Dor Torácica

Dor Torácica na EmergênciaDiagnóstico Diferencial

Dr. Américo Alves de Almeida Júnior

Objetivos

• Realizar abordagem padronizada para dor torácica Unidade de Dor Torácica

• Graves x Não-Graves

• Exame Complementares

Prioridade no Atendimento de Emergência

– Rebaixamento agudo do nível de consciência– Alterações importantes dos sinais vitais

• FR> 36 ou < 8 ou uso de musc. acessória• SatO2 < 90%

• FC> 130 e FC < 40 bpm• PAS < 90 mmHg• EC > 3seg.

– Paciente com achados potencialmente emergenciais

Paciente com achados potencialmente emergenciais :

– Precordialgia e dor torácica– Febre + suspeita de neutropenia ou

imunossupressão– Suspeita de obstrução de via aérea – Alterações neurológicas agudas– Intoxicação exógena– Hematêmese, enterorragia ou hemoptise– Dor intensa

Paciente com achados potencialmente emergenciais

– Precordialgia e dor torácica

Situação de Risco = Sala de Emergência

M Monitor (PA, FC, SatO2)

O Oxigênio (Se necessário)

V Veia (acesso venoso para medicações e exames)

Caso 01

Dá entrada no P.S. paciente masculino, 58 anos, hipertenso (não controlado), tabagista, queixa-se de dor torácica em queimação em hemitórax esquerdo

Caso 01

Monitorização

SatO2: 95

FC: 92 bpm

PA: 188 x 92 mmHg

Caso 01

Conduta: AAS, enzimas cardíacas seriadas

Caso 01

Mas Dr. ?

Caso 01

Mas Dr. ?

Caso 01

O que errou?

O que acertou?

Caso 01

O que errou?

Falta de história clínica e exame físico

A Dor era anginosa?

O que acertou?

Melhor Abordagem:

– História + Exame Físico (diagnosticar ou excluir doenças de alto risco)

– Solicitar exames complementares que sejam custo-benefício e direcionados ao diagnóstico de alto risco

Dor Torácica no PS

O que descartar ou diagnosticar no menor tempo possível:

1. Síndromes coronarianas agudas

2. Dissecção de aorta

3. Tromboembolismo pulmonar

4. Pericardite / Tamponamento

5. Mediastinite (Rotura esofágica )

Exame Obrigatório

– ECG em até 10 minutos para toda dor torácica

Justificativa:

As SCA’s são causa de 15-30% das dores torácicas em P.S.

33% dos pacientes com IAM não terão dor torácica típica

Caso 02

Dá entrada no P.S. um paciente de 68 anos masculino, hipertenso (uso irregular de medicações) e tabagista. Queixa-se de dor torácica em opressão, retroesternal, de forte intensidade, com início há 30 minutos.

Caso 02

M Monitor (PA, FC, SatO2)

Caso 02

Conduta: AAS + Trombólise

Caso 02

Conduta: AAS + Trombólise PCR em AESP

Caso 02– REG, descorado– ECG: 15– BNRNF 2 tempos sem sopros– FC: 102 bpm– PA: 150 x 90 mmHg MSE // 190x 100 mmHg MSD– Pulso femoral direito forte // esquerdo diminuído– MV + sem RA– FR: 26 irpm; SatO2: 94 (AA)

– Abdômen flácido, indolor, sem massas, RHA +– Extremidades sem edemas

Caso 02

Síndrome Coronariana

Dissecção de Aorta

SEMPRE FAZER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Exame Obrigatório

– ECG em até 10 minutos para toda dor torácica

Altamente recomendado:

– Radiografia de tórax

• 1 em cada 5 pacientes com dor torácica tem alteração na radiografia• 1 em cada 5 dos que tem alteração muda completamente a

conduta

História e Exame Física – Dissecção Aguda de Aorta

– Dor torácica súbita, intensa, cortante– HP: HAS, tabagismo, > 70 anos, Marfan,

Coargtação de aorta, Uso de cocaína, Cirurgia aórtica prévia

50% diferença de PA > 20 mmHg

32% insuficiência aórtica (sopro)

15% Diferença de pulsos

Dissecção de Aorta Complicações

– Normal 1/3 dos casos– Achados comuns: SVE, alterações de repolarização– 42% - Alterações inespecíficas de ST– 15% - Alterações isquêmicas (parede inferior)

Radiografia de Tórax :

– 90% tem alguma alteração– 76% tem mediastino alargado; sinal do cálcio na

aorta – OR = 11 para disseções de aorta com esses

achados– Outras: derrame pleural (esquerdo), tamponamento

cardíaco, congestão pulmonar, etc.

QC Típico + RX alterado 83% de certeza

QC típico + alterações da PA ou pulsos 92%

QC típico + RX alterado + Alterações de PA ou Pulsos 100% de certeza

Dissecção de Aorta – Outros Exames

TC: 98% de sensibilidade – Paciente estáveis

RNM: 98% Sensibilidade – alto custo

ECO TE: 98% sensibilidade – pacientes instáveis

Caso 03

Paciente dá entrada no P.S., 58 anos, sexo feminino, portadora de CA de mama em tratamento quimioterápico, queixando-se de dor torácica súbita há meia horam tipo pleurítica, sem fatores de melhora, associada a dispneia leve.

Caso 03

– BEG, corada, dispneica– ECG: 15– BNRNF 2T sem sopros, pulsos simétricos– FC: 102 bpm, PA: 150x90mmHg ambos MMSS– MV+ sem RA– FR: 26irpm, SatO2: 90% (AA)– Abdômen flácido, indolor , sem massa, RHA+– Extremidades: MID com edema moderado

Caso 03

M Monitor (PA, FC, SatO2

Caso 03 – ECG

S1Q3T3

Tromboembolismo Pulmonar

Fatores de risco:

– Imobilização prolongada– Cirurgia ortopédica MMII (> 30min, quadril, joelho)– Trauma– Gestantes e Puérperas– Câncer / Quimioterapia– Trombofilias– USO ACO (estrógenos)

História e Exame Físico:

– 97% - Dispneia ou taquipneia ou dor pleurítica– 90% - Dispneia ou taquipneia ou sinais de TVP– 73% - Dispenia– 66% - Dor torácica (pleurítica)– 37% - Tosse– 13% - Hemoptise

História e Exame Físico:

– 97% - Dispneia ou taquipneia ou dor pleurítica– 90% - Dispneia ou taquipneia ou sinais de TVP– 73% - Dispenia– 66% - Dor torácica (pleurítica)– 37% - Tosse– 13% - Hemoptise

Se Você Não Lembrar, Você Não Faz o Diagnóstico

– Normal em até 30% dos casos– Achados comuns:

• TS (+ sensível)• FA• P Pulmonale• Desvio do eixo para direita (R em V1)• BRD• S1Q3T3: 10% dos casos

Radiografia de Tórax:• Sinais Clássicos

– Velamento em cunha / Giba de Hampton (infarto pulmonar)

– Sinal de Westermark (oligoemia)• Outros

– Derrame pleural– Elevação da cúpula frênica– Infiltrados

Tomografia Computadorizada

– > 95% de sensibilidade e especificidade

Radiografias no TEP

Caso 04

Dá entrada no P.S. uma paciente de 36 anos, portadora de endometriose, queixando-se de dor torácica súbita há meia hora, do tipo pleurítica, em hemitórax direito, sem fatores de melhora, que se associa a dispneia leve.

Caso 04

Exame físico

– BEG, corada, dispneia– SCG: 15– BNRNF em 2T sem sopros, pulsos simétricos– FC: 86 bpm, PA: 130x80 ambos MMSS– MV+ HTE / - 1/3 inferior HTD– FR: 26 irpm, SatO2: 92% (AA)

– Abdômen flácido, indolor, sem massas, RHA+– Extremidades: sem alterações

Caso 04

História e Exame Físico – Pneumotórax

– Típico: sexo masculino, jovem, longilíneo– Associação com: tabagismo, HIV (pneumocistose),

tuberculose, fibrose pulmonar, bronquiectasia, DPOC, endometriose, mergulho;

– Dor súbita, pleurítica, sem qualquer desencadeante– Diminuição/ausência de MV à ausculta +

Hipertimpanismo

Pneumotórax

Hipertensivo x Não Hipertensivo

Pneumotórax

• Sinais de pneumotórax hipertensivo– Distensão jugular;– Desvio de traqueia;– Desvio de Ictus cordis– Sinais de choque– Sinais de IRpA hipoxêmica

Não esperar pelo RX para definir tratamento em paciente com história e exame físico compatíveis com pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax

• ECG– Nenhuma especificidade– Ajuda a descartar outras possibilidades

Pneumotórax

• Radiografia

Caso 05

Dá entrada ao P.S. um paciente masculino, 68 anos, hipertenso (uso irregular de medicações) e tabagista, queixando-se de dor torácica em opressão, retroesternal, de forte intensidade, com início há 30 minutos.

Caso 05

Exame físico– REG– SCG: 15– BNRNF em 2T sem sopros– FC: 102bpm, pulsos simétricos– PA: 150x90mmHg em ambos MMSS– MV + sem RA– FR: 26 irpm, SatO2: 94%

– Abdômen flácido, indolor, sem massas, RHA+– Extremidades: sem edema

Caso 05

Caso 05 - ECG

Caso 05

Radiografia de tórax

Caso 05 – SCA

Dor Torácica– Definitivamente anginosa– Provavelmente angionosa– Possivelmente angionosa– Definitivamente não-anginosa

Exame físico: completamente inespecífico

Pacientes com sintomas atípicos (33% dos casos): idosos, mulheres, DM, psiquiátricos.

• Definitivamente anginosa: dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos;

• Provavelmente anginosa: tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa (podendo ser até inteiramente típica em alguns aspectos)

• Provavelmente não anginosa: tem poucas características da dor definitivamente anginosa, não apresentando as demais (principalmente a relação nítida com esforço)

• Definitivamente não anginosa: nenhuma característica da dor anginosa, mesmo se localizar em região precordial ou retroesternal.

SCA – História e Exame Físico

Fatores de risco para DAC– Tabagismo– DM– DLP– Doença arterial periferica– Homem > 45 anos– Mulher > 55 anos– Uso de cacaína

Cateterismo prévio sem lesão ou lesões de até 25%: 98% dos casos não tem IAM em até 10 anos.

– Ausência de fatores de risco para DAC não exclui o diagnóstico

– O alívio com o nitrato pode ocorrer em doença esofágica

– A melhora da dor com coquetéis para dispepsia não exclui o diagnóstico

SCA – ECG

1º ECG: sensibilidade 45-60% (sempre repetir se alta propabilidade)

ECG’s seriados (3-3h) aumentam a sensibilidade do diagnóstico de IAM para 95%

ECG normal ou inespecífico: 1-5% dos casos tem IAM e 4 -23% tem angina instável

SCA – Radiografia de Tórax

Sem achados específicos

Descarta outros diagnósticos

SCA – Enzimas Cardíacas

Troponina– Sensibilidade de 96,9%, especificidade de 94,5%,

valor preditivo negativo de 99,8%

CKK-MB– Curva e melhor papel no reinfarto

Mioglobina– Especificidade de 80%, valor preditivo negativo de

100% com 4 horas de dor

Caso 06

Dá entrada no PS um paciente masculino, com história de gripe recente, evoluindo com dor torácica tipo pleurítica, que melhora ao repouso com o tronco inclinado para frente, e esta associado a leve dispneia.

Caso 06

Exame clínico– SCG: 15– BNRNT em 2T sem sopros, atrito pericárdico +– FC: 122bpm, pulsos simétricos– PA: 130x80mmHg em ambos MMSS– MV+ sem RA– FR: 30 irpm, SatO2: 96% (AA)

– Abdômen flácido, indolor, sem massa, RHA+– Extremidades: sem edemas

Caso 06 – ECG

Supra Difuso + Infra de PR

Caso 06 – Pericardite

– Jovem de meia idade– Dor torácica retroesternal ou hemitórax esquerdo,

piora à inspiração e decúbito dorsal, melhora na posição sentada ou inclinado para frente

– Atrito pericárdico– ECG:

• Supra ST difuso, infra PR (pericardite)

Paciente com doença do pericárdico podem evoluir para tamponamento

Também pode levar a tamponamento

– Dissecção de aorta, pericardite, uremia, neoplasia, infecção, hipotireoidismo

– ECG• Baixa voltagem, alternância elétrica

– RX de tórax

Tamponamento

Caso 07

Dá entrada ao PS uma paciente de 28 anos, com antecedente de bulimia, que após provocar vômitos a cerca de 4 horas, evoluiu com intensa dor torácica em facada, de forte intensidade, associada a febre e queda do estado geral.

Caso 07

Exame físico– SCG: 14– BNRNF 2T sem sopros– FC: 110 bpm, pulsos simétricos– PA: 76x50mmHg ambos MMSS– FR: 30irpm, SatO2: 84% (AA)

– Abdômen flácido, indolor, sem massas, RHA+– Presença de enfisema subcutâneo

Caso 07 – Mediastinite (Rotura Esofágica)

– Ingesta de cáusticos (tentativa de autoextermínio ou acidental)

– Sd. Boerhaave– Quadro dramático, associado a sepse grave, com

mortalidade de até 42%

Mediastinite (Rotura Esofágica) – Radiografia Torácica

Lembre-se:

– Todo paciente com dor torácica deve ser avaliado em caráter de urgência

– A abordagem visa diagnosticar ou descartar causas graves (SCA, dissecção de aorta, TEP, penumotórax hipertensivo, pericardite, tamponamento, mediastinite)

– Deve-se fazer ECG em até 10min. da chegada– O RX é importante aliado no diagnóstico– Os exames complementares devem ser

direcionados para a queixa, de forma racionalizada

Referencias Bibliográficas

• Emergências Clínicas: Abordagem Prática / Herlon Saraiva Martins ...[et al.].– 6. ed. – Barueri, SP: Manole, 2011.

• Curso de Emergências Clínicas - HC-FMUSP, Dr. Lucas Santos Zambon – Dor Torácica na Emergência - Abordagem inicial e Diagnóstico Diferencial - 2009

Obrigado

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