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EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema
Disciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de PneumologiaDisciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de PneumologiaServiço de Endoscopia RespiratóriaServiço de Endoscopia Respiratória
InCor-Hospital das ClínicasInCor-Hospital das ClínicasFaculdade de Medicina da Universidade de São PauloFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Disciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de PneumologiaDisciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de PneumologiaServiço de Endoscopia RespiratóriaServiço de Endoscopia Respiratória
InCor-Hospital das ClínicasInCor-Hospital das ClínicasFaculdade de Medicina da Universidade de São PauloFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Redução Volumétrica Redução Volumétrica
•Tratamento BroncoscópicoTratamento Broncoscópico
Redução Volumétrica Redução Volumétrica
•Tratamento BroncoscópicoTratamento Broncoscópico
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• DPOC – Mecanismo / ConsequenciasDPOC – Mecanismo / Consequencias• DPOC – Mecanismo / ConsequenciasDPOC – Mecanismo / Consequencias
Limitação Expiratória ao Fluxo AéreoLimitação Expiratória ao Fluxo Aéreo
Aprisionamento de ArAprisionamento de Ar
HiperinsuflaçãoHiperinsuflação
DispnéiaDispnéia
Redução das atividadesRedução das atividades
Baixa Qualidade de Vida Relacionada à SaúdeBaixa Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
DecondicionamentoDecondicionamento
Kemp. Thorac Surg Clin 2009Kemp. Thorac Surg Clin 2009Martinez. Am Rev Respir Dis 1990Martinez. Am Rev Respir Dis 1990
OBSTRUÇÃO AOOBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREOFLUXO AÉREO
Efeitos Efeitos cardiovascularescardiovasculares
AlteraçõesAlteraçõesmuscularesmusculares
Efeitos Efeitos metabolismometabolismo
ósseoósseo
AnormalidadesAnormalidadesnutricionaisnutricionais
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Tratamento: OpTratamento: Opçõesções vsvs Distribui Distribuiçãoção• Tratamento: OpTratamento: Opçõesções vsvs Distribui Distribuiçãoção
HomogHomogêêneoneoHeterogHeterogêêneoneo
EndoscEndosc ópico
ópicoCirCir urgi
urgiaa
MMédicoédico
XXBypassBypass vias a vias aéreaséreasXXRedução volume biolRedução volume biolóógicagicaXXVVáálvulas / Termoablação (vapor)lvulas / Termoablação (vapor)
XXXXTransplante pulmonarTransplante pulmonarXXCirurgia redutora de volumeCirurgia redutora de volume
XXXXReabilitaReabilitação, ção, OO22 suplementar suplementarXXXXCorticosterCorticosteróóidesidesXXXXBroncodilatores longa aBroncodilatores longa açãoção
DistribuiDistribuiçãoçãoOpOpção de Tratamentoção de Tratamento
XXXXCoilsCoils (molas) (molas)
Alf
a-1
Alf
a-1
HeterogHeterogêêneoneo(Localizado)(Localizado)
35%35%
HomogHomogêêneoneo(Difuso)(Difuso)
65%65%
NETT trial (N=2180)NETT trial (N=2180)
XX
HeterogHeterogêêneoneo HomogHomogêêneoneo
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Tratamento endoscTratamento endoscópico - Racionalópico - Racional
– OpOpção não cirúrgica p/ redução volumétricação não cirúrgica p/ redução volumétrica– < Morbi-mortalidade relacionada< Morbi-mortalidade relacionada– AusAusência manipulação pleuralência manipulação pleural– Realização sequencial ambulatorialRealização sequencial ambulatorial
• Tratamento endoscTratamento endoscópico - Racionalópico - Racional– OpOpção não cirúrgica p/ redução volumétricação não cirúrgica p/ redução volumétrica– < Morbi-mortalidade relacionada< Morbi-mortalidade relacionada– AusAusência manipulação pleuralência manipulação pleural– Realização sequencial ambulatorialRealização sequencial ambulatorial
Custo?Custo?
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Termoablação endobrônquica (vapor)Termoablação endobrônquica (vapor)
– Vapor úmidoVapor úmido• Broncoscopia flexívelBroncoscopia flexível
– Oclusão seletiva Oclusão seletiva • Catéter com balãoCatéter com balão
– Lobos superioresLobos superiores• 5cal/grama tecido5cal/grama tecido
• Termoablação endobrônquica (vapor)Termoablação endobrônquica (vapor)– Vapor úmidoVapor úmido
• Broncoscopia flexívelBroncoscopia flexível
– Oclusão seletiva Oclusão seletiva • Catéter com balãoCatéter com balão
– Lobos superioresLobos superiores• 5cal/grama tecido5cal/grama tecido
Uptake medical, Sattle, WAUptake medical, Sattle, WA
Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Termoablação endobrônquica (vapor)Termoablação endobrônquica (vapor)
– N=11, enfisema heterogeneoN=11, enfisema heterogeneo
– 15%<VEF15%<VEF11<45%<45%
• Termoablação endobrônquica (vapor)Termoablação endobrônquica (vapor)– N=11, enfisema heterogeneoN=11, enfisema heterogeneo
– 15%<VEF15%<VEF11<45%<45%
antesantes 3 meses3 meses 6 meses6 meses
Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Inserção endobrônquica“Inserção endobrônquica“coilscoils”(molas)”(molas)
– Homog. : heterog. = 3:1Homog. : heterog. = 3:1• VEF1=0,68LVEF1=0,68L• VR=5,4L (média)VR=5,4L (média)• VR/CPT=70%VR/CPT=70%
– Result. PreliminaresResult. Preliminares• 1-3 meses1-3 meses• Melhora TC6, mMRC (dispnéia)Melhora TC6, mMRC (dispnéia)
• Inserção endobrônquica“Inserção endobrônquica“coilscoils”(molas)”(molas)– Homog. : heterog. = 3:1Homog. : heterog. = 3:1
• VEF1=0,68LVEF1=0,68L• VR=5,4L (média)VR=5,4L (média)• VR/CPT=70%VR/CPT=70%
– Result. PreliminaresResult. Preliminares• 1-3 meses1-3 meses• Melhora TC6, mMRC (dispnéia)Melhora TC6, mMRC (dispnéia)
Herth. AJCCRM 2009;179:A6160Herth. AJCCRM 2009;179:A6160Herth. AJCCRM 2009;179:A6160Herth. AJCCRM 2009;179:A6160
PneumRx, Mountain View CAPneumRx, Mountain View CA
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Adesivo fibrAdesivo fibrínico - ínico - BioLVRBioLVR ( (AeriSealAeriSeal®®))
– ProcedimentoProcedimento
• Adesivo fibrAdesivo fibrínico - ínico - BioLVRBioLVR ( (AeriSealAeriSeal®®))– ProcedimentoProcedimento
Ingenito. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295Ingenito. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295Ingenito. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295Ingenito. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Adesivo fibrAdesivo fibrínico - ínico - BioLVRBioLVR ( (AeriSealAeriSeal®®))
– Prospectivos não controlados (6 meses)Prospectivos não controlados (6 meses)• N=25 (10ml e 20 ml/local tratado)N=25 (10ml e 20 ml/local tratado)
– Aumento VEFAumento VEF11 = 8% = 8%
– Redução escore dispnéia = 0.4 ptos ; St.George = 4.9%Redução escore dispnéia = 0.4 ptos ; St.George = 4.9%
• N=50 (predomínio LLSS)N=50 (predomínio LLSS)– Aumento VEFAumento VEF11 = 15,6% = 15,6% p=0.002p=0.002
– Eventos adversos (pneumonia, TEP, aspiração) = 8%Eventos adversos (pneumonia, TEP, aspiração) = 8%
• Adesivo fibrAdesivo fibrínico - ínico - BioLVRBioLVR ( (AeriSealAeriSeal®®))– Prospectivos não controlados (6 meses)Prospectivos não controlados (6 meses)
• N=25 (10ml e 20 ml/local tratado)N=25 (10ml e 20 ml/local tratado)– Aumento VEFAumento VEF11 = 8% = 8%
– Redução escore dispnéia = 0.4 ptos ; St.George = 4.9%Redução escore dispnéia = 0.4 ptos ; St.George = 4.9%
• N=50 (predomínio LLSS)N=50 (predomínio LLSS)– Aumento VEFAumento VEF11 = 15,6% = 15,6% p=0.002p=0.002
– Eventos adversos (pneumonia, TEP, aspiração) = 8%Eventos adversos (pneumonia, TEP, aspiração) = 8%
Refaely. Eur Resp J 2010;36:20Refaely. Eur Resp J 2010;36:20Criner. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:791Criner. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:791
Refaely. Eur Resp J 2010;36:20Refaely. Eur Resp J 2010;36:20Criner. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:791Criner. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:791
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - IBVálvulas - IBV® ® ((Spiration-OlympusSpiration-Olympus))
– Enfisema heterogeneoEnfisema heterogeneo
• VVálvulas - IBVálvulas - IBV® ® ((Spiration-OlympusSpiration-Olympus))– Enfisema heterogeneoEnfisema heterogeneo
Lobos superioresLobos superiores
Wood. JTCVS 2007;13:65Wood. JTCVS 2007;13:65
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - IBVálvulas - IBV® ® ((Spiration-OlympusSpiration-Olympus))
– Prospectivo nProspectivo não controlado ão controlado (N=30)(N=30)• Redução VEFRedução VEF11 e TC > 15% (6 meses) e TC > 15% (6 meses)
– VEFVEF11: 2/23 pac. (8%): 2/23 pac. (8%)
– TC6: TC6: 6/25 pac. (24%)6/25 pac. (24%)
– Prospectivo, enfisema “homogêneo”Prospectivo, enfisema “homogêneo” (N=10)(N=10)• Melhora dispnéia e TC6 = 7 casosMelhora dispnéia e TC6 = 7 casos• Função pulmonar igual após 90 diasFunção pulmonar igual após 90 dias
• VVálvulas - IBVálvulas - IBV® ® ((Spiration-OlympusSpiration-Olympus))– Prospectivo nProspectivo não controlado ão controlado (N=30)(N=30)
• Redução VEFRedução VEF11 e TC > 15% (6 meses) e TC > 15% (6 meses)
– VEFVEF11: 2/23 pac. (8%): 2/23 pac. (8%)
– TC6: TC6: 6/25 pac. (24%)6/25 pac. (24%)
– Prospectivo, enfisema “homogêneo”Prospectivo, enfisema “homogêneo” (N=10)(N=10)• Melhora dispnéia e TC6 = 7 casosMelhora dispnéia e TC6 = 7 casos• Função pulmonar igual após 90 diasFunção pulmonar igual após 90 dias
p>0.05 (ns)
Wood. JTCVS 2007;13:65Wood. JTCVS 2007;13:65Eberhardt. Eberhardt. Dtsch Med Wochenschr. 2009;134:506Dtsch Med Wochenschr. 2009;134:506
Liberação p/ tto. fístula aérea(FDA-EUA)
Liberação p/ tto. fístula aérea(FDA-EUA)
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– Enfisema heterogeneoEnfisema heterogeneo
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– Enfisema heterogeneoEnfisema heterogeneo
Venuta. Ann Thorac Surg 2005;79:411Venuta. Ann Thorac Surg 2005;79:411Wan. Chest 2006;129:518Wan. Chest 2006;129:518
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– ProcedimentoProcedimento• Avaliação ventilação colateral (ChartisAvaliação ventilação colateral (Chartis®®))
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– ProcedimentoProcedimento
• Avaliação ventilação colateral (ChartisAvaliação ventilação colateral (Chartis®®))
Pouca ventilação Pouca ventilação colateralcolateral
Muita ventilação Muita ventilação colateralcolateral
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– Prospectivo, nProspectivo, não controlado ão controlado (N=98)(N=98)• Redução VEF1Redução VEF1
– 10% em 3 mêses10% em 3 mêses p=0.007p=0.007 (pré-trato.) (pré-trato.)
• Redução VRRedução VR– 4,9% em 3 mêses4,9% em 3 mêses p=0.02p=0.02 (pré-trato.) (pré-trato.)
• Melhores resultados obtidosMelhores resultados obtidos
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– Prospectivo, nProspectivo, não controlado ão controlado (N=98)(N=98)
• Redução VEF1Redução VEF1– 10% em 3 mêses10% em 3 mêses p=0.007p=0.007 (pré-trato.) (pré-trato.)
• Redução VRRedução VR– 4,9% em 3 mêses4,9% em 3 mêses p=0.02p=0.02 (pré-trato.) (pré-trato.)
• Melhores resultados obtidosMelhores resultados obtidos
ExclusExclusão lobarão lobarTratamento unilateralTratamento unilateral
Wan. Chest 2006;129:518Wan. Chest 2006;129:518
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– Prospectivo, nProspectivo, não controlado ão controlado (N=40)(N=40)– Escape aéreo prolongado POEscape aéreo prolongado PO
• 1-9 válvulas / paciente1-9 válvulas / paciente• 47% - resolução completa (escape aéreo)47% - resolução completa (escape aéreo)• 45% - redução (escape aéreo)45% - redução (escape aéreo)
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– Prospectivo, nProspectivo, não controlado ão controlado (N=40)(N=40)– Escape aéreo prolongado POEscape aéreo prolongado PO
• 1-9 válvulas / paciente1-9 válvulas / paciente• 47% - resolução completa (escape aéreo)47% - resolução completa (escape aéreo)• 45% - redução (escape aéreo)45% - redução (escape aéreo)
Travaline. Chest 2009;136:355Travaline. Chest 2009;136:355
Eficaz p/ tto. fístula aérea(pneumotórax, ressecções)Eficaz p/ tto. fístula aérea
(pneumotórax, ressecções)
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– V.E.N.T.V.E.N.T.-Prospect.,random.,-Prospect.,random.,control.control.(N=321)(N=321)• Válvulas Válvulas (N=220) (N=220) vsvs Trato. médico (N=101) Trato. médico (N=101)• InclusãoInclusão
– 15% ≤ VEF15% ≤ VEF11 ≤ 45% ≤ 45%
– Enfisema heterogeneo Enfisema heterogeneo
• Avaliação Avaliação – 6 e 12 meses pós-procedimento6 e 12 meses pós-procedimento
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.-Prospect.,random.,-Prospect.,random.,control.control.(N=321)(N=321)
• Válvulas Válvulas (N=220) (N=220) vsvs Trato. médico (N=101) Trato. médico (N=101)• InclusãoInclusão
– 15% ≤ VEF15% ≤ VEF11 ≤ 45% ≤ 45%
– Enfisema heterogeneo Enfisema heterogeneo
• Avaliação Avaliação – 6 e 12 meses pós-procedimento6 e 12 meses pós-procedimento
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– V.E.N.T.V.E.N.T.--Heterogeneidade & RespostaHeterogeneidade & Resposta
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Heterogeneidade & RespostaHeterogeneidade & Resposta
% Mudança VEF% Mudança VEF11% Mudança VEF% Mudança VEF11
% Mudança TC6% Mudança TC6% Mudança TC6% Mudança TC6
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– V.E.N.T.V.E.N.T.--Resultados (6 meses)Resultados (6 meses)
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Resultados (6 meses)Resultados (6 meses)
% % ΔΔ VEFVEF1 1
ΔΔ = 7.2% (p < 0.001) = 7.2% (p < 0.001)% % ΔΔ VEFVEF1 1
ΔΔ = 7.2% (p < 0.001) = 7.2% (p < 0.001)% % ΔΔ TC6TC6
ΔΔ = 5.8% (p = 0.008) = 5.8% (p = 0.008)% % ΔΔ TC6TC6
ΔΔ = 5.8% (p = 0.008) = 5.8% (p = 0.008)
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– V.E.N.T.V.E.N.T.-R-Resultados (6 meses)esultados (6 meses)
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.-R-Resultados (6 meses)esultados (6 meses)
H.H.= > heterogeneidadeH.H.= > heterogeneidadeL.E.= exclusão lobarL.E.= exclusão lobarC.F.= < ventilação colateralC.F.= < ventilação colateral
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– V.E.N.T.V.E.N.T.--Resultados (12 meses)Resultados (12 meses)
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Resultados (12 meses)Resultados (12 meses)
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– V.E.N.T.V.E.N.T.--Melhor resposta (subgrupos)Melhor resposta (subgrupos)
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Melhor resposta (subgrupos)Melhor resposta (subgrupos)
> Heterogeneidade> Heterogeneidade
Exclusão lobarExclusão lobar
Fissura completaFissura completa
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– V.E.N.T.V.E.N.T.--Melhor resposta (subgrupo ; N=40)Melhor resposta (subgrupo ; N=40)• ““3” Fatores combinados3” Fatores combinados
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Melhor resposta (subgrupo ; N=40)Melhor resposta (subgrupo ; N=40)
• ““3” Fatores combinados3” Fatores combinados
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– V.E.N.T.V.E.N.T.--Eventos adversos maiores (90dias)Eventos adversos maiores (90dias)• Complic.: Trato.=10.3% ; Controle=4.6% (p=0.17)Complic.: Trato.=10.3% ; Controle=4.6% (p=0.17)
Eventos adversosEventos adversos trato.(%)trato.(%) controle(%)controle(%) pp
Exacerbação DPOC*Exacerbação DPOC* 17 (7,9%) 17 (7,9%) 1(1.1%)1(1.1%) 0.030.03
PneumoniaPneumonia 5(2.3%)5(2.3%) 2(2.3%)2(2.3%) 1.01.0
Hemoptise maciçaHemoptise maciça 1(0.5%)1(0.5%) 0(0%)0(0%) 1.01.0
Hemoptise (qq.vol.)Hemoptise (qq.vol.) 12(6.1%) 12(6.1%) 0(0%)0(0%) 0.020.02
PneumotóraxPneumotórax 3(1.4%)3(1.4%) 0(0%)0(0%) 0.560.56* Necessitando internação* Necessitando internação
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Eventos adversos maiores (90dias)Eventos adversos maiores (90dias)
• Complic.: Trato.=10.3% ; Controle=4.6% (p=0.17)Complic.: Trato.=10.3% ; Controle=4.6% (p=0.17)
Eventos adversosEventos adversos trato.(%)trato.(%) controle(%)controle(%) pp
Exacerbação DPOC*Exacerbação DPOC* 17 (7,9%) 17 (7,9%) 1(1.1%)1(1.1%) 0.030.03
PneumoniaPneumonia 5(2.3%)5(2.3%) 2(2.3%)2(2.3%) 1.01.0
Hemoptise maciçaHemoptise maciça 1(0.5%)1(0.5%) 0(0%)0(0%) 1.01.0
Hemoptise (qq.vol.)Hemoptise (qq.vol.) 12(6.1%) 12(6.1%) 0(0%)0(0%) 0.020.02
PneumotóraxPneumotórax 3(1.4%)3(1.4%) 0(0%)0(0%) 0.560.56* Necessitando internação* Necessitando internação
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))
– ConclusõesConclusões• Tratamento unilateral >>> benefício modestoTratamento unilateral >>> benefício modesto
– Aumento VEF1=4.3%; ≠ entre grupos=6.8% (6 meses)Aumento VEF1=4.3%; ≠ entre grupos=6.8% (6 meses)
• Mais efeitos adversos grupo tratadoMais efeitos adversos grupo tratado– Maior frequencia exacerbação DPOC (+ internações)Maior frequencia exacerbação DPOC (+ internações)
• Maior heterogeneidade / cissura completaMaior heterogeneidade / cissura completa– Melhor resultado funcional Melhor resultado funcional
• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– ConclusõesConclusões
• Tratamento unilateral >>> benefício modestoTratamento unilateral >>> benefício modesto– Aumento VEF1=4.3%; ≠ entre grupos=6.8% (6 meses)Aumento VEF1=4.3%; ≠ entre grupos=6.8% (6 meses)
• Mais efeitos adversos grupo tratadoMais efeitos adversos grupo tratado– Maior frequencia exacerbação DPOC (+ internações)Maior frequencia exacerbação DPOC (+ internações)
• Maior heterogeneidade / cissura completaMaior heterogeneidade / cissura completa– Melhor resultado funcional Melhor resultado funcional
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas
– HipHipóteseótese• Comunicações extra-anatômicasComunicações extra-anatômicas
– Parênquima & brônquios segment.Parênquima & brônquios segment.» < hiperinsuflação< hiperinsuflação
• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas– HipHipóteseótese
• Comunicações extra-anatômicasComunicações extra-anatômicas– Parênquima & brônquios segment.Parênquima & brônquios segment.
» < hiperinsuflação< hiperinsuflação
Vias de saVias de saída adicionais/desobstruídasída adicionais/desobstruídas
Melhora fluxo expiratMelhora fluxo expiratórioório
(enfisema homogêneo)(enfisema homogêneo)Hogg. J Clin Invest 1969;48:421Hogg. J Clin Invest 1969;48:421
Macklem. N Engl J Med 1978;298:49Macklem. N Engl J Med 1978;298:49Hogg. J Clin Invest 1969;48:421Hogg. J Clin Invest 1969;48:421
Macklem. N Engl J Med 1978;298:49Macklem. N Engl J Med 1978;298:49
Joel D. CooperJoel D. CooperDiv. Thoracic SurgeryDiv. Thoracic Surgery
University of PennsylvaniaUniversity of Pennsylvania
Peter MacklemPeter MacklemProfesor EmeritusProfesor EmeritusMcGill UniversityMcGill University
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas
– AvaliaAvaliação ção prpré-clínicaé-clínica ( (fenestração brônq.)fenestração brônq.)• Pulmão enfisematoso nativo (receptor Tx)Pulmão enfisematoso nativo (receptor Tx)
• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas– AvaliaAvaliação ção prpré-clínicaé-clínica ( (fenestração brônq.)fenestração brônq.)
• Pulmão enfisematoso nativo (receptor Tx)Pulmão enfisematoso nativo (receptor Tx)
Lausberg. Ann Thorac Surg 2003;75:393Lausberg. Ann Thorac Surg 2003;75:393Choong. AJRCCM 2008;178:902Choong. AJRCCM 2008;178:902
Lausberg. Ann Thorac Surg 2003;75:393Lausberg. Ann Thorac Surg 2003;75:393Choong. AJRCCM 2008;178:902Choong. AJRCCM 2008;178:902
ApApósós Bypass VsAs Bypass VsAs
ExpiraExpiraçãoção ExpiraExpiraçãoção InspiraInspiraçãoção
Volume expiratório cumulativo (N=12)
3 fenestra3 fenestraçõesções
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas
– Validação clValidação clínica / Permeabilidadeínica / Permeabilidade• N=10 (pré-lobectomia) ; N=5 (pré-tx pulmonar)N=10 (pré-lobectomia) ; N=5 (pré-tx pulmonar)
• Permeabilidade Permeabilidade stentsstents
• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas– Validação clValidação clínica / Permeabilidadeínica / Permeabilidade
• N=10 (pré-lobectomia) ; N=5 (pré-tx pulmonar)N=10 (pré-lobectomia) ; N=5 (pré-tx pulmonar)
• Permeabilidade Permeabilidade stentsstents
Rendina. JTCVS 2003;125:1294Rendina. JTCVS 2003;125:1294Choong. JTCVS 2005;129:632Choong. JTCVS 2005;129:632
Choong.JTCVS 2006;131:60Choong.JTCVS 2006;131:60
Rendina. JTCVS 2003;125:1294Rendina. JTCVS 2003;125:1294Choong. JTCVS 2005;129:632Choong. JTCVS 2005;129:632
Choong.JTCVS 2006;131:60Choong.JTCVS 2006;131:60
Stents eluidores de PaclitaxelStents eluidores de Paclitaxel(Tempo livre de oclus(Tempo livre de oclusãoão))
Fenestrações brônquicasFenestrações brônquicas(eletrocautério-RF)(eletrocautério-RF)
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas
– Dispositivos (Dispositivos (Broncus TechnologiesBroncus Technologies))
• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas– Dispositivos (Dispositivos (Broncus TechnologiesBroncus Technologies))
Processadora dopplerProcessadora doppler Sonda dopplerSonda doppler
Sonda dilatadoraSonda dilatadora Catéter BalãoCatéter Balão Aplicador e StentsAplicador e Stents
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas
– Broncoscopia flexívelBroncoscopia flexível• Anestesia geral + Bloqueador bronquicoAnestesia geral + Bloqueador bronquico
• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas– Broncoscopia flexívelBroncoscopia flexível
• Anestesia geral + Bloqueador bronquicoAnestesia geral + Bloqueador bronquico
1 mês1 mês 6 mêses6 mêses 12 mêses12 mêses
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreas – ResultadosBypass vias aéreas – Resultados
– Estudos clEstudos clínicos não randomizadosínicos não randomizados
• Bypass vias aéreas – ResultadosBypass vias aéreas – Resultados– Estudos clEstudos clínicos não randomizadosínicos não randomizados
Estudo (n)Estudo (n) Resultados Resultados VR PósVR Pós
Lobect./Transplante (n=20)Lobect./Transplante (n=20) Identificação vasos (doppler)Identificação vasos (doppler) Não avaliadoNão avaliado
Orifícios apenas (n=5)Orifícios apenas (n=5) Segurança/melhora VRSegurança/melhora VR -763 mL-763 mL
Stents apenas (n=10)Stents apenas (n=10) Segurança/melhora curto prazoSegurança/melhora curto prazo -508 mL -508 mL
Stents + mMMC (n=16)Stents + mMMC (n=16)Segurança/melhora curto prazo Segurança/melhora curto prazo
(VR, dispnéia; 1 mês)(VR, dispnéia; 1 mês)-693mL-693mL
Stents+Paclitaxel (n=36)Stents+Paclitaxel (n=36)** Segurança/melhora extendida Segurança/melhora extendida
(VR, dispnéia; 6 mêses)(VR, dispnéia; 6 mêses)-906 mL -906 mL
*Cardoso. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:974*Cardoso. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:974
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreas – Resultados Bypass vias aéreas – Resultados
– E.A.S.E.E.A.S.E. Prospectivo, random., controlado Prospectivo, random., controlado• N=315: Bypass (N=208) ; Controle (N=107)N=315: Bypass (N=208) ; Controle (N=107)
– VR/CPT basal ≥ 0.69±0.03VR/CPT basal ≥ 0.69±0.03– DLCO basal = 30% previstoDLCO basal = 30% previsto
• N=977 stents colocados (81% pac.)N=977 stents colocados (81% pac.)– 4.7 4.7 Stents / pacienteStents / paciente– 60% pacientes receberam ≥ 6 stents60% pacientes receberam ≥ 6 stents
• Bypass vias aéreas – Resultados Bypass vias aéreas – Resultados – E.A.S.E.E.A.S.E. Prospectivo, random., controlado Prospectivo, random., controlado
• N=315: Bypass (N=208) ; Controle (N=107)N=315: Bypass (N=208) ; Controle (N=107)– VR/CPT basal ≥ 0.69±0.03VR/CPT basal ≥ 0.69±0.03– DLCO basal = 30% previstoDLCO basal = 30% previsto
• N=977 stents colocados (81% pac.)N=977 stents colocados (81% pac.)– 4.7 4.7 Stents / pacienteStents / paciente– 60% pacientes receberam ≥ 6 stents60% pacientes receberam ≥ 6 stents
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreas – Bypass vias aéreas – Resultados Resultados
−Redução VR (L) - Redução VR (L) - DIA 1DIA 1
ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010Shah, Slebos, Cardoso et alShah, Slebos, Cardoso et al. The Lancet. 2011 (submetido) . The Lancet. 2011 (submetido)
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreas – ResultadosBypass vias aéreas – Resultados
Redução VR ≥ 500ml (1Redução VR ≥ 500ml (1asas 24hs) 24hs)• Acompanhamento 6 meses (N=41)Acompanhamento 6 meses (N=41)
ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010Shah, Slebos, Cardoso et alShah, Slebos, Cardoso et al. The Lancet. 2011 (submetido) . The Lancet. 2011 (submetido)
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreas – ResultadosBypass vias aéreas – Resultados
− Efeitos adversosEfeitos adversos
**não relacionada (ruptura aneurisma ao.abd.) não relacionada (ruptura aneurisma ao.abd.)
p=0.10p=0.10(ns)(ns)
ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010Shah, Slebos, Cardoso et alShah, Slebos, Cardoso et al. The Lancet. 2011 (submetido) . The Lancet. 2011 (submetido)
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreas - ConclusõesBypass vias aéreas - Conclusões
11oo Dia Dia– Bypass Bypass vsvs Controle Controle
• < VR (p=0,003)< VR (p=0,003)
• Melhora CVF e VEF1 Melhora CVF e VEF1 (p=0,004)(p=0,004)
• Melhora dispnéia Melhora dispnéia (p=0,001)(p=0,001)
• SegurançaSegurança
11oo Dia Dia– Bypass Bypass vsvs Controle Controle
• < VR (p=0,003)< VR (p=0,003)
• Melhora CVF e VEF1 Melhora CVF e VEF1 (p=0,004)(p=0,004)
• Melhora dispnéia Melhora dispnéia (p=0,001)(p=0,001)
• SegurançaSegurança
66oo Mês Mês– Redução do efeitoRedução do efeito
• VR retorna ao inicialVR retorna ao inicial
• CVF/VEF1 retorna ao CVF/VEF1 retorna ao inicialinicial
– Se redução VR>500mlSe redução VR>500ml• Melhora significativa PFR, Melhora significativa PFR,
SGRQ, mMRCSGRQ, mMRC
66oo Mês Mês– Redução do efeitoRedução do efeito
• VR retorna ao inicialVR retorna ao inicial
• CVF/VEF1 retorna ao CVF/VEF1 retorna ao inicialinicial
– Se redução VR>500mlSe redução VR>500ml• Melhora significativa PFR, Melhora significativa PFR,
SGRQ, mMRCSGRQ, mMRC
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Conclusões: Trato.endoscópicoConclusões: Trato.endoscópico
– Alternativas para enfisema moderado/severoAlternativas para enfisema moderado/severo– Múltiplas técnicas ainda em estudoMúltiplas técnicas ainda em estudo
– Tecnologia em desenvolvimentoTecnologia em desenvolvimento
– Critérios inclusão/exclusão ≠s entre estudosCritérios inclusão/exclusão ≠s entre estudos– Heterogeneidade resultadosHeterogeneidade resultados
– Futuro promissorFuturo promissor– Novos métodos de avaliação / dispositivosNovos métodos de avaliação / dispositivos