Post on 17-Apr-2015
Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em pediatria - HRAS
Orientador: Dr. Paulo Roberto MargottoInternos: Érica Nascimento Coelho Saulo Ribeiro Cunha
Clube de revista
“Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros”
Pediatrics 2006; 117:367-375
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Objetivo:Objetivo:
Avaliar a efetividade da hidrocortisonahidrocortisona no tratamento de resgateresgate na hipotensão hipotensão refratáriarefratária e na insuficiência adrenocorticaladrenocortical em recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBPRNMBP).
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Hipótese:Hipótese:
RNMBPRNMBP em uso de dopaminadopamina (≥10µg/Kg/min) fora do suporte vasomotor após 72h72h do tratamento com hidrocortisonahidrocortisona.
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Introdução:Introdução: Hipotensão arterial sistêmica
• Comum em RNPT
• Complicações: •Hemorragia intra-ventricular;
•Morbidade no desenvolvimento neural;
•Mortalidade.
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Introdução:Introdução: Hipotensão arterial sistêmica
• Causa: multifatorial
•RNMBP:
•Refratários a expansão e vasopressores;
•Responsivos a corticoesteróides.
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Precursores Precursores Cortisol Cortisol
Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Deficiência enzimáticaCapacidade de síntese do cortisol
Deficiência enzimáticaCapacidade de síntese do cortisol
7 dias
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Introdução:Introdução: Hipotensão arterial sistêmica
• Causa:
• Insuficiência adrenocortical: 14 dias
•RN extremos: 3 semanas
•Resposta sub-ótima ao estresse
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Introdução:Introdução: Hipotensão arterial sistêmica
• Abordagem:
•Expansão volêmica:
•Edema pulmonar
•PCA
•Vasopressores:
• Perfusão tecidual
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Introdução:Introdução: Hipotensão arterial sistêmica
• Abordagem lógica:
•Repor a deficiência fisiológica de cortisol na fase aguda.
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: População de estudoMétodos: População de estudo
Junho 2001 – Novembro 2004: • 42m
RNMBP hipotensão refratária• n = 48
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: População de estudoMétodos: População de estudo Critérios de Inclusão:
• IG < 32 semanas;
• Peso ao nascer < 1500g;
• Hipotensão sistêmica nos primeiros 7 dias após:
• Expansão sol. salina isotônica ≥ 30mL/kg
• Dopamina ≥ 10µg/kg/minuto
• Cateter arterial para monitorização da PA;
• Termo de consentimento.
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Métodos: População de estudoMétodos: População de estudo Critérios de Exclusão:
• Anormalidades congênitas ou cromossômicas;
• Cardiopatias congênitas (exceto PCA);
• Corticóide sistêmico ou inalatório pós-natal por doença pulmonar grave antes do estudo;
• Infecção comprovada;
• Enterocolite necrotizante;
• Cirurgia de grande porte prévia.
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Métodos: População de estudoMétodos: População de estudo Considerações:
• Corticóide pré-natal;• Dexametasona 4 doses IV de 6mg 12/12h
• Surfactante - Survanta®• Intubação + VPP 2 doses de 4 ml/kg 12/12h
• Indometacina• TTO resgate
• HIV 0,1mg/kg IV 6/6h – 24/24h
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Métodos: Desenho do estudoMétodos: Desenho do estudo Prospectivo, duplo-cego, randomizado,
controlado
Amostra:• Dados dos 3 anos anteriores;
• 30% 70%: 24 pacientes por grupo;
• Poder: 80%, β = 20, α = 0,05.
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Preparação das drogasMétodos: Preparação das drogas Hidrocortisona:
• Estresse = dose fisiológica X 3 por 5 dias
1,22 ± 0,22 mg/kg/dia X 3
1mg/kg/dose de 8/8 horas *
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Métodos: Preparação das drogasMétodos: Preparação das drogas Placebo:
• Soro fisiológico
Omeprazol• 1 mg/kg/dia por 5 dias
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBPMétodos: Manejo da hipotensão em RNMBP Definição:
“Pressão arterial média menor que o valor numérico da idade gestacional do RN em semanas completas”
Joint Working Group of the British Association of Perinatal Medicine
and tne Research Unit of the Royal College of Phisicians (UK)
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBPMétodos: Manejo da hipotensão em RNMBP Monitorizarão:
• PA
• Gasometria
• Hemograma
• Bioquímica Cortisol
• Acesso arterial
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Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBPMétodos: Manejo da hipotensão em RNMBP Expansão:
• 3 doses: bolus de 10 ml/kg/dose (SF)
• Hemoderivados
Vasopressores:
• Dopamina
• Dobutamina
• Epinefrina
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Coleta dos dadosMétodos: Coleta dos dados PA
• Sistólica, diastólica e média
Expansores• Volume total
Vasomotores• Dose máxima
• Dose cumulativa
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Métodos: Análise estatísticaMétodos: Análise estatística Testes:
• Mann-Whitney U
• Qui-quadrado
Nível de significância estatística = 5%
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Resultados:Resultados: 48 neonatos satisfizeram os critérios de
inclusão do estudo do total de 143 RN de muito baixo peso que nasceram no período;
Não houve diferenças demográficas e de outras características clínicas significativas.
Tabela 1 – Características clínicas da população de estudo
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Resultados:Resultados: Em relação às conseqüências clínicas do
estudo, encontrou-se diferenças significativas no sistema cardiovascular.
No sistema respiratório, e em outros também analisados, não houve diferenças.
Dose máx. de dopamina
16
(10-20)
20
(14-30)
0.088
Dose cumulativa de dopamina
14.310 51.875 < 0,001
Dose máx. de dobutamina
0
(0-0)
0
(0-24)
0.009
Dose cumulativa de dobutamina
0
(0-0)
0
(0-70.313)
0.002
Tabela 2 – Resultados ClínicosSistema cardiovascular
Hidrocortisona Placebo p
Hidrocortisona Placebo p
Necessário > 1 vasopressor
2
(8)
11
(46)
0.009
Duração (h) do vasopressor
39
(28-64)
81
(47-136)
0.001
Volume (mL/kg) expansores
30
(0-43)
71
(30-161)
0.022
Tabela 2 – Resultados ClínicosSistema cardiovascular
Duração da vent. Pressão + (d)
37 43 0.63
Duração O2 suplementar (d)
19 20 0.72
Incidência de doença pulmonar crônica
9 8 0.76
Pneumotórax 2 1 1,00
Tabela 2 – Resultados ClínicosSistema respiratório
Hidrocortisona Placebo p
Restante sem diferenças significativas.
Glicosúria 11 4 0.029
Tabela 2 – Resultados ClínicosOutros Sistemas
Hidrocortisona Placebo p
Figura 1 – Pressão arterial média (mmHg)
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:Discussão: Estudos retrospectivos e estudos de caso
demonstraram benefícios do uso da hidrocortisona sobre a dopamina para o tratamento da hipotensão em RN;
Em um estudo controlado, doses altas de dexametasona reduziram a duração do tratamento da hipotensão em RN com epinefrina;
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:Discussão: Uma menor dose de hidrocortisona pode ser
uma alternativa segura e também tem a vantagem sobre os outros corticoesteróides de ser metabolizado diretamente em cortisol.
Em estudos prévios, a concentração sérica de cortisol apresentou alta especificidade (91%) e VPP de 82% para predizer precocemente sobre a hipotensão em RN prematuros com insuficiência adrenocortical.
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:Discussão: Os achados sugerem que o tratamento
de resgate com “dose de estresse” da hidrocortisona poderiam reduzir consideravelmente o uso (volume) de expansores plasmáticos, dopamina e dobutamina como suportes na manutenção da PA.
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:Discussão: Demonstrou-se que uma menor dose de
corticosteróide foi tão eficaz quanto altas doses de dexametasona, comumente utilizada no tratamento da hipotensão refratária.
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:Discussão: Estudos controlados recentes indicaram
que o uso profilático com hidrocortisona diminuiu a incidência de hipotensão entre RN de extremo baixo peso durante os 2 primeiros dias de vida.
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:Discussão: Os mecanismos de ação dos corticos -
teróides como facilitadores do aumento da PA não estão completamente elucidados.• Aumento da expressão e densidade dos
receptores β -adrenérgicos?
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:Discussão: Alguns efeitos importantes dos corticóides
sistêmicos não aumentaram no grupo experimental (ex.: infecção fúngica ou bacteriana sistêmica, hemorragia intracraniana e leucomalacia periventricular);
Estudos controlados e randomizados maiores (n maior) são necessários para esclarecer os efeitos maléficos dessa classe de drogas no futuro.
Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Conclusão:Conclusão: Insuficiência adrenal - cortisol; volume de expansores; dose de vasopressores e tempo de uso; 2ª dose de vasopressores; Profilaxia: custo X benefício; Corticóides + indometacina: PerigoPerigo Associação com inibidores de bomba de prótons.