DEMÊNCIAS POTENCIALMENTEREVERSÍVEIS

GRUPO DE NEUROLOGIA COGNITIVAE DO COMPORTAMENTO DA CLÍNICA

NEUROLÓGICA HC-FMUSP

NEUROSUR, 2004

CAUSAS DE DEMÊNCIADoenças Degenerativas Primárias Distúrbios Metabólicos

Demência como síndrome principal Doenças Sistêmicas

Demência como síndrome associada Intoxicações

Doenças Vasculares Cerebrais Carências Nutricionais

Doenças Infecciosas Doenças Autoimunes

Hidrocefalias Neoplasias

Doenças Desmielinizantes Traumatismo Craniano

Doenças Priônicas Estado pós-anóxico

Epilepsia Doenças Psiquiátricas** Doenças Psiquiátricas são responsáveis por pseudodemência

CAUSAS DE DEMÊNCIAPOTENCIALMENTE REVERSÍVEIS

Doenças Degenerativas Primárias Distúrbios Metabólicos

Demência como síndrome principal Doenças Sistêmicas

Demência como síndrome associada Intoxicações

Doenças Vasculares Cerebrais Carências Nutricionais Doenças Infecciosas Doenças Autoimunes Hidrocefalias Neoplasias

Doenças Desmielinizantes Traumatismo Craniano

Doenças Priônicas Estado pós-anóxico

Epilepsia Doenças Psiquiátricas* * Doenças Psiquiátricas são responsáveis por pseudodemência

O MÉTODO DIAGNÓSTICOEM NEUROLOGIA

SINTOMAS + SINAIS

DIAGNÓSTICO(s) SÍNDRÔMICO(s)

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

DIAGNÓSTICO DEDEMÊNCIA

• SINDRÔMICO

• TOPOGRÁFICO

• NOSOLÓGICO

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICOEM DEMÊNCIA

• Demência com evidência de lesão focalou multifocal

• Demência sem evidência de lesão focal

DEMÊNCIA SEM EVIDÊNCIASDE LESÃO ESTRUTURALFOCAL OU MULTIFOCAL

• PSEUDO-DEMÊNCIA

• DEMÊNCIAS METABÓLICAS

(Eventualmente:

Doenças degenerativas

Doenças infecciosas)

EXAMES COMPLEMENTARES NODIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA

Biópsia CerebralRaios X de TóraxEm casos muito especiaisVitamina B12 séricaPesquisa de intoxicaçõesAnticorpos anti-HIVAnticorpos anti-HuReações para sífilisAnticorpos anti-tireóideT4 livre, TSH, anticorpos anti-tiróideAnticorpos antinuclearesSódio, potássio, cálcio e fósforoCobre séricoGamaglutamiltransferaseEm caso especiaisTempo de protrombinaLíquido CefalorraquidianoBilirrubinas, transaminasesEletroencefalogramaCreatininaExame NeuropsicológicoGlicemiaCintilografia de Perfusão (SPECT)Eletroforese de proteínas séricasRessonância Magnética do CrânioVelocidade de HemossedimentaçãoTC do CrânioHemogramaExames EspecializadosExames Gerais

EXAMES COMPLEMENTARES NODIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA

Vitamina B12 sérica

Reações para sífilisT4 livre, TSHCálcio e fósforo

Tempo de protrombinaBilirrubinas, transaminasesCreatinina

Exame NeuropsicológicoGlicemia

Ressonância Magnética do CrânioTC do CrânioHemogramaExames EspecializadosExames Gerais

Transtornos Sistêmicos Responsáveispor Demência Metabólica

Endocrinopatias Síndr. de hiperviscosidade

Hepatopatias

Nefropatias

Cardiopatias Deficiências

Pneumopatias

Anemia

Transtornos Sistêmicos Responsáveispor Demência Metabólica

Endocrinopatias Síndr. de hiperviscosidade

Hipertiroidismo Hepatopatias

Hipotiroidismo

Doença de Addison

Síndrome de Cushing Nefropatias

Hiperparatiroidismo (e hiperCa)

Hipoparatiroidismo (e hipoCa)

Hipopituitarismo

Cardiopatias Deficiências

Hipóxia grave transitória

Insuficiência cardíaca congestiva

Pneumopatias

DPOC

Anemia

Transtornos Sistêmicos Responsáveispor Demência Metabólica

Endocrinopatias Síndr. de hiperviscosidade

Hipertiroidismo Hepatopatias

Hipotiroidismo Encefalopatia porto-sistêmica

Doença de Addison Degen. Hepatocerebral crônica

Síndrome de Cushing Nefropatias

Hiperparatiroidismo (e hiperCa) Uremia

Hipoparatiroidismo (e hipoCa) Demência da diálise

Hipopituitarismo

Cardiopatias Deficiências

Hipóxia grave transitória Glicose

Insuficiência cardíaca congestiva Tiamina

Pneumopatias Niacina

DPOC Cianocobalamina

Anemia Ácido Fólico

CAUSASEXÓGENAS DE

DEMÊNCIAMETABÓLICA

Álcool Metais pesados Bismuto

Fármacos Chumbo

Ansiolíticos e hipnóticos Manganês

Antidepressivos tricíclicos Mercúrio

Neurolépticos Ouro

Carbonato de lítio Tálio

Anticonvulsivantes*

Anticolinérgicos

Digitálicos, Quinidina Compostos industriais Clonidina, alfa-metildopa,

propranolol

Acrilamida

Antagonistas do Receptor H2 Cloreto de metila

Antineoplásicos Dissulfeto de carbono

Anti-inflamatórios não-

esteróides

Organofosforados

Corticosteróides Tetracloreto de carbono

Ciclosporina Tolueno

Antibióticos** Tricloroetileno

- Fenobarbital, fenitoína, etossuximida e valproato de sódio.

** Betalactâmicos (penicilina e cefalosporinas), quinolonas

(ciprofloxacin, p.ex.) e clioquinol.

DEMÊNCIA COM EVIDÊNCIASDE LESÃO ESTRUTURAL

• COMPROMETIMENTO DO SNC

– PRIMÁRIO (OU DEGENERATIVO)

– SECUNDÁRIO

DEMÊNCIAS SECUNDÁRIAS

• Demências vasculares

• Hidrocefalia

• Demências em doenças infecciosas

• Demências em doenças autoimunes

• Outras (Trauma, Neoplasias, Anóxia)

HIDROCEFALIA

Quadro Clínico (Marcha)TC; RM (Fluxo, lactato)Teste de punçãoMonitorização (P - LCR)Cisternocintilografia

Doenças Infecciosas Crônicas que podem causar DemênciaBACTERIANAS PRIÔNICAS

Sífilis Doença de Creutzfeldt-Jakob

Tuberculose Kuru

Brucelose FÚNGICAS

Doença de Lyme Criptococose

Doença de Whipple Histoplasmose

PARASITÁRIAS Paracoccidioidomicose

Cisticercose Candidíase

Toxoplasmose Aspergilose

Malária Cromomicose

Equinococose Nocardiose

VIRAIS Actinomicose

SIDA Coccidioidomicose

Panencefalite esclerosante subaguda Esporotricose

Panencefalite progressiva da rubéola Clodosporiose

Leucoencefalopatia multif. progressiva Alesqueriose

Encefalite herpética Cefalosporiose

EEG típico deDCJ:

Atividade

periódica curta

ENCEFALOPATIAS SUBAGUDAS COMATIVIDADE PERIÓDICA NO EEG

• P.E.S.A.• Alzheimer• M-E herpética• Enc. hepática• Enc. anóxica• Enc. de Hashimoto• Enc. límbica• D. estriatonigral• Gliose subcort.progr.

• Glioblastoma• Metástases• Abscessos• Neurossífilis• Men. Criptocócica• Hematoma

intracraniano• Hiperparatiroidismo,

hipercalcemia• Li, tricíclicos, Bi

Prevalência de Demências Potencialmente Reversíveisem Ambulatório Especializado de Hospital

UniversitárioHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo

Leonel Tadao Takada, Ana Paula B J Hartmann, CarlaCristina Guariglia, Márcia Radanovic, Nancy Huang, OrestesForlenza, Paulo Caramelli, Renato Anghinah, Valéria Santoro

Bahia, Ricardo NitriniGrupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento, Departamento de

Neurologia, Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo

Casuística e Métodos

• Estudo retrospectivo• Revisados prontuários de 454 pacientes

atendidos no ambulatório entre 1991 e 2001

• Diagnóstico de demência– Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders – Fourth edition (DSM-IV)

Casuística e Métodos

• Critérios diagnósticos– Doença Alzheimer: NINCDS – ADRDA– Demência Vascular: NINDS – AIREN– Demência Frontotemporal: Lund & Manchester– Demência com corpos de Lewy: DLB

consortium

• Diagnóstico de depressão– DSM-III-R

Resultados

• 275 pacientes com demência– Sexo

• 54,5% feminino (150 pacientes)

– Idade• Média 67,79 (DP: 11,21)• 30 a 90 anos

– Escolaridade• Média 5,41 (DP: 4,41)• 24 analfabetos

Resultados

1,03Doença de Creutzfeldt-Jakob1,44Demência Alcoólica1,44Doença de Parkinson + demência1,85Hidrocefalia2,16Demência com corpos de Lewy3,29Neurossífilis4,713Demência Frontotemporal13,437Demência Vascular59,6164Doença de Alzheimer%NEtiologia

Resultados

7,220Indeterminada0,31Atrofia de Múltiplos Sistemas0,31Paralisia Supranuclear Progressiva0,31Hematoma Subdural0,31Demência pós TCE0,31Doença de Wilson0,72S. de Wernicke-Korsakoff0,72Doença de Huntington%NEtiologia

Doença de Alzheimer; 59,60%

Demência Vascular; 13,40%

Neurossífilis; 3,20%

Hidrocefalia; 1,80%

Demência Alcoólica; 1,40%

Wernicke-Korsakoff; 0,70%

D. de Wilson 0,30%; Hemat. S-Dural 0,30% ;

Resultados

• Demência Potencialmente Reversível– 22 casos dos 275 (8,0% de prevalência)

• Causas mais freqüentes– Neurossífilis– Hidrocefalia

• Depressão– 33 pacientes em 454 (7,2%)

Resultados

• Demênciaspotencialmentereversíveis– 3F: 19M– Idade: 53,86 (DP

13,97)– Escolaridade: 7,33 (DP

5,52)

• Outras demências

– 147F:106M– Idade:68,95 (DP 10,14)– Escolaridade: 5,26

(DP: 4,29)

• Herrera et al., 2002

ESTUDO DE CATANDUVA1662 indivíduos ≥ 65 anos

118 casos de demência (7,1%)

Doença de Alzheimer

56% Demências Vasculares

9%Diagnóstico Indeterminado

14%

Outras

8%

Doença de Alzheimer+ Doença Cérebro-Vascular

13%

• Herrera et al., 2002

ESTUDO DE CATANDUVA1662 indivíduos ≥ 65 anos

118 casos de demência (7,1%)

Demências potencialmente reversíveis Carência de Vitamina B12 1 Comprometimento cognitivo da depressão 1

Co-morbidade Depressão 12 Carência de Vitamina B12 6 Hipotiroidismo 2

Prevalência de Demências ReversíveisAutor Tipo N Reversível Reversão

Clarfield (1988) Metanálise(32 estudos)

2889 13,2% 11% parcialou completa

Weyting et al.(1995)

Revisão(16 estudos)

1551 15,2% 9,3% parcial1,5% completa

Nitrini et al.(1995)

Prospectivo 100 9% 7% parcial2% completa

Walstra et al.1997

Prospectivo 170 18,2% -

Hoegh et al.(1998)

Prospectivo 184 12% -

Freter &Clarfield (1998)

Retrospectivo 196 23% 3,6% parcial oucompleta

Wahlund et al. Evidence-Based Dementia Practice, 2002.

O MÉTODO DIAGNÓSTICOEM NEUROLOGIA

SINTOMAS + SINAIS

DIAGNÓSTICO(s) SÍNDRÔMICO(s)

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

O MÉTODO DIAGNÓSTICO EMNEUROLOGIA NO IDOSO

SINTOMAS + SINAIS

DIAGNÓSTICOS SÍNDRÔMICOS

MÚLTIPLAS TOPOGRAFIAS

CO-MORBIDADE

Conclusões• Pensar sempre na hipótese de demência reversível

ou estabilizável• Pensar sempre na hipótese de co-morbidade e

solicitar exames gerais• Insistir para que todos os medicamentos em uso

sejam listados• Solicitar sempre exame de neuro-imagem (TC ou

RM)• Lembrar-se que o custo da investigação é muito

menor que o da doença

FIM

CasoCaso clínicoclínico

•• MulherMulher de 81 de 81 anosanos, , escolaridadeescolaridade de 3 de 3 anosanos..

•• DiagnósticoDiagnóstico de de doençadoença de Parkinson de Parkinson háhá 5 5 anosanos, , emem usousode de biperidenobiperideno (4mg/d) e (4mg/d) e selegilinaselegilina (10mg/d). (10mg/d).

•• AntecedentesAntecedentes pessoaispessoais: HAS : HAS emem tratamentotratamento..

•• HáHá umauma semanasemana: : quadroquadro confusionalconfusional e e dificuldadedificuldade ààmarchamarcha..

•• LevadaLevada aoao PS: TC de PS: TC de crâniocrânio semsem anormalidadesanormalidades;;suspensasuspensa selegilinaselegilina e e associadaassociada levodopalevodopa aoao biperidenobiperideno..QuadroQuadro clínicoclínico inalteradoinalterado. . NegaNega febrefebre..

CasoCaso clínicoclínico (cont.) (cont.)

•• ExameExame físicofísico semsem anormalidadesanormalidades..

•• ExameExame neurológiconeurológico::

•• MEEM = 12/30MEEM = 12/30

•• SíndromeSíndrome parkinsonianaparkinsoniana, com tremor, , com tremor, acinesiaacinesia e e rigidezrigidezde de intensidadeintensidade moderadamoderada, de , de predomíniopredomínio emem dimídiodimídio D. D.

•• SemSem outrasoutras anormalidadesanormalidades..

•• CondutaConduta::

•• SuspensãoSuspensão do do biperidenobiperideno

•• UrinaUrina tipotipo I + I + uroculturaurocultura, Rx de , Rx de tóraxtórax

CasoCaso clínicoclínico (cont.) (cont.)

SeguimentoSeguimento::

•• RetornoRetorno apenasapenas 6 6 mesesmeses apósapós a a primeiraprimeira consultaconsulta..

•• NítidaNítida melhoramelhora cognitivacognitiva algunsalguns diasdias apósapós a asuspensãosuspensão do do biperidenobiperideno..

•• MEEM = 23/30.MEEM = 23/30.

•• SíndromeSíndrome parkinsonianaparkinsoniana inalteradainalterada..

•• UrinaUrina tipotipo I e Rx I e Rx tóraxtórax semsem anormalidadesanormalidades..

CasoCaso clínicoclínico (cont.) (cont.)

ReavaliaçãoReavaliação 4 4 anosanos apósapós::

•• MuitoMuito bembem atéaté háhá 1 1 anoano: : mudançamudança de de hábitoshábitosalimentaresalimentares ( (gulosagulosa, , comendocomendo maismais docesdoces).).

•• HáHá 6 6 mesesmeses: : perdaperda de de memóriamemória parapara fatosfatos recentesrecentes,,de de intensidadeintensidade leveleve. . SemSem sintomassintomas psicóticospsicóticos. . SemSemalteraçõesalterações de de sonosono..

•• EmEm usouso de de levodopalevodopa, e anti-, e anti-hipertensivoshipertensivos((hidrocolorotiazida/amiloridahidrocolorotiazida/amilorida e e atenololatenolol).).

CasoCaso clínicoclínico (cont.) (cont.)

ReavaliaçãoReavaliação 4 4 anosanos apósapós::

•• ExameExame físicofísico semsem anormalidadesanormalidades

•• ExameExame neurológiconeurológico::

•• MEEM = 22/30MEEM = 22/30

•• MINC = 4/10MINC = 4/10

•• MIM = 7/10 e 9/10MIM = 7/10 e 9/10

•• M5 = 7/10; M5 = 7/10; ReconhecimentoReconhecimento = 10/10 = 10/10

•• FluênciaFluência verbal = 7 verbal = 7 animaisanimais/min./min.

•• DesenhoDesenho do do relógiorelógio = 5/10 = 5/10

Avaliação Neuropsicológica

• MEEM = 26 (-2 MLP, - 1 Cálculo, -1Ordem)

• Aval. NPs: dígitos OD = 5; OI = 3• Traimaking A = 300s (perc.<10)• Traimaking B = 300s (perc.<10)• Stroop e Wisconsin: mau desempenho• Dificuldade em desenho tridimensional e

cubos de Necker (0/3)

Avaliação Neuropsicológica

• Alterações na elaboração do discurso(ajustes, reformulações, dificuldades naseqüenciação)

• Impulsividade nas respostas• (disartria com taquilalia, omissões e

distorções dos fonemas; “sotaqueestrangeiro”)

Conclusões

• Prevalência de demências potencialmentereversíveis compatíveis com estudosprévios– Arnold & Kumar, 1993 e Piccini et al, 1998

• entre 0 e 30% (média de 15%)

– Cunha, 1990: 23,6%– Nitrini et al, 1995: 8%

Conclusões• Reversibilidade das demências

– Clarfield, 1988• 11% com reversibilidade (8% parcial; 3% total)

– Cunha, 1990: 8,6%– Nitrini et al, 1995: 25%– Weytingh et al, 1995

• Demência parcialmente reversível: 9,3% (0 a 23%)• Demência totalmente reversível: 1,5% (0 a 10%)• Queda nos últimos anos (<1%)

• Depressão (Alexopoulos et al, 1993): demência emestágio inicial?