DISFUNÇÃO ERÉTIL

Prof. MSc. Antonio Gonçalves Filho

Urologista

DISFUNÇÃO ERÉTIL

• Incapacidade persistente de obter e manter uma ereção suficiente para uma função sexual satisfatória (OMS, 1993).

EPIDEMIOLOGIA DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

Gráfico 1 – Prevalência de disfunção erétil no Brasil de acordo com três estudos de base populacional

0

10

20

30

40

50

60

Ausente Mínima Moderada Completa

BRASIL( Caravana daSaúde): Moreira et al.Urology, 2001; 58:583-8

SANTOS: Moreira et al.São Paulo Med J, 2002;120:49-59

SALVADOR: Moreira etal. J Urol, 2002; 165:15

EPIDEMIOLOGIA DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

Gráfico 2 – Prevalência e grau de gravidade de disfunção erétil por idade em 1.164 homens no Brasil,2000 (Moreira et al.

Urology, 2001;58:583-8)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

18 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 70

COMPLETAMODERADAMÍNIMA

EPIDEMIOLOGIA DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

Gráfico 4 – Disfunção erétil no Norte da América do Sul – Estudo DENSA (Colômbia, Equador, Venezuela, com 1.946 pacientes)

EPIDEMIOLOGIA DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

Gráfico 3 – Prevalência de disfunção erétil em 1.290 homens americanos na faixa etária de 40 a 70 anos: Massachusetts Male Aging

Study (MMAS)(FELDMAN et al. J Urol, 1994;154:54)

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

FAIXA ETÁRIA DE 40 A 70ANOS

AUSÊNCIAMÍNIMAMODERADACOMPLETA

FATORES DE RISCO PARA DISFUNÇÃO ERÉTIL

Tabela 1 - Disfunção erétil no Norte da América do Sul – Estudo DENSA (Colômbia, Equador, Venezuela, com 1.946 pacientes)

FATORES DE RISCO RISCO DEIdade: 60 a 69 anos

70<

< 5 anos de educação

LUTS

Hipertensão

Diabetes Melitus

Depressão

Desemprego

3X

6X

2X

1,5X

2X

4X

2X

2X

Obesidade, sedentarismo, Tabagismo (1,7X)

FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA

• Resposta sexual masculina– Libido– Ereção– Ejaculação/orgasmo– Flacidez

FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA

Relaxamento da musculatura lisa

Aumento do fluxo arterial

Diminuição do retorno venoso

FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA

ESTÍMULO SEXUAL

LIBERAÇÃO DE NEURO-TRANSMISSORES (Ach)

PGE 1 NO

ATP AMPC GTP GMPC

RELAXAMENTO MUSCULAR

FOSFODIASTERASES

FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA

Troca pela membrana plasmáticaMega-canais de Ca++

Acúmulo intra-celular no retículo endoplasmático

Ca++GMPC

Ca++

SNSRHONASE

FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA

• Qual o papel da testosterona?

– Desenvolvimento sexual

– Libido

– Castração de ratos: diminuição do NO (Baba et al,1995)

– Ação vasodilatadora coronariana (Collins et al, 2000)

INVESTIGAÇÃO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

• Anamnese– Tempo de disfunção

– Identificar situações onde ocorrem ereções normais

– Identificar situações desencadeadoras

– Antecedentes clínicos e cirúrgicos

– Medicação usada

• Exame físico– Geral

– Alteração hormonal

– Sensibilidade testicular

– Placas penianas

– Toque retal

INVESTIGAÇÃO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

• Exames complementares– Testosterona sérica– Prolactina– Glicemia– Lípides séricos– PSA

OBRIGATÓRIOS

HISTÓRIAEXAME FÍSICO

AVALIAÇÃO HORMONALGLICEMIALÍPIDES

PSA

OPCIONAIS

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICATEFI

INVESTIGAÇÃO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

• TEFI (integridade vascular)– Reprodutível– Invasivo– Sensível à ansiedade– Potencializado por estímulo erótico ou local– Se positivo, função veno-oclusiva normal e provável

integridade arterial

• TPN (integridade peniana global) – teste noturno pouco utilizado– RigiScan ou laboratório do sono– Depende da fase do sono (REM)– Mensurável– Pouco sensível à ansiedade– Se positivo, provável integridade orgânica

INVESTIGAÇÃO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

• US com doppler – hoje também pouco utilizada– TEFI sem ereção– TPN sem ereção– Suspeita de lesão arterial

• Avaliação psicológica– Aprofunda a investigação– Aumenta a adesão à psicoterapia

• Quem deve fazer avaliação complementar?– Se o paciente solicitar– Jovens– Trauma peniano– Doença de Peyronie

TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

• Por que tratar?

– Qualidade de vida– Depressão– Ansiedade– Humor

• O tratamento se inicia com a prevenção

TRATAMENTO IDEAL

• Satisfação e prazer para o casal• Natural e espontâneo• Reprodutibilidade• Resposta rápida à terapia• Duração adequada do efeito• Baixo risco• Baixo custo

TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

• Primeira linha– Terapia Sexual– Medicamentos orais– Medicamentos tópicos– Vacuoterapia

• Segunda linha– Injeções intra-cavernosas– Medicamentos via uretral

• Terceira linha– Procedimentos cirúrgicos

• Revascularização pós-trauma

• Prótese peniana

MEDICAMENTOS ORAIS

• Antagonistas alfa-adrenérgicos: Ioimbina, Fentolamina (~ Placebo)

• Agonista serotoninérgico: Trazodona ( da rigidez peniana)

• Agonista dopaminérgico: Apomorfina (núcleos paraventriculares)

• Inibidores da fosfodiasterase tipo 5: sildenafila, tadalafila, vardenafila, iodenafila

FARMACOCINÉTICA

PARÂMETROS SILDENAFILA VARDENAFILA TADALAFILA

t1/2 (h) 4.0 4.1 17.5

tmax (h) 1.0 0.6 – 0.9 2.0

Cmax (µg/L) 156 20.9 378

EFICÁCIA GLOBAL: 75% (EAU/ISSM, 2004)

EFEITOS ADVERSOS DOS INIBIDORES DA PDE5

SILDENAFILA25 a 100 mg

VARDENAFILA 10mg

VARDENAFILA 20 mg

TADALAFILA2,5 a 20 mg

Cefaléia 13,4% 17% 18% 14%

Rubor facial 13,1% 10% 12% 4%

Dispepsia 5% 3% 5% 10%

Distúrbios visuais

4,4% 0% <2% 0%

Dores nas costas

0,9% 0% 0% <12%

CONTRA-INDICAÇÕES

• Uso concomitantes com Nitratos: dose e via de administração

• Risco cardiovascular• Insuficiência hepática severa• Insuficiência renal severa• Desordens degenerativas hereditárias da

retina

FALHA NO TRATAMENTO ORAL• Revisão da história clínica• Verificar se as recomendações foram seguidas• Modificar fatores de risco• Evitar uso excessivo de álcool• Titulação da dose• Tentar pelo menos 6 a 8 vezes• Estímulo sexual adequado• Efeitos colaterais importantes• Perfil hormonal

OUTROS MEDICAMENTOS

• Medicamentos via uretral

• Medicamentos Tópicos– Nitroglicerina– Minoxidil– PGE1– Papaverina

VACUOTERAPIA

• Pouco espontâneos

• Rigidez incompleta

• Queda na temperatura do pênis

• Não ultrapassar 20´

• Pouco aceito no Brasil

MEDICAMENTOS INTRA-CAVERNOSOS

• Auto-injeção– Papaverina– Fentolamina– PGE1– Clorpromazina– Associações

MEDICAMENTOS INTRA-CAVERNOSOS

• Quando indicar:– Na falha real do tratamento oral– Na contra-indicação de medicamento oral– Desejo do paciente

• Programa de auto-injeção

MEDICAMENTOS INTRA-CAVERNOSOS

• Resultados excepcionais– Início imediato– Rapidez de ótima qualidade– Independente do desejo ou estímulo– Efeito dose-dependente– Efeito somente local– Autoconfiança

• Controle– Exame físico semestral– Avaliação laboratorial– Reavaliar o tratamento

ALTO ÍNDICE DE ABANDONO

> 50%

MEDICAMENTOS INTRA-CAVERNOSOS

• Contra-indicações– Infecção local– Doença psiquiátrica

grave– Anemia falciforme– Acuidade visual

diminuída– Obesidade– Falta de destreza

manual

• Complicações– Hematomas e

equimoses– Dor– Priapismo– Fibrose

CIRURGIAS

• Arteriais

• Venosas

• Próteses penianas– Meleáveis– Infláveis: 2 ou 3 componentes

PRÓTESES PENIANAS

• Para quem indicar– Emocionalmente

estáveis– Bem orientados– Sem falsas

expectativas– Bom nível de

compreensão– Motivados

• Quando indicar– Falha dos

tratamentos menos invasivos

– Efeitos colaterias– Contra-indicações de

outros tratamentos