EnfisemaEnfisema Disciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de Pneumologia Serviço de Endoscopia...

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema

Disciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de PneumologiaDisciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de PneumologiaServiço de Endoscopia RespiratóriaServiço de Endoscopia Respiratória

InCor-Hospital das ClínicasInCor-Hospital das ClínicasFaculdade de Medicina da Universidade de São PauloFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Disciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de PneumologiaDisciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de PneumologiaServiço de Endoscopia RespiratóriaServiço de Endoscopia Respiratória

InCor-Hospital das ClínicasInCor-Hospital das ClínicasFaculdade de Medicina da Universidade de São PauloFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Redução Volumétrica Redução Volumétrica

•Tratamento BroncoscópicoTratamento Broncoscópico

Redução Volumétrica Redução Volumétrica

•Tratamento BroncoscópicoTratamento Broncoscópico

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• DPOC – Mecanismo / ConsequenciasDPOC – Mecanismo / Consequencias• DPOC – Mecanismo / ConsequenciasDPOC – Mecanismo / Consequencias

Limitação Expiratória ao Fluxo AéreoLimitação Expiratória ao Fluxo Aéreo

Aprisionamento de ArAprisionamento de Ar

HiperinsuflaçãoHiperinsuflação

DispnéiaDispnéia

Redução das atividadesRedução das atividades

Baixa Qualidade de Vida Relacionada à SaúdeBaixa Qualidade de Vida Relacionada à Saúde

DecondicionamentoDecondicionamento

Kemp. Thorac Surg Clin 2009Kemp. Thorac Surg Clin 2009Martinez. Am Rev Respir Dis 1990Martinez. Am Rev Respir Dis 1990

OBSTRUÇÃO AOOBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREOFLUXO AÉREO

Efeitos Efeitos cardiovascularescardiovasculares

AlteraçõesAlteraçõesmuscularesmusculares

Efeitos Efeitos metabolismometabolismo

ósseoósseo

AnormalidadesAnormalidadesnutricionaisnutricionais

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Tratamento: OpTratamento: Opçõesções vsvs Distribui Distribuiçãoção• Tratamento: OpTratamento: Opçõesções vsvs Distribui Distribuiçãoção

HomogHomogêêneoneoHeterogHeterogêêneoneo

EndoscEndosc ópico

ópicoCirCir urgi

urgiaa

MMédicoédico

XXBypassBypass vias a vias aéreaséreasXXRedução volume biolRedução volume biolóógicagicaXXVVáálvulas / Termoablação (vapor)lvulas / Termoablação (vapor)

XXXXTransplante pulmonarTransplante pulmonarXXCirurgia redutora de volumeCirurgia redutora de volume

XXXXReabilitaReabilitação, ção, OO22 suplementar suplementarXXXXCorticosterCorticosteróóidesidesXXXXBroncodilatores longa aBroncodilatores longa açãoção

DistribuiDistribuiçãoçãoOpOpção de Tratamentoção de Tratamento

XXXXCoilsCoils (molas) (molas)

Alf

a-1

Alf

a-1

HeterogHeterogêêneoneo(Localizado)(Localizado)

35%35%

HomogHomogêêneoneo(Difuso)(Difuso)

65%65%

NETT trial (N=2180)NETT trial (N=2180)

XX

HeterogHeterogêêneoneo HomogHomogêêneoneo

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Tratamento endoscTratamento endoscópico - Racionalópico - Racional

– OpOpção não cirúrgica p/ redução volumétricação não cirúrgica p/ redução volumétrica– < Morbi-mortalidade relacionada< Morbi-mortalidade relacionada– AusAusência manipulação pleuralência manipulação pleural– Realização sequencial ambulatorialRealização sequencial ambulatorial

• Tratamento endoscTratamento endoscópico - Racionalópico - Racional– OpOpção não cirúrgica p/ redução volumétricação não cirúrgica p/ redução volumétrica– < Morbi-mortalidade relacionada< Morbi-mortalidade relacionada– AusAusência manipulação pleuralência manipulação pleural– Realização sequencial ambulatorialRealização sequencial ambulatorial

Custo?Custo?

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Termoablação endobrônquica (vapor)Termoablação endobrônquica (vapor)

– Vapor úmidoVapor úmido• Broncoscopia flexívelBroncoscopia flexível

– Oclusão seletiva Oclusão seletiva • Catéter com balãoCatéter com balão

– Lobos superioresLobos superiores• 5cal/grama tecido5cal/grama tecido

• Termoablação endobrônquica (vapor)Termoablação endobrônquica (vapor)– Vapor úmidoVapor úmido

• Broncoscopia flexívelBroncoscopia flexível

– Oclusão seletiva Oclusão seletiva • Catéter com balãoCatéter com balão

– Lobos superioresLobos superiores• 5cal/grama tecido5cal/grama tecido

Uptake medical, Sattle, WAUptake medical, Sattle, WA

Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Termoablação endobrônquica (vapor)Termoablação endobrônquica (vapor)

– N=11, enfisema heterogeneoN=11, enfisema heterogeneo

– 15%<VEF15%<VEF11<45%<45%

• Termoablação endobrônquica (vapor)Termoablação endobrônquica (vapor)– N=11, enfisema heterogeneoN=11, enfisema heterogeneo

– 15%<VEF15%<VEF11<45%<45%

antesantes 3 meses3 meses 6 meses6 meses

Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Inserção endobrônquica“Inserção endobrônquica“coilscoils”(molas)”(molas)

– Homog. : heterog. = 3:1Homog. : heterog. = 3:1• VEF1=0,68LVEF1=0,68L• VR=5,4L (média)VR=5,4L (média)• VR/CPT=70%VR/CPT=70%

– Result. PreliminaresResult. Preliminares• 1-3 meses1-3 meses• Melhora TC6, mMRC (dispnéia)Melhora TC6, mMRC (dispnéia)

• Inserção endobrônquica“Inserção endobrônquica“coilscoils”(molas)”(molas)– Homog. : heterog. = 3:1Homog. : heterog. = 3:1

• VEF1=0,68LVEF1=0,68L• VR=5,4L (média)VR=5,4L (média)• VR/CPT=70%VR/CPT=70%

– Result. PreliminaresResult. Preliminares• 1-3 meses1-3 meses• Melhora TC6, mMRC (dispnéia)Melhora TC6, mMRC (dispnéia)

Herth. AJCCRM 2009;179:A6160Herth. AJCCRM 2009;179:A6160Herth. AJCCRM 2009;179:A6160Herth. AJCCRM 2009;179:A6160

PneumRx, Mountain View CAPneumRx, Mountain View CA

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Adesivo fibrAdesivo fibrínico - ínico - BioLVRBioLVR ( (AeriSealAeriSeal®®))

– ProcedimentoProcedimento

• Adesivo fibrAdesivo fibrínico - ínico - BioLVRBioLVR ( (AeriSealAeriSeal®®))– ProcedimentoProcedimento

Ingenito. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295Ingenito. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295Ingenito. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295Ingenito. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Adesivo fibrAdesivo fibrínico - ínico - BioLVRBioLVR ( (AeriSealAeriSeal®®))

– Prospectivos não controlados (6 meses)Prospectivos não controlados (6 meses)• N=25 (10ml e 20 ml/local tratado)N=25 (10ml e 20 ml/local tratado)

– Aumento VEFAumento VEF11 = 8% = 8%

– Redução escore dispnéia = 0.4 ptos ; St.George = 4.9%Redução escore dispnéia = 0.4 ptos ; St.George = 4.9%

• N=50 (predomínio LLSS)N=50 (predomínio LLSS)– Aumento VEFAumento VEF11 = 15,6% = 15,6% p=0.002p=0.002

– Eventos adversos (pneumonia, TEP, aspiração) = 8%Eventos adversos (pneumonia, TEP, aspiração) = 8%

• Adesivo fibrAdesivo fibrínico - ínico - BioLVRBioLVR ( (AeriSealAeriSeal®®))– Prospectivos não controlados (6 meses)Prospectivos não controlados (6 meses)

• N=25 (10ml e 20 ml/local tratado)N=25 (10ml e 20 ml/local tratado)– Aumento VEFAumento VEF11 = 8% = 8%

– Redução escore dispnéia = 0.4 ptos ; St.George = 4.9%Redução escore dispnéia = 0.4 ptos ; St.George = 4.9%

• N=50 (predomínio LLSS)N=50 (predomínio LLSS)– Aumento VEFAumento VEF11 = 15,6% = 15,6% p=0.002p=0.002

– Eventos adversos (pneumonia, TEP, aspiração) = 8%Eventos adversos (pneumonia, TEP, aspiração) = 8%

Refaely. Eur Resp J 2010;36:20Refaely. Eur Resp J 2010;36:20Criner. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:791Criner. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:791

Refaely. Eur Resp J 2010;36:20Refaely. Eur Resp J 2010;36:20Criner. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:791Criner. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:791

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - IBVálvulas - IBV® ® ((Spiration-OlympusSpiration-Olympus))

– Enfisema heterogeneoEnfisema heterogeneo

• VVálvulas - IBVálvulas - IBV® ® ((Spiration-OlympusSpiration-Olympus))– Enfisema heterogeneoEnfisema heterogeneo

Lobos superioresLobos superiores

Wood. JTCVS 2007;13:65Wood. JTCVS 2007;13:65

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - IBVálvulas - IBV® ® ((Spiration-OlympusSpiration-Olympus))

– Prospectivo nProspectivo não controlado ão controlado (N=30)(N=30)• Redução VEFRedução VEF11 e TC > 15% (6 meses) e TC > 15% (6 meses)

– VEFVEF11: 2/23 pac. (8%): 2/23 pac. (8%)

– TC6: TC6: 6/25 pac. (24%)6/25 pac. (24%)

– Prospectivo, enfisema “homogêneo”Prospectivo, enfisema “homogêneo” (N=10)(N=10)• Melhora dispnéia e TC6 = 7 casosMelhora dispnéia e TC6 = 7 casos• Função pulmonar igual após 90 diasFunção pulmonar igual após 90 dias

• VVálvulas - IBVálvulas - IBV® ® ((Spiration-OlympusSpiration-Olympus))– Prospectivo nProspectivo não controlado ão controlado (N=30)(N=30)

• Redução VEFRedução VEF11 e TC > 15% (6 meses) e TC > 15% (6 meses)

– VEFVEF11: 2/23 pac. (8%): 2/23 pac. (8%)

– TC6: TC6: 6/25 pac. (24%)6/25 pac. (24%)

– Prospectivo, enfisema “homogêneo”Prospectivo, enfisema “homogêneo” (N=10)(N=10)• Melhora dispnéia e TC6 = 7 casosMelhora dispnéia e TC6 = 7 casos• Função pulmonar igual após 90 diasFunção pulmonar igual após 90 dias

p>0.05 (ns)

Wood. JTCVS 2007;13:65Wood. JTCVS 2007;13:65Eberhardt. Eberhardt. Dtsch Med Wochenschr. 2009;134:506Dtsch Med Wochenschr. 2009;134:506

Liberação p/ tto. fístula aérea(FDA-EUA)

Liberação p/ tto. fístula aérea(FDA-EUA)

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))

– Enfisema heterogeneoEnfisema heterogeneo

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– Enfisema heterogeneoEnfisema heterogeneo

Venuta. Ann Thorac Surg 2005;79:411Venuta. Ann Thorac Surg 2005;79:411Wan. Chest 2006;129:518Wan. Chest 2006;129:518


– ProcedimentoProcedimento• Avaliação ventilação colateral (ChartisAvaliação ventilação colateral (Chartis®®))

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– ProcedimentoProcedimento

• Avaliação ventilação colateral (ChartisAvaliação ventilação colateral (Chartis®®))

Pouca ventilação Pouca ventilação colateralcolateral

Muita ventilação Muita ventilação colateralcolateral


– Prospectivo, nProspectivo, não controlado ão controlado (N=98)(N=98)• Redução VEF1Redução VEF1

– 10% em 3 mêses10% em 3 mêses p=0.007p=0.007 (pré-trato.) (pré-trato.)

• Redução VRRedução VR– 4,9% em 3 mêses4,9% em 3 mêses p=0.02p=0.02 (pré-trato.) (pré-trato.)

• Melhores resultados obtidosMelhores resultados obtidos

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– Prospectivo, nProspectivo, não controlado ão controlado (N=98)(N=98)

• Redução VEF1Redução VEF1– 10% em 3 mêses10% em 3 mêses p=0.007p=0.007 (pré-trato.) (pré-trato.)

• Redução VRRedução VR– 4,9% em 3 mêses4,9% em 3 mêses p=0.02p=0.02 (pré-trato.) (pré-trato.)

• Melhores resultados obtidosMelhores resultados obtidos

ExclusExclusão lobarão lobarTratamento unilateralTratamento unilateral

Wan. Chest 2006;129:518Wan. Chest 2006;129:518


– Prospectivo, nProspectivo, não controlado ão controlado (N=40)(N=40)– Escape aéreo prolongado POEscape aéreo prolongado PO

• 1-9 válvulas / paciente1-9 válvulas / paciente• 47% - resolução completa (escape aéreo)47% - resolução completa (escape aéreo)• 45% - redução (escape aéreo)45% - redução (escape aéreo)

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– Prospectivo, nProspectivo, não controlado ão controlado (N=40)(N=40)– Escape aéreo prolongado POEscape aéreo prolongado PO

• 1-9 válvulas / paciente1-9 válvulas / paciente• 47% - resolução completa (escape aéreo)47% - resolução completa (escape aéreo)• 45% - redução (escape aéreo)45% - redução (escape aéreo)

Travaline. Chest 2009;136:355Travaline. Chest 2009;136:355

Eficaz p/ tto. fístula aérea(pneumotórax, ressecções)Eficaz p/ tto. fístula aérea

(pneumotórax, ressecções)


– V.E.N.T.V.E.N.T.-Prospect.,random.,-Prospect.,random.,control.control.(N=321)(N=321)• Válvulas Válvulas (N=220) (N=220) vsvs Trato. médico (N=101) Trato. médico (N=101)• InclusãoInclusão

– 15% ≤ VEF15% ≤ VEF11 ≤ 45% ≤ 45%

– Enfisema heterogeneo Enfisema heterogeneo

• Avaliação Avaliação – 6 e 12 meses pós-procedimento6 e 12 meses pós-procedimento

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.-Prospect.,random.,-Prospect.,random.,control.control.(N=321)(N=321)

• Válvulas Válvulas (N=220) (N=220) vsvs Trato. médico (N=101) Trato. médico (N=101)• InclusãoInclusão

– 15% ≤ VEF15% ≤ VEF11 ≤ 45% ≤ 45%

– Enfisema heterogeneo Enfisema heterogeneo

• Avaliação Avaliação – 6 e 12 meses pós-procedimento6 e 12 meses pós-procedimento

Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233


– V.E.N.T.V.E.N.T.--Heterogeneidade & RespostaHeterogeneidade & Resposta

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Heterogeneidade & RespostaHeterogeneidade & Resposta

% Mudança VEF% Mudança VEF11% Mudança VEF% Mudança VEF11

% Mudança TC6% Mudança TC6% Mudança TC6% Mudança TC6



– V.E.N.T.V.E.N.T.--Resultados (6 meses)Resultados (6 meses)

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Resultados (6 meses)Resultados (6 meses)

% % ΔΔ VEFVEF1 1

ΔΔ = 7.2% (p < 0.001) = 7.2% (p < 0.001)% % ΔΔ VEFVEF1 1

ΔΔ = 7.2% (p < 0.001) = 7.2% (p < 0.001)% % ΔΔ TC6TC6

ΔΔ = 5.8% (p = 0.008) = 5.8% (p = 0.008)% % ΔΔ TC6TC6

ΔΔ = 5.8% (p = 0.008) = 5.8% (p = 0.008)



– V.E.N.T.V.E.N.T.-R-Resultados (6 meses)esultados (6 meses)

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.-R-Resultados (6 meses)esultados (6 meses)

H.H.= > heterogeneidadeH.H.= > heterogeneidadeL.E.= exclusão lobarL.E.= exclusão lobarC.F.= < ventilação colateralC.F.= < ventilação colateral



– V.E.N.T.V.E.N.T.--Resultados (12 meses)Resultados (12 meses)

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Resultados (12 meses)Resultados (12 meses)



– V.E.N.T.V.E.N.T.--Melhor resposta (subgrupos)Melhor resposta (subgrupos)

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Melhor resposta (subgrupos)Melhor resposta (subgrupos)

> Heterogeneidade> Heterogeneidade

Exclusão lobarExclusão lobar

Fissura completaFissura completa



– V.E.N.T.V.E.N.T.--Melhor resposta (subgrupo ; N=40)Melhor resposta (subgrupo ; N=40)• ““3” Fatores combinados3” Fatores combinados

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Melhor resposta (subgrupo ; N=40)Melhor resposta (subgrupo ; N=40)

• ““3” Fatores combinados3” Fatores combinados



– V.E.N.T.V.E.N.T.--Eventos adversos maiores (90dias)Eventos adversos maiores (90dias)• Complic.: Trato.=10.3% ; Controle=4.6% (p=0.17)Complic.: Trato.=10.3% ; Controle=4.6% (p=0.17)

Eventos adversosEventos adversos trato.(%)trato.(%) controle(%)controle(%) pp

Exacerbação DPOC*Exacerbação DPOC* 17 (7,9%) 17 (7,9%) 1(1.1%)1(1.1%) 0.030.03

PneumoniaPneumonia 5(2.3%)5(2.3%) 2(2.3%)2(2.3%) 1.01.0

Hemoptise maciçaHemoptise maciça 1(0.5%)1(0.5%) 0(0%)0(0%) 1.01.0

Hemoptise (qq.vol.)Hemoptise (qq.vol.) 12(6.1%) 12(6.1%) 0(0%)0(0%) 0.020.02

PneumotóraxPneumotórax 3(1.4%)3(1.4%) 0(0%)0(0%) 0.560.56* Necessitando internação* Necessitando internação

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– V.E.N.T.V.E.N.T.--Eventos adversos maiores (90dias)Eventos adversos maiores (90dias)

• Complic.: Trato.=10.3% ; Controle=4.6% (p=0.17)Complic.: Trato.=10.3% ; Controle=4.6% (p=0.17)

Eventos adversosEventos adversos trato.(%)trato.(%) controle(%)controle(%) pp

Exacerbação DPOC*Exacerbação DPOC* 17 (7,9%) 17 (7,9%) 1(1.1%)1(1.1%) 0.030.03

PneumoniaPneumonia 5(2.3%)5(2.3%) 2(2.3%)2(2.3%) 1.01.0

Hemoptise maciçaHemoptise maciça 1(0.5%)1(0.5%) 0(0%)0(0%) 1.01.0

Hemoptise (qq.vol.)Hemoptise (qq.vol.) 12(6.1%) 12(6.1%) 0(0%)0(0%) 0.020.02

PneumotóraxPneumotórax 3(1.4%)3(1.4%) 0(0%)0(0%) 0.560.56* Necessitando internação* Necessitando internação



– ConclusõesConclusões• Tratamento unilateral >>> benefício modestoTratamento unilateral >>> benefício modesto

– Aumento VEF1=4.3%; ≠ entre grupos=6.8% (6 meses)Aumento VEF1=4.3%; ≠ entre grupos=6.8% (6 meses)

• Mais efeitos adversos grupo tratadoMais efeitos adversos grupo tratado– Maior frequencia exacerbação DPOC (+ internações)Maior frequencia exacerbação DPOC (+ internações)

• Maior heterogeneidade / cissura completaMaior heterogeneidade / cissura completa– Melhor resultado funcional Melhor resultado funcional

• VVálvulas - EBV-Zephyrálvulas - EBV-Zephyr® ® ((PulmonxPulmonx))– ConclusõesConclusões

• Tratamento unilateral >>> benefício modestoTratamento unilateral >>> benefício modesto– Aumento VEF1=4.3%; ≠ entre grupos=6.8% (6 meses)Aumento VEF1=4.3%; ≠ entre grupos=6.8% (6 meses)

• Mais efeitos adversos grupo tratadoMais efeitos adversos grupo tratado– Maior frequencia exacerbação DPOC (+ internações)Maior frequencia exacerbação DPOC (+ internações)

• Maior heterogeneidade / cissura completaMaior heterogeneidade / cissura completa– Melhor resultado funcional Melhor resultado funcional


EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas

– HipHipóteseótese• Comunicações extra-anatômicasComunicações extra-anatômicas

– Parênquima & brônquios segment.Parênquima & brônquios segment.» < hiperinsuflação< hiperinsuflação

• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas– HipHipóteseótese

• Comunicações extra-anatômicasComunicações extra-anatômicas– Parênquima & brônquios segment.Parênquima & brônquios segment.

» < hiperinsuflação< hiperinsuflação

Vias de saVias de saída adicionais/desobstruídasída adicionais/desobstruídas

Melhora fluxo expiratMelhora fluxo expiratórioório

(enfisema homogêneo)(enfisema homogêneo)Hogg. J Clin Invest 1969;48:421Hogg. J Clin Invest 1969;48:421

Macklem. N Engl J Med 1978;298:49Macklem. N Engl J Med 1978;298:49Hogg. J Clin Invest 1969;48:421Hogg. J Clin Invest 1969;48:421

Macklem. N Engl J Med 1978;298:49Macklem. N Engl J Med 1978;298:49

Joel D. CooperJoel D. CooperDiv. Thoracic SurgeryDiv. Thoracic Surgery

University of PennsylvaniaUniversity of Pennsylvania

Peter MacklemPeter MacklemProfesor EmeritusProfesor EmeritusMcGill UniversityMcGill University


– AvaliaAvaliação ção prpré-clínicaé-clínica ( (fenestração brônq.)fenestração brônq.)• Pulmão enfisematoso nativo (receptor Tx)Pulmão enfisematoso nativo (receptor Tx)

• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas– AvaliaAvaliação ção prpré-clínicaé-clínica ( (fenestração brônq.)fenestração brônq.)

• Pulmão enfisematoso nativo (receptor Tx)Pulmão enfisematoso nativo (receptor Tx)

Lausberg. Ann Thorac Surg 2003;75:393Lausberg. Ann Thorac Surg 2003;75:393Choong. AJRCCM 2008;178:902Choong. AJRCCM 2008;178:902

Lausberg. Ann Thorac Surg 2003;75:393Lausberg. Ann Thorac Surg 2003;75:393Choong. AJRCCM 2008;178:902Choong. AJRCCM 2008;178:902

ApApósós Bypass VsAs Bypass VsAs

ExpiraExpiraçãoção ExpiraExpiraçãoção InspiraInspiraçãoção

Volume expiratório cumulativo (N=12)

3 fenestra3 fenestraçõesções


– Validação clValidação clínica / Permeabilidadeínica / Permeabilidade• N=10 (pré-lobectomia) ; N=5 (pré-tx pulmonar)N=10 (pré-lobectomia) ; N=5 (pré-tx pulmonar)

• Permeabilidade Permeabilidade stentsstents

• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas– Validação clValidação clínica / Permeabilidadeínica / Permeabilidade

• N=10 (pré-lobectomia) ; N=5 (pré-tx pulmonar)N=10 (pré-lobectomia) ; N=5 (pré-tx pulmonar)

• Permeabilidade Permeabilidade stentsstents

Rendina. JTCVS 2003;125:1294Rendina. JTCVS 2003;125:1294Choong. JTCVS 2005;129:632Choong. JTCVS 2005;129:632

Choong.JTCVS 2006;131:60Choong.JTCVS 2006;131:60

Rendina. JTCVS 2003;125:1294Rendina. JTCVS 2003;125:1294Choong. JTCVS 2005;129:632Choong. JTCVS 2005;129:632

Choong.JTCVS 2006;131:60Choong.JTCVS 2006;131:60

Stents eluidores de PaclitaxelStents eluidores de Paclitaxel(Tempo livre de oclus(Tempo livre de oclusãoão))

Fenestrações brônquicasFenestrações brônquicas(eletrocautério-RF)(eletrocautério-RF)


– Dispositivos (Dispositivos (Broncus TechnologiesBroncus Technologies))

• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas– Dispositivos (Dispositivos (Broncus TechnologiesBroncus Technologies))

Processadora dopplerProcessadora doppler Sonda dopplerSonda doppler

Sonda dilatadoraSonda dilatadora Catéter BalãoCatéter Balão Aplicador e StentsAplicador e Stents


– Broncoscopia flexívelBroncoscopia flexível• Anestesia geral + Bloqueador bronquicoAnestesia geral + Bloqueador bronquico

• Bypass vias aéreasBypass vias aéreas– Broncoscopia flexívelBroncoscopia flexível

• Anestesia geral + Bloqueador bronquicoAnestesia geral + Bloqueador bronquico

1 mês1 mês 6 mêses6 mêses 12 mêses12 mêses

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreas – ResultadosBypass vias aéreas – Resultados

– Estudos clEstudos clínicos não randomizadosínicos não randomizados

• Bypass vias aéreas – ResultadosBypass vias aéreas – Resultados– Estudos clEstudos clínicos não randomizadosínicos não randomizados

Estudo (n)Estudo (n) Resultados Resultados VR PósVR Pós

Lobect./Transplante (n=20)Lobect./Transplante (n=20) Identificação vasos (doppler)Identificação vasos (doppler) Não avaliadoNão avaliado

Orifícios apenas (n=5)Orifícios apenas (n=5) Segurança/melhora VRSegurança/melhora VR -763 mL-763 mL

Stents apenas (n=10)Stents apenas (n=10) Segurança/melhora curto prazoSegurança/melhora curto prazo -508 mL -508 mL

Stents + mMMC (n=16)Stents + mMMC (n=16)Segurança/melhora curto prazo Segurança/melhora curto prazo

(VR, dispnéia; 1 mês)(VR, dispnéia; 1 mês)-693mL-693mL

Stents+Paclitaxel (n=36)Stents+Paclitaxel (n=36)** Segurança/melhora extendida Segurança/melhora extendida

(VR, dispnéia; 6 mêses)(VR, dispnéia; 6 mêses)-906 mL -906 mL

*Cardoso. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:974*Cardoso. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:974

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreas – Resultados Bypass vias aéreas – Resultados

– E.A.S.E.E.A.S.E. Prospectivo, random., controlado Prospectivo, random., controlado• N=315: Bypass (N=208) ; Controle (N=107)N=315: Bypass (N=208) ; Controle (N=107)

– VR/CPT basal ≥ 0.69±0.03VR/CPT basal ≥ 0.69±0.03– DLCO basal = 30% previstoDLCO basal = 30% previsto

• N=977 stents colocados (81% pac.)N=977 stents colocados (81% pac.)– 4.7 4.7 Stents / pacienteStents / paciente– 60% pacientes receberam ≥ 6 stents60% pacientes receberam ≥ 6 stents

• Bypass vias aéreas – Resultados Bypass vias aéreas – Resultados – E.A.S.E.E.A.S.E. Prospectivo, random., controlado Prospectivo, random., controlado

• N=315: Bypass (N=208) ; Controle (N=107)N=315: Bypass (N=208) ; Controle (N=107)– VR/CPT basal ≥ 0.69±0.03VR/CPT basal ≥ 0.69±0.03– DLCO basal = 30% previstoDLCO basal = 30% previsto

• N=977 stents colocados (81% pac.)N=977 stents colocados (81% pac.)– 4.7 4.7 Stents / pacienteStents / paciente– 60% pacientes receberam ≥ 6 stents60% pacientes receberam ≥ 6 stents

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreas – Bypass vias aéreas – Resultados Resultados

−Redução VR (L) - Redução VR (L) - DIA 1DIA 1

ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010Shah, Slebos, Cardoso et alShah, Slebos, Cardoso et al. The Lancet. 2011 (submetido) . The Lancet. 2011 (submetido)


Redução VR ≥ 500ml (1Redução VR ≥ 500ml (1asas 24hs) 24hs)• Acompanhamento 6 meses (N=41)Acompanhamento 6 meses (N=41)



− Efeitos adversosEfeitos adversos

**não relacionada (ruptura aneurisma ao.abd.) não relacionada (ruptura aneurisma ao.abd.)

p=0.10p=0.10(ns)(ns)


EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Bypass vias aéreas - ConclusõesBypass vias aéreas - Conclusões

11oo Dia Dia– Bypass Bypass vsvs Controle Controle

• < VR (p=0,003)< VR (p=0,003)

• Melhora CVF e VEF1 Melhora CVF e VEF1 (p=0,004)(p=0,004)

• Melhora dispnéia Melhora dispnéia (p=0,001)(p=0,001)

• SegurançaSegurança

11oo Dia Dia– Bypass Bypass vsvs Controle Controle

• < VR (p=0,003)< VR (p=0,003)

• Melhora CVF e VEF1 Melhora CVF e VEF1 (p=0,004)(p=0,004)

• Melhora dispnéia Melhora dispnéia (p=0,001)(p=0,001)

• SegurançaSegurança

66oo Mês Mês– Redução do efeitoRedução do efeito

• VR retorna ao inicialVR retorna ao inicial

• CVF/VEF1 retorna ao CVF/VEF1 retorna ao inicialinicial

– Se redução VR>500mlSe redução VR>500ml• Melhora significativa PFR, Melhora significativa PFR,

SGRQ, mMRCSGRQ, mMRC

66oo Mês Mês– Redução do efeitoRedução do efeito

• VR retorna ao inicialVR retorna ao inicial

• CVF/VEF1 retorna ao CVF/VEF1 retorna ao inicialinicial

– Se redução VR>500mlSe redução VR>500ml• Melhora significativa PFR, Melhora significativa PFR,

SGRQ, mMRCSGRQ, mMRC

EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema• Conclusões: Trato.endoscópicoConclusões: Trato.endoscópico

– Alternativas para enfisema moderado/severoAlternativas para enfisema moderado/severo– Múltiplas técnicas ainda em estudoMúltiplas técnicas ainda em estudo

– Tecnologia em desenvolvimentoTecnologia em desenvolvimento

– Critérios inclusão/exclusão ≠s entre estudosCritérios inclusão/exclusão ≠s entre estudos– Heterogeneidade resultadosHeterogeneidade resultados

– Futuro promissorFuturo promissor– Novos métodos de avaliação / dispositivosNovos métodos de avaliação / dispositivos

EnfisemaEnfisema Disciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de Pneumologia Serviço de Endoscopia...

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