Post on 07-Apr-2016
DERRAME PLEURAL
DEFINIÇÃO
• É o acúmulo anormal de líquido, na cavidade pleural que é o espaço virtual entre as pleuras parietal e visceral, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina camada de líquido.
PATOGENIA DO ACÚMULO DE LÍQUIDO PLEURAL
• Para haver acúmulo de líquido pleural, a taxa de entrada do líquido deve aumentar cerca de 30 vezes, a taxa de saída de líquido deve diminuir ou ambas as taxas devem estar alteradas.
MECANISMOS DE FORMAÇÃO DO DP
Aumento da pressão hidrostática dentro dos capilares pleurais ou a redução da pressão coloide-osmótica, com integridade das membranas , resultam em acúmulo de líquido com baixa taxa protéica, transudatos.
Aumento a permeabilidade das membranas pleurais (permeabilidade capilar às proteínas), que permite acúmulo de líquido com contúdo relativamente alto de proteínas, exudatos.
Passagem de líquido ascítico para o EP Bloqueio da drenagem linfática do espaço pleural por
invasão neoplásica de vasos e gânglios linfáticos
ETIOLOGIA As principais causas de DP nos EUA são:- ICC- Pneumonia- Câncer- Tromboembolia pulmonar- Doenças virais
- Tuberculose pulmonar (causa DP mais frequentemente que o câncer em países em vias de desenvolvimento)
DERRAME PLEURAL TRANSUDATIVO
• Nos transudatos, não há envolvimento primário da pleura, não havendo necessidade de futuros estudos do líquido pleural ou biópsias pleurais. O diagnóstico deve ser conduzido na direção de doenças que cursam com aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica, diminuição da pressão no espaço pleural ou comunicação com a cavidade peritoneal.
Principais Causas de Transudatos
Mais Comuns Insuficiência cardíaca
congestiva Embolia pulmonar Atelectasias Hipoalbuminemia Diálise peritoneal Cirrose hepática Síndrome nefrótica Glomerulonefrite Neoplasias
Mais raras Iatrogenia – infusão de
solução pobre em proteínas no espaço pleural
Pericardite constritiva Urinotórax Obstrução da veia cava
superior Mixedema Desnutrição Sarcoidose Fístula liquórica para a pleura Procedimento de Fontan
DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
• Depende de aumento da permeabilidade das membranas pleurais.
• Nos exsudatos, o derrame pleural é, em geral, consequência de processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos da pleura e estudos mais detalhados do líquido serão indicados conforme a suspeita clínica.
Principais Causas de Exudatos Neoplasia: Metastática, mesotelioma. Doenças infecciosas:Infecção bacteriana, tuberculose, infecções por fungos, vírus e
parasitas. Tromboembolia pulmonar Doenças cardíacas: Após cirurgia de revascularização miocárdica, doenças do
pericárdio, síndrome de Dressler (pós-injúria do miocárdio), cirurgia de aneurisma de aorta.
Doenças gastrintestinais: Pancreatite, abcesso sub-frênico, abcesso intra-hepático, abcesso esplênico, perfuração de esôfago, hérnia diafragmática, esclerose endoscópica de varizes de esôfago, após transplante hepático.
Colagenoses e outras condições imunológicas: Artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, febre familiar do Mediterrâneo, granulomatose de Wegener, Sjögren, Churg-Strauss.
Drogas: Nitrofurantoína, dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina, procarbazina, metotrexate, interleucina 2.
Hemotórax: Trauma torácico, iatrogênico, complicação de anti-coagulação na tromboembolia pulmonar, hemotórax catamenial, rupturas vasculares.
Quilotórax: Cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofágicas, linfoma, outras neoplasias, traumas torácicos ou cervicais.
Outras: Exposição ao asbesto, após infarto miocárdico ou pericardiectomia, após cirurgia de revascularização miocárdica, síndrome de Meigs, síndrome das unhas amarelas, após transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmão encarcerado, pós-parto, amiloidose, queimadura elétrica, iatrogênico.
Características Clínicas
• DP podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas determinados pelo volume do DP,
pelo grau de inflamação pleural, pelas condições pulmonares subjacentes e pela natureza do processo original.
Principais Sintomas
• Dor torácica (pleurítica)• Dispnéia (nos DP mais volumosos e nos de
rápida formação)• Tosse• Febre (DP infecciosos)
Principais Sinais Inspeção:- Abaulamento do hemitórax comprometido e de seus
espaços intercostais; desvio do ictus cordis e da traquéia, redução da expansibilidade torácica
Palpação:- Redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal Percussão:- Macicez ou submacicez sobre a região com líquido Ausculta:- Redução ou abolição do MV; atrito pleural (na fase de
pleurite , no início do processo ou em sua fase de resolução)
Diagnóstico por Imagem RX do tórax:- Em PA: nas fases iniciais pode ser normal ; elevação e
alteração da conformação do diafragma; obliteração do seio costo-frênico (volumes que variam de 175 a 500 ml); opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com concavidade voltada para cima.
- Em perfil: obliteração do seio costo-frênico posterior e desaparecimento da cúpula diafragmática
Apresentações Atípicas do DP no RX de Tórax
Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar: grandes volumes de líquido podem ser manter sob os pulmões
Derrame loculado: o líquido pleural pode manter-se capsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares
Loculação entre as cisuras (tumor fantasma): o LP pode manter-se encapsulado na cisura horizontal ou oblíquia, formando uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA, mas, em geral, com conformação elíptica na projeção lareral
DERRAME INFRA-PULMONAR DERRAME LOCULADO
Loculação entre as cisuras
RX do tórax em DL com raios horizontais
• O surgimento de opacidade compatível com líquido que escorreu ao longo da superfície pleural com espessura acima de 10mm indica derrame passível de ser puncionado.
Diagnótico por Imagem
• Ultrassonografia: - Permite identificar septações, espessamento
da pleura e grumos de fibrina no LP. - Distinguir lesões líquidas de sólidas.- Útil na localização do derrame peural durante
a toracocentese.
Diagnóstico por Imagem
• TC de Tórax:- Identifica DP livres ou loculados.- Detecta tumores na pleura e identifica
condições pleurais e mediastinais subjacentes.
Toracocentese e Exames do Líquido Pleural
Determinação da natureza do DP e, frequentemente do seu diagnóstico etiológico
DP aparentes, se maiores que 1 cm no RX lateral DP loculados Uma vez realizada a toracocentese, o objetivo
inicial será a caracterização do derrame pleural como transudato ou exsudato. Em algumas situações, a toracocentese fornece o diagnóstico de imediato, como ocorre no empiema, no quilotórax e no hemotórax.
Critérios de Light
A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessária para sua caracterização.
Parâmetros Transudatos ExsudatosRelação entre proteína do líquido pleural e sérica
< 0,5 > 0,5
Relação entre DHL do líquido pleural e sérica
< 0,6 > 0,6
DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro
Não Sim
Limitação dos Critérios de Light
• Podem classificar alguns transudatos como exudatos.
• Quando há forte suspeita de se tratar de transudato, solicitar o gradiente entre albumina sérica e pleural. Resultado maior que 1,2 g/dl, trata-se de transudato.
Aparência do Líquido Pleural Aspectos visuais do líquido pleural podem ser muito úteis,
podendo, em alguns casos, já fornecer o diagnóstico. Em outros casos, eles podem orientar a solicitação de exames complementares.
O derrame pleural hemático deve ser diferenciado entre hemotórax ou líquido apenas hemorrágico. Para isso, deve-se dosar o hematócrito, que, se for superior a 50% do hematócrito do sangue, sugere hemotórax. As principais etiologias no hemotórax são traumáticas ou dissecção de aneurisma da aorta, enquanto os líquidos hemorrágicos são descritos nas neoplasias, na tuberculose e na embolia pulmonar.
LP com aspecto achocolatado: amebíase LP viscoso: mesotelioma
Glicose Níveis baixos de glicose (<60 mg/dl) estão associados a
empiema, tuberculose pleural, neoplasia e artrite reumatóide.
Nos derrames associados a infecções bacterianas, quanto menor o nível da glicose, maior a possibilidade de tratar-se de empiema.
Níveis mais baixos de glicose nos derrames neoplásicos habitualmente indicam doença mais avançada, relação esta que não existe na tuberculose pleural.
Na artrite reumatóide, a maior parte dos pacientes apresenta níveis de glicose inferiores a 30 mg/dl.
Determinação do pH A mensuração do pH no líquido pleural tem sua
grande indicação na suspeita de derrame parapneumônico. Nesse caso, valores menores que 7,20, sobretudo em conjunto com valores baixos de glicose e elevados de DHL, indicam evolução complicada da infecção e provável necessidade de drenagem do derrame.
Outras condições que também podem cursar com níveis baixos de pH são: ruptura de esôfago, artrite reumatóide, neoplasia, hemotórax, lúpus e urinotórax.
Amilase
• A amilase está aumentada nos derrames pleurais por pancreatite, por ruptura de esôfago e nos neoplásicos.
• Sua dosagem deve ser solicitada quando há suspeita dessas doenças e nos casos sem diagnóstico após avaliação inicial.
Contagem Total de Células no LP
• Transudatos apresentam celularidade inferior a 1.000/mm3 e os exsudatos, níveis superiores
• Nº de células superior a 10.000/mm3 é mais frequentemente encontrado no empiema, mas pode ocorrer também na tuberculose, pancreatite, embolia, lúpus.
Contagem diferencial de células no LP Predomínio de neutrófilos: parapneumônico, empiema, fases
iniciais da tuberculose pleural e das colagenoses, pancreatite e pode ocorrer na embolia pulmonar.
Predomínio de mononucleares: tuberculose, neoplasias, colagenoses, embolia pulmonar e em acometimentos crônicos da pleura.
Predomínio de eosinófilos: neoplasias, derrame induzido por drogas, parasitoses, exposição ao asbesto, quando há sangue ou ar no espaço pleural, pneumonia eosinofílica.
Predomínio de linfócitos: se >50%: tuberculose (quase 100%), neoplasias (cerca de 60%), pós cirurgia de revascularização do miocárdio.
Células mesoteliais: reduzidas na tuberculose Plasmócitos: mieloma múltiplo
Dosagem de adenosina deaminase (ADA)
• Níveis acima de 60 u/l apresentam sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de tuberculose pleural acima de 90%, e abaixo de 40 U/L virtualmente exclui tuberculose.
• Também se eleva na artrite reumatóide, empiema e neoplasias.
Testes Imunológicos
• DP ocorre em 5% na AR e 50% no LES.• Fator reumatóide: Títulos elevados no líquido
pleural, embora não sejam totalmente específicos, sugerem, dentro de um contexto clínico, o diagnóstico de artrite reumatóide.
• FAN: boa correlação com o nível sérico.• Células LE e o complemento: pouco
específicos
Citopatologia
• Acurácia para DP maligno: entre 40% e 87%.• Raramente positivo no carcinoma
epidermóide• Bloqueio linfático em neoplasias não cursa
com citopatologia positiva.
Microbiologia
• Pode identificar bacilos da TB ou infecção bacteriana e fungos.
Reação em cadeia da polimerase (PCR)
• Permite detectar sequências de DNA específicos para o M. Tuberculosis.
• Sem papel definido no diagnóstico do DP tuberculoso.
Biópsia Pleural
• Biópsia pleural fechada pelas agulhas de Cope ou Abrams permite retirada de tec. pleural para estudos histopatológicos.
• Permite também o diagnóstico de pleurite granulomatosa ou implantes neoplásicos.
• Indicações: DP exudativos quando a toracocentese não definiu o diagnóstico.
Derrame Pleural de Causa Indeterminada
• Em até ¼ dos casos o DP pode ficar sem dianóstico etiológico. Rotulados como pleurite inespecífica.
Tratamento
• Dirigido para o processo etiológico