – Dça
Hidática (Echinococcus)- Não parasitários - trauma
Pseudocistos-Trauma
X
Quando operar?- sintomático - > 8 cm
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Abscesso Esplênico⅔ → Solitário
• Fatores de risco:- Doença maligna- Policitemia Vera- Endocardite- Trauma
⅓ → Múltiplos
- Hemoglobinopatias- ITU- Drogas IV- AIDS
X
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Abscesso Esplênico
• Patógenos: Staphylo, Strepto, Enterococo, gram – entérico, BK, Micobact. Avium, Actinomyces, Candida
• Quadro clínico: Dor abd + febre + peritonite + dor pleurítica
• Tratamento: 1) Punção guiada por TC → uniloculados
2) Esplenectomia → multiloculados ou fracasso da punção
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Baço Ectópico• Mulher, 20 - 40 anos
Falha nos ligamentos↓
Torção dos vasos esplênicos↓
Congestão venosa e esplenomegalia↓
Dor recorrente em flanco E
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Baço Ectópico
TC com contraste venoso:- ausência do baço na posição normal- falta de realce pelo contraste e aparência em rodamoinho do pedículo esplênico
- Ausência de perfusão esplênica vai guiar:
Esplenectomia ou esplenopexia
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ESPLENECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
Posicionamento do paciente
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Portais e pneumoperitôneo
Pneumoperitôneo:
- agulha de Verres
- Ponto médio entre
o rebordo costal E e
a cicatriz umbilical
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Exploração
• Mobilidade / aderências
• Evidencia de alguma patologia
• Baço acessório???
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Exposição / Dissecção
- Secção dos ligamentos esplenofrênico e gastroesplênico
- Secção dos vasos gastroepiplóico e gastroesplênico
- Exposição do hilo + identificação da artéria
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Ligadura da Artéria Esplênica
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Secção do lig. esplenorrenal
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Secção dos vasos hilares
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Remoção
“plastic bag”
- macerado
- intacto: Pfannenstiel Subcostal E
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FIM