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II
IMeningites- EtiologiaMeningites (meningo/encefalites) ViraisMeningites bacterianasMeningites fngicas e tuberculosasMeningites (meningo/encefalites) asspticasOutros (eosinoflicas)Meningites Indeterminadas
I RN e lactente jovem:RN e lactente jovem: ~ septicemia ~ septicemia
Febre, vmitos, choro anormal, sonolncia / Febre, vmitos, choro anormal, sonolncia / irritabilidade, abaulamento de fontanela, irritabilidade, abaulamento de fontanela, convulsesconvulses
Manifestaes clnicas
I CrianCrianas maiores:as maiores: ClClssico ssico febre, cefalfebre, cefalia, vmitos, alteraia, vmitos, alterao o
de conscincia, sinais de irritade conscincia, sinais de irritao o menmenngeangea(rigidez de nuca, (rigidez de nuca, KernigKernig, , BrudzinskiBrudzinski))
Manifestaes clnicas
IQuadro ClQuadro Clnico nico
febre febre estuporestuporvmitos vmitos convulso convulso comacomacefalcefalia ia tremor tremor bito bito --rigidez de nuca rigidez de nuca ataxiaataxia rarorarofotofobiafotofobia alucinaalucinaeses
* Herpes** Herpes
ILactentes< 3 meses
Fontanela abaulada
e/ou
Sintomas
Sintomas especficos e sinais
clssicos
Quadro grave
Septicmico
Lquor
Pr-escolar e escolar
Farhat, CK; Infect. Peditrica, 1998
Clnica
IAnAnlise do lise do LLquorquorCondio Clulas/L Protena (mg/dL) Glicose (mg/dL)
Normal 0-5 linfcitos 13-35 50-80(RN ~30 LMN) (RN at 150) > 2/3 da glicemia
Meningite ~ 500 Elevada Diminudabacteriana (25% PMN)
Meningite 10-1000 20-125 Normalviral (LMN)
Meningite 250-500 45-500 Muito Diminudatuberculosa (LMN)
Meninigite 10-500 Elevada Diminudafngica (LMN)
ICasos ClnicosCaso 1- Emergncia Tera-Feira 10:00 horas
Lactente de 8 meses, h 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre at 40 graus e choro incontrolvel.
Pele moteada, palidez txica, fontanela tensa. Temperatura 39,7.C.
Lquor: leuccitos 1000 polimorfonucleares 85%linfomonucleares 15%protenas 60glicose 20 ( glicemia 120 )
I
IMeningite Bacteriana Clssica
ICasos ClnicosCaso 1- Emergncia Tera-Feira 10:00 horas
Lactente de 8 meses, h 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre at 40 graus e choro incontrolvel.
Pele moteada, palidez txica, fontanela tensa. Temperatura 39,7.C. Lquor: leuccitos 1000
polimorfonucleares 85%linfomonucleares 15%protenas 60glicose 20 ( glicemia 120 )
Iniciado Dexamentasona e Ceftriaxona EV logo na sala de emergncia Internamento em Isolamento com Precaues Gotculas
Gram: Diplococos Gram negativos Ltex positivo para Neisseria meningitidis B Hemograma infeccioso
I Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae B
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae B BGN
CGP
DGN
AGENTES BACTERIANOSAGENTES BACTERIANOS
IDoena Meningoccica
Meningococcemia (choque sptico)Com meningiteSem meningiteCom ou sem sufuso
Meningite MeningoccicaCom petquias Sem petquias
IPatogenia RNRN
Transmisso Transmisso perinatalperinatal
Lactentes e crianLactentes e crianasasColonizaColonizao da nasofaringeo da nasofaringeBacteremiaBacteremiaInvaso Invaso menmenngeangeaInflamaInflamao o menmenngeangea
ContigContigidadeidade ( ( StaphyloStaphylo...... )) Sinusite, mastoidite, neurocirurgiaSinusite, mastoidite, neurocirurgia
Meningite bacteriana
ITratamento Precaues com gotculas e isolamento at 24
horas do incio da antibioticoterapia (se ceftriaxona) (N. meningitidis, H. influenzae e indeterminado)
Monitorizao dos dados vitais
Corticoterapia Dexametasona
Antibioticoterapia Emprica Ceftriaxona
Acesso e expanso para choque sptico quando meningococcemia
Meningite bacteriana
ICasos ClnicosCaso 2 - Emergncia Quinta-Feira 08:30 horas
Escolar de 10 anos, h 12 horas com quadro de febre at38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2.C.
Lquor: leuccitos 300 polimorfonucleares 15%linfomonucleares 85%protenas 30glicose 60 ( glicemia 90 )
I
IMeningite Viral Clssica
ICasos ClnicosCaso 2 - Emergncia Quinta-Feira 08:30 horas
Escolar de 10 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2.C.
Lquor: leuccitos 300 polimorfonucleares 15%linfomonucleares 85%protenas 30glicose 60 ( glicemia 90)
Logo aps a puno lombar houve melhora dos sintomas Iniciado sintomticos antiemticos e analgsicos se necessrio Internamento em Isolamento respiratrio pois a sala estava disponvel, mas se
no estivesse poderia ficar em uma vaga em enfermaria comum
Gram: No visualizado bactrias Ltex: negativo para todas as bactrias Hemograma normal
IMeningites Meningites EnterovEnterovrusrus
-- EchovEchovrusrus-- PoliovPoliovrusrus-- CoxsakieCoxsakie
Herpes simples 1 e 2Herpes simples 1 e 2 VaricellaVaricella--zosterzoster EBVEBV AdenovAdenovrusrus CaxumbaCaxumba HIVHIV
EncefalitesEncefalites TogavTogavrusrus BunyavBunyavrusrus ArenovArenovrusrus RaivaRaiva Herpes simples 1 e 2Herpes simples 1 e 2 VaricellaVaricella zosterzoster EnterovEnterovrusrus CMVCMV PPs infecciosa: s infecciosa: sarampo, sarampo,
caxumba, vcaxumba, vrus influenza, rus influenza, varicelavaricela
AGENTES VIRAISAGENTES VIRAIS
IMeningites ViraisCondutaEEG quando convulses Herpes
Comprometimento em regio temporal TAC crnio - se complicaesPesquisa de material gentico (PCR)Sintomticos para EnterovrusAciclovir para Herpes
ICasos ClnicosCaso 3- Emergncia Sexta-Feira 22:00 horas
Lactente de 7 meses, h 24 horas com quadro de febre persistente 38 a 39.C, j foi em outro servio as 13 horas e prescrito antitrmico.
Choroso. Temperatura 38,4.C. Fontanela tensa Lquor: leuccitos 30
hemcias 14000polimorfonucleares 30%linfomonucleares 70%protenas 45glicose 50 ( glicemia 120 )
Gram: No visualizado bactrias ( s foi realizado no sbado ) Ltex no realizado Hemograma inespecfico
IComo Proceder ?Diagnstico Meningite
Etiologia Indeterminada com maior probabilidade bacteriana
Manejo como Meningite Bacteriana
ICasos ClnicosCaso 4 - Emergncia Domingo 01:30 horas
Escolar de 8 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinskipositivos. Temperatura 38,2.C.
Lquor: leuccitos 14 polimorfonucleares 55%linfomonucleares 45%protenas 40glicose 60 ( glicemia 90)
Gram: somente poder ser realizado na segunda feira Ltex: somente na segunda feira Hemograma: Leuccitos 15000 e bastes 12 Melhora do quadro clnico ps puno
ICasos ClnicosCaso 4 - Emergncia Domingo 01:30 horas
Escolar de 8 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinskipositivos. Temperatura 38,2.C.
Lquor: leuccitos 14 polimorfonucleares 55%linfomonucleares 45%protenas 40glicose 60 ( glicemia 90)
Gram: somente poder ser realizado na segunda feira Ltex: somente na segunda feira Hemograma: Leuccitos 15000 e bastes 12 Melhora do quadro clnico ps puno
PCR + Enterovrus
IComo Proceder ?Diagnstico Meningite
Etiologia Indeterminada com maior probabilidade viral
Manejo como Meningite Viral, podendo repuncionar aps 12 horas
IExames Diagnsticos das Meningites
Hemograma / Hemocultura/ GlicemiaLquor completoGram e cultura do lquorLtex pode realizar mesmo aps incio da teraputica ( lquor e sangue)
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
ILactato do lquor e sangue
Melhora nas PCRs para diagnstico viral e insistir
Ideal ????
Exames Diagnsticos das Meningites Bacterianas
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
IDosagem srica de procalcitonina( nas M. bacterianas)
Nvel de cortisol no LCR ( nas M. bacterianas)
Exames Diagnsticos das Meningites Bacterianas
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
IO diagnstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais sempre desafiou os profissionais da rea de sade
Vrios estudos tm sido publicados no intuito de facilitar a diferenciao entre os casos bacterianos e virais
BACTERIANA vs. VIRAL
Pediatr Infec Dis J. 2000, 19(1): 66-72 / JAMA. 2007;297:52-60
IESCORE NIGROVIC
Escore de classificao das meningites desenvolvido nos EUA com intuito de auxiliar no diagnstico diferencial das meningites bacterianas e virais no primeiro atendimento
Objetivo: definir uso ou no de antibiticoEstudo retrospectivo (2001 a 2004)Pacientes = 3295 ( 29d-19a) aplicao do escore anteriormente desenvolvido
JAMA. 2007;297:52-60
IESCORE NIGROVIC
VariveisPontos
Presente AusenteBacterioscopia positiva 2 0Protena no LCR 80 mg/dl 1 0Neutrfilos totais no sangue 10000 cels/mm3
1 0
Convulses antes ou na internao 1 0Neutrfilos totais no LCR 1000 cels/mm3 1 0
Baixo risco = 0 / Risco intermedirio = 1 / Alto risco 2
JAMA. 2007;297:52-60
IBaixo risco para meningite bacteriana: sem necessidade de uso de ATB
Risco intermedirio ou alto risco para meningite bacteriana ou < 2m:Necessrio o uso de ATB parenteral
ESCORE NIGROVIC
JAMA. 2007;297:52-60
IIMPORTNCIAA confirmao do diagnstico importante para otimizao do tratamento das crianas
A introduo precoce do tratamento especfico diminui a morbimortalidade
A definio do diagnstico influencia no tempo, tipo de tratamento e medidas de precauo e isolamento
JAMA. 2007;297:52-60
ISomar anamnese, exame fsico e laboratorial alm da anlise liqurica
Viabilidade do Servio de Investigao sequencial( se difcil continuar o manejo de meningite
indeterminada como bacteriana)
Conduzir a meningite duvidosa como bacteriana atprovar o contrrio
Meningite Viral ou Bacteriana?
IMeningite Neonatal sempre manejar como bacteriana at resultado da PCR viral pela quase maioria absoluta de meningites bacterianas de canal de parto
Dificuldade de no conseguir o diagnstico etiolgico muitas vezes decorrente da utilizao prvia de antibiticos
Esterilizao do lquor aps o incio parenteral de antibiticos, pode ser do meningococo em 2 horas e do pneumococo em 4 horas.
Kanegaye JT et al. Pediatrics 2001;108:1169-1174
Meningite Viral ou Bacteriana?
IConsideraes FinaisA avaliao de uma criana com quadro de
meningite requer histria clnica e exames fsicos detalhados para otimizar a teraputica.
Deve-se sempre insistir no diagnstico etiolgico, utilizando-se das diversas e modernas tcnicas atuais para que a criana acometida tenha todo o suporte no momento do internamento e no acompanhamento futuro.
IObrigado Obrigado pela pela
atenatenoo
tony.tahan@hotmail.com