Post on 03-Feb-2016
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DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL E PRÉ-IMPLANTAÇÃO
GENÉTICA II
Profa. Dra. Ana Elizabete Silva
Como fazer um super bebê livre de câncer de mama, outros cânceres hereditários e doenças
genéticas?
Diagnóstico Pré-natal (DPN) e Diagnóstico Pré-Implantação (DPI)
Inglaterra-2009: -família com 3 gerações de mulheres com câncer de mama hereditário (mutação BRCA1)
-fertilização in vitro e DPI
-11 embriões e implantação de 2 sem mutação BRCA1
Inglaterra-2013:
-mãe portadora da mutação p53 – S. Li-Fraumeni
-filho 3 anos falecido com câncer de cérebro
-ICSI e DPI:2 embriões, 1 s/mutação implantado
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Fornece informações ao casal para
que eles tomem as decisões
necessárias como:
•Levar à gravidez à termo•Preparar-se para um parto difícil e
os cuidados especiais necessários ao
recém-nascido•Tranquilizar e reduzir a ansiedade•Terminalização da gestação•~98% casos: resultado normal
Abortos devido ao DPN: 2%
DPN não exclui todos os defeitos fetais possíveis
distúrbio específico.
DPN Equipe Multidisciplinar: obstetrícia e ultra-sonografia, genética clínica (avaliação, diagnóstico e informação), Exames laboratoriais (citogenética, bioquímica e análise do DNA) Aconselhamento Genético antes e após o exame (riscos e limitações, consentimento, repetições, exames adicionais)
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Idade materna avançada
Filho anterior com
anomalia
Anomalias cromossômicas em um dos
genitores
História familiar de distúrbios genéticos
Risco de defeito de tubo
neural
Anomalias fetais
Consanguinidade entre os cônjuges
Abortos espontâneos
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Ultra-sonografia Marcadores Bioquímicos: Triagem tripla
do soro materno Isolamento de células fetais da circulação
materna
Nenhum risco para o fetoAmplamente indicados
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Amniocentese Punção de vilosidades coriônicas (CVS) Cordocentese
risco de abortoindicado na minoria das gestações
CASO CLÍNICO
Um casal jovem sem história familial de doenças genéticas na família procura o obstetra devido gravidez de 13 semanas. A gravidez parece estar normal, mas o médico indicou testes de diagnóstico pré-natal não invasivos para tranquilizar o casal:
•ultrassom;
•translucência nucal
•triagem tripla do soro materno.
CASO CLÍNICO
•O teste de triagem tripla indicou aumento de alfa-fetoproteína, sugestivo de defeito de fechamento de tubo neural (espinha bífida, mielomenigocele, anencefalia)
•Posterior exame de ultrassom revelou uma massa cística na região lombar diagnosticada como espinha bífida cística;
•O médico encaminhou para o geneticista
para o aconselhamento genético adequado
e recomendou o parto por cesária para evitar risco de rompimento do cisto e acompanhamento da gestação com outros exames de US para monitorar inclusive a ocorrência de hidrocefalia.
CASO CLÍNICO
•O casal foi orientado quanto ao risco de recorrência para o próximo filho (4%); inclusive anencefalia – herança multifatorial
•suplementação com ácido fólico nas próximas gestações: dois meses antes da gravidez até um mês após a concepção;
•A criança nasceu bem, sem sinal de hidrocefalia. Após correção cirúrgica tem bom desenvolvimento, com controle da bexiga e intestino e já aprendeu a falar.
•O casal estão planejando uma segunda gravidez!!!
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
TÉCNICAS NÃO INVASIVASUltra-Sonografia
Emissão de ondas sonoras
Abdome da mulher grávida
transdutor emite e recebe o som por
sinais acústicos
convertidos em sinais elétricos
amplificados e visualizados em um monitor
Tecido fetal reflete as ondas em padrões
conforme à densidade do tecido
INDICAÇÕES
• Sangramentos
• Distúrbios de crescimento fetal
• Gestações múltiplas
• Análise direta da anatomia interna e externa
•Apresentação e posição
• Vitalidade
• Quantidade de líquido amniótico
• Idade gestacional e fetal
• Localização da placenta
• Morfologia fetal (11a semana)
•ANOMALIAS INDICADORAS DE SÍNDROMES
Fácies anormal
Genitália anormal
Higroma cístico
Polidactilia
•DISTÚRBIOS MONOGÊNICOS
Displasias esqueléticas
Doença renal policística
•DISTÚRBIOS MULTIFATORIAIS
Cardiopatias congênitas
DTNs (anencefalia, espinha bífida)
fenda labial e palatina
1o trimestre
8 meses
DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL VISUALIZADOS POR ULTRA-SOM
Anencefalia Polidactilia
Onfalocele
Fenda labial
Pé torto
Medida da região entre a pele e o tecido mole que recobre a coluna cervical
Realizada entre a 10a e 14a semana
NT: acúmulo de líquido posterior ao pescoço fetal
risco de cromossomopatias (S.Down, S.Noomam, Higroma cístico e cardiopatias)
TRANSLUCÊNCIA NUCAL FETAL (NT)
Marcador Ultrassonográfico
2,5 - 3,9 mm: risco 3x
4 - 4,9 mm: risco 18x
Acima de 5 mm: 13% aborto
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Triagem Tripla no Soro Materno: Alfa-fetoproteina (AFP):proteína fetal
(saco vitelínico e fígado) Beta-gonadotrofina coriônica (β-
hCG): produzido pelos trofoblastos Estriol (uE3): produzido pelo feto (gl.
Adrenal e metabolizado pela placenta)
Triagem Tripla associada com idade materna avançada
FETO COM CROMOSSOMOPATIA
MARCADORES BIOQUÍMICOS
AFP uE3 HCG
Risco aumentado de Síndrome de Down
Trissomia do 18
NTD - -
Idade materna + AFPSM + uE3 + HCG
Gestações com risco de Síndrome de Down
Dosagem de 3 marcadores no sangue materno: AFP, uE3 (estriol não conjugado) e HCG (Gonadotrofina coriônica Humana)15a a 20a semana
Hemáceas nucleadas (comuns no feto) Isoladas na 8a semana Análise FISH → trissomias PCR → distúrbios monogênicos
→ sexo fetal : gene SRY (Lo et al., 1998) Nenhum risco para o feto
Dificuldade: separar populações puras de células fetais
MÉTODOS INVASIVOS
AMNIOCENTESE
• Serr et al (1955): determinação do sexo por exame da
cromatina X (líquido amniótico)
precoce: 12a a 14a semana
• Período
tradicional: 14a - 17a semana
• Coleta de uma amostra do líquido amniótico (células fetais) via
transabdominal com uma seringa (20 ml) monitorada por
ultrassonografia
• sobrenadante: dosagem de AFP e outras doenças metabólicas
• sedimento: cultura: cariótipo e/ou extração de DNA
Células
fetaisCultiv
oTestes
diagnósticos
Amniocentese Testes invasivos
Testes diagnóstico
s
Diagnóstico pré-natal
• Células descamadas da bexiga,
vias respiratórias, pele, boca
Coleta de líquido amniótico guiada por ultrassom, após anestesia local ou não TV GENE - Diagnóstico Pré-N
atal
Resultado: 2- 3 semanas
• Riscos:
0,2 - 0,5% de induzir aborto
0,1% deformidade de membros
• Complicações
aspiração de sangue materno
• Imunização por Rh da mãe (Rh-)
• acidentes de punção
• Infecção materna
• perda de líquido (raro)
• diagnóstico mais tardio
ALFA-FETOPROTEÍNA do Líquido Amniótico
•rastreamento de fetos com DTN aberto AFP• 95% dos bebês com DTNs nascem em famílias sem
história conhecida • espinha bífida e anencefalias são detectadas (99%)• Período: 15a a 18a semana• AFPSM (16-18 semanas) : maior que 2,5• influência de outros fatores (morte fetal, gêmeos)
AFPSM S. Down ou outros defeitos cromossômicos
Suplementação com ácido fólico: 1 mês antes da concepção e durante o 1º
trimestre de gestação
Em 75% os NTD
Coleta de amostras das vilosidades coriônicas (CAVC)
• tecido do trofoblasto (estruturas digitiformes) da área
vilosa do cório (placenta)
• via transcervical ou transabdominal (monitorização
ultrassonográfica)
• período variável 8a - 12ª semana
Complicações:
- sangramento ou aborto (1%)
- risco de defeitos de redução de membros
- sucesso da análise cromossômica é menor
- CAVC falha amniocentese subsequente
Biópsia de vilo corial -cateter acoplado a seringa com meio de cultura
-aspiração de ~50mg de vilo corial
-cultura de curta duração (24h)
-resultado em 1-3 dias
http://laboratoriogene.info/TVGENE/DXPN.htm
INDICAÇÕES:
• doenças metabólicas
• extração DNA
• cariótipo
Vantagem em relação à amniocentese:
culturas de curta duração
Desvantagem:
-medição da AFP não pode ser realizada
-mosaicismo placentário (1-2%)
Coleta transcervical
Coleta transabdominal
CORDOCENTESE
• amostra de sangue fetal do cordão umbilical (linfócitos)
• período: a partir da 18 semana
• Aplicações:
• presença de alguma anormalidade fetal detectada pela
ultra-sonografia
• falha nas culturas de amniocentese e vilo corial
• cultura de células de línfócitos – curta duração (2-3 dias)
• extração de DNA
•Hemoglobinopatias e doenças hematológicas
-Colheita de 1 – 6 ml de sangue – veia umbilical
- Risco de aborto: até 3% acima da média normal
-Complicação: hemorragia no sítio de punção
Cordocentese
Amostra direta do cordão umbilical
18ª a 21ª semana de gestação
Cultura de
células
Alguns dias...
análise
Diagnóstico pré-natal
Cultura
Cariotipagem
Análises no DNA
Análises bioquímicas
Testes invasivos
Diagnóstico pré-natal
O que fazer com o material coletado?
Aneuploidias
(13,18,21,X, Y)
FISH
EXAMES LABORATORIAIS A PARTIR DE MATERIAL
COLETADO
• CARIÓTIPO
•culturas de curta duração (48-72 horas) resultado ~2
semanas
Cariótipo mostrando Síndrome do duplo Y
EXAMES LABORATORIAIS A PARTIR DE MATERIAL
COLETADO
• •CITOGENÉTICA MOLECULAR - FISH núcleos interfásicos aneuploidias (13, 18, 21, X e Y)
Trissomia do 21 Triplo XNormal
ANÁLISE DO DNA
marcadores específicos
detecção direta da mutação
Exemplos:
• Distrofia Muscular Duchenne deleções de genes ou
rearranjos
• Anemia falciforme, Hemofilia A mutações
puntiformes
• doença de Tay-Sachs ou Fibrose cística mutações
específicas.
97- 98%
ABORTO SELETIVO
Quando uma anomalia fetal deve ser considerada grave a ponto de justificar a interrupção da gestação?
E as doenças de manifestação tardia e progressiva?
DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO
Selecionar embriões livres de doença genética para implantação no útero
Pré-Concepção
Remoção do 1o. ou 2o. corpúsculo polar
Não está envolvido com o
desenvolvimento do embrião
Biópsia - Blastômero
Remoção de um blastômero
Células totipotentes
Não afeta embrião
DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO
Abortos anteriores de causa desconhecida Idade materna avançada Rearranjos estruturais nos genitores Mutações gênicas Mosaicismo gonadal
DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃOPré-Concepção ou Biopsia de
Corpúsculo Polar
DNA do corpúsculo polar → conter mutação causadora de doença → ovócito não contém → é então fertilizado e implantado
- Desvantagem: não detecta aneuploidias paternas e anomalias após a fertilização
- Método caro e limitado
DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃOBiópsia de Blastômero
Análise genética de 1-2 blastômeros removidos por micromanipulação no estágio de 8 células (3 dias), após fertilização in vitro
DNA da célula biopsiada → amplificado por PCR e submetido a testes moleculares para verificação de várias doenças→ mutações gênicas
•DMD
•Fibrose Cística
•Talassemia beta
•Doenças ligadas ao X
•Doença de Tay-Sachs
•Hemofilia
•Doença de Huntington
•Retinite pigmentosa
•Síndrome de Marfan
•Anemia de Fanconi
•Síndrome do X frágil
FISH- mulheres > 35 anos- célula fetal fixada em lâmina- Utilização de sondas específicas- 90% de eficiência
PERSPECTIVA
DNA de 1 única célula amplificado e hibridizado contra um chip de centenas de marcadores
FISH: Sinais para X e Y
FISH: Trissomia do 21
DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃOBiópsia
Embriões não afetados
Implantados
Embriões afetados
Descartados
Questão ética: Seleção da vida em fase cada vez mais precoce
Em que momento se inicia a vida?
DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃOBiópsia
Vantagem: evitar a implantação de embrião inviável.
Blastocisto no estágio de 6 células
~50% dos embriões após FIV apresentam anomalias cromossômicas
-4,9% presença de malformações congênitas
-PGD aumenta a taxa de implantação (40%)
Embrião triplóide
ACONSELHAMENTO GENÉTICOACONSELHAMENTO GENÉTICO
Sheldon Reed (1947): “concenciosamente dava respostas cuidadosas a questões genéticas indagadas por pais ansiosos” (serviço genético social)
Atualmente: Consulta Médica - “processo pelo qual um indivíduos ou família obtém informações sobre um problema genético real ou possível”
EUGENIAEUGENIA
•Francis Galton (1883):Francis Galton (1883): ““Ciência que estuda as Ciência que estuda as condições mais apropriadas à reprodução e condições mais apropriadas à reprodução e melhoramento da espécie humanamelhoramento da espécie humana” ”
(ideal eugênico= higiene racial)(ideal eugênico= higiene racial)
•Melhoria de uma população pela seleção dos Melhoria de uma população pela seleção dos melhoresmelhores para reprodução para reprodução
•Cruzamentos seletivos para melhorar a espécie Cruzamentos seletivos para melhorar a espécie humanahumana→ → movimento eugenistamovimento eugenista
ACONSELHAMENTO ACONSELHAMENTO
GENÉTICOGENÉTICO
Londres (1908): fundada a “Sociedade Eugênica” – primeira organização a defender os ideais eugênicos
EUGENIAEUGENIA ACONSELHAMENTO ACONSELHAMENTO
GENÉTICOGENÉTICO
No Brasil (1918):Sociedade Paulista de Eugenia
1929: 1o. Congresso Brasileiro de Eugenismo (RJ)
“O Problema Eugênico da Migração” exclusão de todas as imigrações não-brancas
-Posteriormente brasileiros famosos como Monteiro Lobato, D. Hélder Câmara, Miguel Reale, Leonel Brizola
EUGENIAEUGENIA ACONSELHAMENTO ACONSELHAMENTO
GENÉTICOGENÉTICO
•Movimentos anti-imigração e racial (Estados Unidos): higiene ou Movimentos anti-imigração e racial (Estados Unidos): higiene ou profilaxia racialprofilaxia racial
•Esterilização e eutanásia involuntária: debilidade mental, pobreza, Esterilização e eutanásia involuntária: debilidade mental, pobreza, prostituição, criminalidade, alcoolismo, epilepsia, malformações, prostituição, criminalidade, alcoolismo, epilepsia, malformações, grupos étnicos grupos étnicos
Aplicação pelos nazistas para justificar a eliminação de:
-judeus
-ciganos
-poloneses
-negros
-deficientes mentais
-homossexuais
EUGENIAEUGENIA
Programa de Eugênia – Dificuldades:Programa de Eugênia – Dificuldades:
•Quais características são verdadeiramente Quais características são verdadeiramente hereditárias?hereditárias?
•Questões éticas: quem decide qual característica é Questões éticas: quem decide qual característica é mais desejável que outra?mais desejável que outra?
ACONSELHAMENTO ACONSELHAMENTO
GENÉTICOGENÉTICO
•Garver & Garver (1991): “ciência que lida com todas as influências que melhora a qualidade inata da raça humana, particularmente pelo controle dos fatores hereditários”.
ACONSELHAMENTO GENÉTICO
CONSULTA GENÉTICA: American Society
of Human Genetic (1975)
É um processo de comunicação que lida com problemas humanos associados à ocorrência de risco de um distúrbio genético em uma família. Este processo envolve uma tentativa por uma ou mais pessoas apropriadamente treinadas de ajudar a pessoa ou família a:
1.Compreender os fatos médicos: diagnóstico, progressão da doença e conduta disponível
2.Modo de herança e o risco de recorrência em parentes 3.Comprender as alternativas para se lidar com o risco de
recorrência 4.Fazer as melhores adaptações possíveis ao distúrbio em
um membro afetado da família e/ou ao risco de recorrência deste distúrbio
ETAPAS DO ACONSELHAMENTO
GENÉTICO1. Entrevista:
-história familiar/heredograma
2. Exame clínico:
-aspecto geral do paciente; medidas
antropométricas e exame específico
3. Exames complementares:
-cariótipo, moleculares,
-bioquímicos
-radiográficos
ETAPAS DO ACONSELHAMENTO
GENÉTICO
4. Hipótese diagnóstica:
-causa genética ou ambiental; cromossômica, monogênica, ou multifatorial.
-estabelecer o padrão de herança e risco de recorrência
5. Laudo:
relatório com diagnóstico da doença, informações do quadro clínico, causa, prognóstico, evolução, conduta terapêutica, risco de recorrência, necessidade de investigação de outros membros da família ou diagnóstico pré-natal