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Curso Anual Universitario de Medicina Familiary Atención Primaria

Infecções urinárias

• Dr.Eduardo Durante• Dra. Karin Kopitowski• Dr. Mario Acuña

Objetivos• Definir “disúria” e realizar os diagnósticos

diferenciais. • Realizar uma correta aproximação diagnóstica, • Manejar adequadamente os pacientes, no que se

refere a tratamento farmacológico e educação.• Manejar adequadamente os pacientes com sintomas

recorrentes.• Conhecer as características das ITU na infância e

em grupos especiais.• Manejar corretamente as ITU nas crianças e nos

grupos especiais.

Conceitos clássicos

• As mulheres com disúria aguda sem evidência de pielonefrite apresentam cistite.

• O estudo complementar de maior valor é a urocultura.

• Numa mulher com disúria, o germe responsável é um Gram negativo.

• Se a urocultura for positiva (mais de 100.000colônias) deve ser indicado tratamento por 7 a 10 dias

QUAL É O PROBLEMA COM ESTES CONCEITOS?

As mulheres com disúria aguda sem evidênciade pielonefrite apresentam cistite.

Falso: Somente 70%.

Existem outros diagnósticos diferenciais:

Definições• Disúria: sensação de ardor ou queimação durante a

micção, que pode ou não estar associada à polaciúria, tenesmo vesical ou sintomas constitucionais como febre e prostração.

• Cistite: infecção urinária baixa que compromete a bexiga. Cursa com disúria, polaciúria, micção imperiosa e incontinência. Usualmente sem febre.

• Pielonefrite aguda: infecção urinária alta com comprometimento do parênquima renal. Apresenta-se habitualmente com febre, calafrios, dor lombar e/ou no flanco, disúria, polaciúria, náuseas e vômitos. Em menores de seis anos, pode-se apresentar com dor abdominal vaga.

Definições• Pielonefrite crônica: seqüela cicatricial do parênquima

renal devido a sucessivas pielonefrites agudas não diagnosticadas, ou incorretamente tratadas. Pode-se apresentar clinicamente como pielonefrite aguda, como hipertensão arterial persistente ou como insuficiência renal crônica

• Bacteriúria assintomática: repetidas uroculturas positivas (> que 100.000 colônias) em pacientes assintomáticos e com análises de urina normais. Deve ficar claro que não está indicado o rastreamento em busca desta entidade exceto nas pacientes grávidas.

• Infecção urinária recorrente: mais de 2 infecções urinárias em 6 meses ou 4 em um ano.

O estudo complementar de maior valor é a urocultura.

Falso: A “ disúria- piuria” prediz a resposta aos antibióticos.Uroculturas “ classicamente negativas” atualmente consideram-se positivasUroculturas negativas em cervicite e vaginiteO sedimento pode ajudar: valor da hematúria, cilindros, glucosúria.

Numa mulher com disúria, o germeresponsável é um Gram negativo.

Falso:Os Gram negativos são responsáveis

nas cistites, mas não nas vaginites oucervicites.

Se a urocultura for positiva (mais de 100.000 colônias) deve ser indicado

tratamento por 7 a 10 dias• Falso:

Nas cistites estão indicados tratamentos breves.Nas pielonefrites ou pielonefritessubclínicas, o tratamento é de 10 a 14 dias.

Diagnósticos diferenciais nas mulheres comdisúria

ITU baixa ou cistite (70%)Pielonefrite subclínicaVaginiteCervicite/uretrite por chlamidia ougonococoPielonefrite agudaSem patógeno reconhecível

Quando suspeitar que não é uma ITU baixa?

• Presença de fluxo vaginal, prurido oudisúria externa: vaginite.

• Antecedentes de enfermidadesurológicas, recaída documentada, ITU na infância, sintomas por mais de 7 dias, indigentes, imunodepressão.

• Parceiro novo, parceiro com uretrite, práticas de sexo não seguro: cervicitepor chlamidia ou gonococo.

Quais são as chaves para o diagnóstico numa mulher com disúria?

• Descartar vaginite por anamnese/exame físico.• Descartar por anamnese pielonefrite subclínica.

Se os antecedentes sugerirem: urocultura.• Descartar por anamnese risco para chlamidia ou

gonococo. Se este diagnóstico for provável: exame ginecológico e urocultura.

• Resto das pacientes: ITU baixa . Tratar semurocultura.

Tratamento da ITU baixa

• Escolher os tratamentoscurtos de 3 dias:

– Mesma efetividade– Menos efeitos colaterais– Maior aderência– Menores custos.

De escolha: cotrimoxazol e nitrofurantoína.

Infecções recorrentes

Reinfecção (90%): recorre dentro dos 15 diasdo primeiro episódio. Não investigar anomalias de rotina. Investigar diafragma. Profilaxia.

Recaída: investigar anomalias urológicas sempre.

• O tratamento da cistite se resolve, em uma parte considerável, com os antibióticos prescritos.

• Taxas de cura 85-95%• Preocupação por resistência emergente• Em mais de 100.00 uroculturas nos EUA, 22% resistência a

cotrimoxazol, 7% nitrofurantoína e 1% quinolonas.• Cuidado com a procedência das culturas

Comentários sobre situações que geramcontrovérsia: resistência antibiótica

• Um estudo demonstrou que a resistência “geral” é muito maior que aquela observada em cistite em mulheres em Atenção Primaria

• Antibióticos têm maiorconcentração na urina que o ponto de corte usado in vitro para classificar como resistente

• Reservar quinolonas para infecções sérias

Comentários sobre situações que geramcontrovérsia: tratamento da pielonefriteIV ou V.O?

• Um ensaio aleatório não encontroudiferenças entre as vias de administração de antibióticos emmulheres internadas por pielonefrite não complicada

• Antibióticos indicados: cotrimoxazol, amoxi-clavulânico oufluoroquinolonas (os ensaios nãomostram diferenças entre estesfármacos)

• Não há ensaios comparando internação vs ambulatório

Cistite recorrente, investigar ou nãoinvestigar?

• A evidência sugere que a investigação de rotinaprovavelmente não trazbenefícios.

• Em 421 mulheres estudadas, a urografia foi normal em88%, se encontraramvariantes anatômicas em 6% e foi anormal em 5%. Nenhuma foi a responsávelpelas ITUs ou corrigível

Cistite recorrente:o que serve e o que não?

• Comprovadamente benéfico: profilaxia contínua ou pós-coital

• Provavelmente benéfico: tratamento auto-administrado

• Eficácia com dúvidas: suco de uva do monte

• Provavelmente não benéfico: investigação de rotina

Infecções urinárias nas crianças

A clínica pode ser muitoinespecífica em criançaspequenas

Sempre pensar numpotencial uropata ante uma criança com infecçõesurinárias.

É preciso estudar semprecom UCG e ecografia.

Clínica de ITU segundo as idades

• Neonatos: icterícia, sepsis, não progressãode peso, vômitos, febre

• Lactentes e pré-escolares:diarréia, parada do crescimento, febre, vômitos, mau odorda urina, dor abdominal ou no flanco, começo de incontinência

• Crianças escolares:vômitos, febre, urinacom mau odor, dor abdominal ou no flanco, incontinência nova, sintomas urinários.

Quando não é preciso estudar a criança??

Meninas maiores de trêsanos com cistite: somente ecografia

Meninas maiores de cinco anos:

somente urocultura

Tratamento

Sempre por 10 dias.Em cistite em meninas mais velhas de cinco anos, é possível dar tratamento de três dias.O tratamento do RVU é com profilaxia, excetonaquele de grau 5 que deve ser operado.

Algumas considerações do tratamento

• CComeço empírico antes da cultura definitiva (reduz o risco de cicatrizes renais)

• IInternar menores de 3 meses, anomalias urológicas sérias, crianças toxêmicas, impossibilidade de tolerar viaoral, incerteza sobre o manejo ambulatorial

Antibióticos•TTMP-SZ 8 a 10 mg/kg/dia em duas tomadas•CCefixime: 8 mg/kg/dia uma vez ao dia•CCefalexina: 25-50 mg/kg/dia 4 vezes ao dia•NNitrofurantoína:5-7 mg/kg/dia 4 vezes por diaTratar por 10 diasProfilaxia até a avaliação. Após por tempo variável

Eficácia de intervenções em crianças•EEm prevenção, a profilaxia é provavelmentebenéfica.•LA correção de anomalias mínimas oufuncionais provavelmente não seja benéfica.•LA correçãode refluxo severo provavelmentenão difere do tratamento médico.•EO estudo rotineiro no primeiro episódio é improvável que seja benéfico

Situações que geram controvérsia: o estudorotineiro diminui o risco de sequelas graves?

•LOs estudos publicados mostram a prevalência de anormalidades.•NNão há evidência direta da efetividade do estudo rotineiro•LA verdadeira razão de investigar umacriança seria dada pela definição de estratégias que evitem sequelas.

Linhas para o futuro•EEsclarecer risco de conseqüências em sub-populações•EAvaliação de preditores de risco•VAvaliar estratégias de manejo que reduzam o risco de complicações.•SEmbora a cirurgia resolva o refluxo , não há diferençasclínicas vs tratamento médico

HOJE se pode afirmar que:•RRefluxo + ITU é perigosopara o rim•LA severidade do refluxo se correlaciona com o dano•SSe não há ITU, o refluxo nãoparece perigoso•IITU sem refluxo, sim•ESe o dano unilateral pode trazer conseqüência, o bilateral a traz

HOJE se pode afirmar que:

•LApós o estudo, a maioria das criançasrecebeu profilaxia (o estudo não muda a conduta)•LOs que são operados, não sabemos bem para quê.•SSe houve benefícios, seria útil predizer a severidade clinicamente. A idade é um preditor.

Em conseqüência

•SSer “agressivo” com os menores de 2 anos•EEm maiores: ecografia e cintilografiae sim fazer UCG com defeitos de captação ou funcionamento de 45%

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