DPOC - Manejo das exacerbações infecciosas

XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Marcelo Fouad RabahiProf. Adjunto da FM – UFGComissão de DPOC – SBPT

DPOC - Manejo da exacerbações infecciosas Objetivos da apresentação 1) Definição2) Etiologia 3) Diagnostico4) Tratamento medicamentoso5) Ventilação não invasiva6) Diagnostico diferencial7) Prevenção

TOSSE

EXPECTORAÇÃO

ExacerbaçãoDISPNÉIA

PRONTO SOCORRO

USO DE MEDICAÇÃO

DE ALÍVIO

DPOC

TABAGISMO

> 40 anos

EXACERBAÇÃO

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

Ensaios clínicos

Caso Clínico 62 anos, masculino, chega

ao PS com quadro de tosse com secreção amarelada e dispnéia, refere que vem apresentado quadros repetidos com piora progressiva da dispnéia. Está sempre “gripado”, faz uso de medicação sintomática nas crises, inclusive por via inalatória através de nebulização. Parou de fumar há 3 anos.

Definição de exacerbação

Situação clínica em que o paciente altera o seu estado basal além das variações normais diárias, aguda no seu início e pode requerer tratamento adicional.

Pode ser infecciosa ou não infecciosa, mas em 1/3 dos casos a causa não é identificada.

Diretrizes da SBPT 2004GOLD 2009

Definindo a etiologia da exacerbação Infecciosas

Bacteriana Viral Mista

Não infecciosas Poluição Variação sazonal Embolia pulmonar Insuficiência cardíaca Pneumotórax Sedativos

Papi A et al. Infections and airway inflammation in COPD severe exacerbations.. AJRCCM 2006; 173: 1114–1121.

A DIFERENCIAÇÃO ENTRE EXACERBACAO INFECCIOSA E NAO INFECCIOSA E FUNDAMENTAL PARA TOMADA DE DECISÃO TERAPEUTICA.

USAR OU NÃO ANTIBIOTICOTERAPIA ?

QUESTÃO 1Indicações para antibioticoterapiaa) Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”.b) Piora da dispnéia e purulência no escarro.c) A exacerbação não é infecciosa pois não estão

presentes os três pontos cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro.

d) Purulência no escarro e idade > 60 anos.

QUESTÃO 1Indicações para antibioticoterapiaa) Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”.b) Piora da dispnéia e purulência no escarro.c) A exacerbação não é infecciosa pois não estão

presentes os três sintomas cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro.

d) Purulência no escarro e idade > 60 anos.

QUESTÃO 1Indicações para antibioticoterapia Presença dos três sintomas cardinais: Piora da

dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro (Evidência B).

Presença de dois dos três sintomas cardinais, desde a purulência no escarro seja um dos dois sintomas (Evidencia C).

Necessidade de ventilação mecânica não invasiva ou invasiva (Evidência B).

GOLD 2009

Exacerbação infecciosa (EI) e inflamação Sethi S, Muscarella K, Evans N, Klingman KL, Grant BJB,

Murphy TF. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000;118:1557–1565.

Gompertz S, O’Brien C, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. Eur Respir J 2001;17:1112–1119.

Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, Casolari P, Caramori G, Fabbri LM, Johnston SL. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1114–1121.

QUESTÃO 2Marcadores Inflamatorios presentes na EIa) Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6.b) TGFß, TNFα e Proteina C Reativa c) Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C

Reativa d) Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica

QUESTÃO 2Marcadores Inflamatorios presentes na EIa) Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6.b) TGFß, TNFα e Proteina C Reativa c) Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C

Reativa d) Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica

Perfil Inflamatório de “novas” bactérias em exacerbação da DPOC

Sethi S et al.AJRCCM 2008. 177: 491-497.

Apos o diagnostico Inciado antibioticoterapia Feito ajuste ou inicio de broncodilatadores

E o que mais ......

QUESTÃO 3Em relaçao aos corticosteróidesCorticosteróides sistêmicos na exacerbação da DPOC 10 estudos analisados Redução na falência do tratamento, OR 0.50(IC 95%: 0.36 a

0.69). Redução nos dias de hospitalização -1.22 dias,(IC 95%: -2.26

a -0.18). Aumento do VEF1 , 0-72h : 140 ml; (IC 95%: 90 a 190 ml) e no

final do tratamento de 80 ml (IC 95% 10 a 160). Melhora na dispnéia e nos gases arteriais. Não houve efeito na mortalidade. Aumento nos efeitos adversos, OR 2.33 (IC 95% 1.60 a 3.40), o

risco de hiperglicemia foi maior, OR 4.95, IC 95 (2.47 a 9.91).

Walters JA et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2009

Kaplan-Meier estimates of rates of no treatment failure (p = 0.6).

de Jong Y P et al. Chest 2007;132:1741-1747

Oral or IV Prednisolone in the Treatment of COPD Exacerbations A Randomized, Controlled, Double-blind Study

QUESTÃO 3Corticosteróides, qual a dose recomendada

a) Prednisolona 10 a 20mg por dia

b) Prednisolona 30 a 40mg por dia

c) Prednisolona 40 a 50mg por dia

d) Prednisolona 50 a 60mg por dia

QUESTÃO 3Corticosteróides, qual a dose recomendada

a) Prednisolona 10 a 20mg por dia

b) Prednisolona 30 a 40mg por dia

c) Prednisolona 40 a 50mg por dia

d) Prednisolona 50 a 60mg por dia

QUESTÃO 3Em relaçao aos corticosteróides Corticosteróides por via oral ou intravenosa

estão indicados em pacientes com exacerbaçao (Evidência A).

A dose exata não esta definida, existe uma recomendação para o uso de 30-40 mg de prednisolona por 7 a 10 dias (Evidência C).

Altas doses e tempo prolongado estão asscociados a aumento de efeitos adversos.

GOLD 2009

QUESTÃO 4VNI na exacerbação da DPOCCRITÉRIOS DE INDICAÇÃO Dispnéia moderada ou severa com utilização de

musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal

Acidose respiratória (pH< 7.35) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 54 mmHg)

Frequência respiratória > 25 irpm

GOLD 2009

QUESTÃO 4VNI na exacerbação da DPOC Quantos pacientes com DPOC e exacerbação

vocês usaram VNI como opção terapêutica, nos últimos 3 meses ?

a) Nenhumb) 1-3c) 4-7d) > 8

QUESTÃO 4VNI na exacerbação da DPOC Existem vários ensaios clínicos, com taxas de

sucesso de 80-85%. GOLD 2009

Revisão sitemática. Picot J et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of COPD.Cochrane Database Syst Rev. 2004

VNI melhora a acidose respiratória (pH e PaCO2), reduz a FR e a dispnéia, reduz a necessidade de intubação e a permanência hospitalar (Evidência A).

QUESTÃO 4VNI na exacerbação da DPOC VNI intermitente Utilização de 2 níveis IPAP: 8 e EPAP: 4, re-

avaliando os parâmetros ventilatorios, inclusive monitorando a acidose.

Tipo de máscara: full face, oronasal, nasal.

QUESTÃO 5E se o paciente não melhorar Na experiência de vocês o que é mais comum

acontecera) Pneumotóraxb) Cardiopatiac) Embolia pulmonard) Nenhuma possibilidade, pois meus pacientes sempre

melhoram com as medidas já citadas

Stolz D et al. Chest 2008;133:1088-1094

QUESTÃO 5E se o paciente não melhorar

Use of B-Type Natriuretic Peptide in the Risk Stratification of Acute Exacerbations of COPD

QUESTÃO 5E se o paciente não melhorar

Angiotomografia do tórax

QUESTÃO 6Prevenindo as infecções1) Cessação do tabagismo 2) Broncodilatadores (β-2 agonista, anticolinérgico) +

corticosteróides inalados.3) Reabilitação pulmonar4) Reconhecimento e tratamento de ansiedade e

depressão

Hurst JR and Wedzicha JA. Management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a state of the art review BMC Medicine 2009, 7:40Quint JK et al. Relationship between depression and exacerbations in COPD. ERJ 2008, 32:53-60.

QUESTÃO 6O que mais fazer para prevenir as infecçõesa) Vacina anti-influenzab) Vacina anti-pneumococicac) A e Bd) Profilaxia com antibióticos

QUESTÃO 6Como prevenir as infecçõesa) Vacina anti-influenzab) Vacina anti-pneumococicac) A e Bd) Profilaxia com antibióticos

QUESTÃO 6Como prevenir as infecções Vacina anti-influenza e DPOC 6 estudos Redução no numero total de exacerbações -0.37

(IC95%: -0.64 a -0.11, P = 0.006). Há discreto aumento de efeitos adversos

menores, mas sem evidencias de aumento de ecacerbações

Poole P, Chacko EE, Wood-Baker R, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with COPD.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

QUESTÃO 6Como prevenir as infecçõesVacina anti-pneumocócica e DPOC Não há evidencia em ECR que a vacinação anti-

pneumocócica em pacientes com DPOC tenham um efeito significante na morbidade ou mortalidade.

ECR maiores devem ser realizados para melhora definição da indicação

Granger Robert H et al. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with COPD.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

QUESTÃO 6Como prevenir as infecçõesAntibioticoterapia profilatica e DPOC Efeito pequeno, mas estatisticamente significante, na

redução dos dias de doença devido às exacerbações da bronquite crônica.

Não é usado de rotina devido a preocupações sobre o desenvolvimento de resistência ao antibiótico e à possibilidade de efeitos colaterais. Os dados disponíveis têm mais de 30 anos, logo o padrão da

sensibilidade ao antibiótico pode ter mudado. Além disso, há grande variedade de antibióticos em uso.

Staykova Toni, Black Peter N, Chacko Emme E, Poole Phillippa. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

7 pontos no controle da exacerbação1. Identificar a gravidade e conhecer as causas comuns de

exacerbação2. Aumentar as doses habituais dos medicamentos já

utilizados.3. Antibióticos, broncodilatadores e corticosteróides.4. Caso haja internação rever as causas da exacerbação.5. Se tiver indicação de ventilação, inicialmente deve se

tentar a VNI6. Profilaxia de novos episodios com vacinaçao anti-

influeza.7. Algoritmos devem ser usados com atenção e cautela,

servem como organizadores do atendimento, entretanto o tratamento deve ser individualizado.

Obrigado pela participação de todos

marcelo@clare.com.br