Defectos del cierre de tubo neural

Generalidades

El tubo neural se fusiona de los 18-26 días

Es la segunda causa de defectos congénitos, luego de las cardiopatías congénitas.

La falla en el cierre puede conducir Anencefalia Encefalocele Espina bífida oculta Espina bífida

Definiciones

Espina bífida: Malformación del tubo neural que

presenta variaciones Desde el tipo oculto sin hallazgo hasta la

columna vertebral completamente abierta con incapacidad neurológica grave y muerte. ▪ Meningocele: el saco que protruye puede

contener meninges▪ Mielocele: el saco que protruye contiene

médula espinal y/o raíces nerviosas

Definiciones

Mielomeningocele: El contenido herniario es la médula y las

meninges, la médula forma una placa y las meninges quedan reducidas a la piamadre, delante de la médula.

El LCR empuja a través de la dehiscencia ósea. Este tejido nervioso esta en contacto con una

zona intermedia, una membrana fina, llamada epitelio de transición

Cuando no existe esta membrana el tejido nervioso está en contacto con la piel. (favoreciendo el riesgo de infección y daño del sistema nervioso central). Suele abarcar de 3 a 6 segmentos vertebrales.

Mielomeningocele

Masa química formada por la médula espinal, las meninges y o las raíces medulares

Acompañadas de una función incompleta de los arcos vertebrales que se pueden localizar en cualquier sitio a lo largo de la columna vertebral los pacientes que sobreviven

Defecto más frecuente

Epidemiología

Afecta a niños y niñas en una proporción casi igual

En Estados Unidos Nacen cada año alrededor de 2500 niños MMC Tasa de 6 a9 por 10000 nacidos vivos. Del 70% al 90% nacen en familias donde no

existe ningún antecedente. Del 10% al 20% tienen antecedentes de

factores hereditarios, genéticos o ambientales. Es más frecuente entre la población hispana y

los blancos de origen europeo.

Epidemiología

En nuestro país la tasa va del 8 al 9.4 por 1000 nacidos vivos.

La Secretaria de Salud reporta 1414 casos de defectos del tubo neural en el año 2000.

Entre el 50 y 70% de estos casos se podrían haber evitado si la madre hubiera consumido suficiente ácido fólico antes y por lo menos en el primer trimestre del embarazo.

Esto contrasta con los países desarrollados donde se ha observado que la incidencia de los DTN ha disminuido considerablemente debido a la utilización del diagnostico prenatal y a la administración de ácido fólico.

Etiología

  En la mayoría de los

casos es multifactorial Se han asociado

diversos factores de tipo ambiental y genético  Genético: ▪ Riesgo de tener otro hijo con

MMC se incrementa del 2 al 5% después de haber tenido un hijo con esta patología.

Etiología

Ambiental: ▪ Carenciales: deficiencia en vitaminas como

ácido fólico y zinc.▪ Químicos: el valproato de sodio

(anticonvulsivante) durante el 1er trimestre del embarazo, se ha visto, incrementa el riesgo.▪ Metabólico: enfermedades como Diabetes

mellitus se han visto asociados al MMC.▪ Térmicos: el incremento de la temperatura

corporal por fiebre, baños calientes, Temazcal, sauna, (superior a 37º) en el inicio del embarazo.

Etiología

Otros: Edad materna menor de 20 o mayor de

40 años. Período ínter genésico menos de 1.5

años Bajo nivel socioeconómico y educacional

de la población.

Embriopatología

Falla en el cierre en cualquier

punto del tubo neural

Formación de un defecto

Escape de LCR del sistema

ventricular primitivo

Falta de distensión de la

vesícula rombencefálica

Disminución del efecto inductivo

en el mesodermo circundante

Fosa posterior pequeña

Las estructuras cerebelosas y del tronco están hacia abajo y otras están

herniadas hacia arriba.

Alteraciones asociadas

Parálisis sensitivo-motora de grado variable a nivel de extremidades inferiores

Incontinencia de esfínteres Anestesia perineal Parálisis fláccida y arrefléxica Deformidades músculoesqueléticas

de los miembros inferiores Pie equino varo

Alteraciones asociadas

Luxación de caderas Vejiga neurogénica Colon espástico Mayor riesgo de infecciones urinaria Reflujo vésicoureteral Hidronefrosis Fracaso renal:constituye el principal

factor de morbimortalidad en estos niños

Alteraciones asociadas

Hidrocefalia: 80% Una de las principales causas de muerte en

los primeros años de vida.(2)

Síndrome de Chiari tipo II: Herniación de estructuras de la parte más

baja del cerebelo (las amígdalas cerebelosas ) y el tronco cerebral a través del forámen magno de modo que algunas partes del cerebro alcanzan el canal espinal engrosándolo y comprimiéndolo.

Diagnóstico

Actualmente el diagnóstico puede realizarse de manera prenatal y postnatal. PRENATAL:▪ Ecografía:▪ Se recomienda realizar un ultrasonido de rutina a toda mujer embarazada a las 16 semanas de gestación, ya que se puede diagnosticar ausencia de los arcos posteriores de la columna vertebral.

Diagnóstico

▪ PRENATAL▪Amniocentésis para la detección de Alfafetoproteína (AFP) en líquido amniótico; niveles altos de AFP se correlacionan con DTN. ▪ Tamiz químico: la detección de AFP en sangre materna, también es posible realizarla actualmente.

 

Diagnóstico

POSTNATAL: Exploración clínica completa, Permite el detectar una tumoración

quística a lo largo de la columna vertebral

Mayor frecuencia a nivel lumbosacro.

TRATAMIENTO

Disminuir la incidencia con la administración de ácido fólico Dosis de 400mcgr por día en pacientes en

edad reproductiva. Tres meses antes del embarazo Durante el 1er trimestre de gestación. En mujeres que ya han tenido hijos con

DTN se recomienda duplicar la dosis (800mgrs).

 

Tratamiento

Manejo inter y multidisciplinario con la participación de médicos especialistas y personal paramédico.

Antes de llevarse acabo el tratamiento pre y postquirúrgico se realice una valoración integral que determine: Nivel neurológico de la lesión Desarrollo psicomotriz Malformaciones asociadas Evaluación psicosocial y económica

PLASTIA DE LA MASA O TUMOR

Debe de realizarse dentro de las primeras 24 a 48 hrs después del nacimiento

Finalidad de liberar a la médula espinal y colocarla en su sitio normal

Ésta debe ser cubierta con músculo y piel. La cirugía temprana ayuda a prevenir el daño adicional

que sufren las raíces nerviosas ya sea por infección o trauma.

Sin embargo el daño a las raíces nerviosas que ya ocurrió no puede ser reversible y la parálisis de las extremidades así como las alteraciones de vejiga e intestino permanecerán presentes de acuerdo al daño previo.

Tratamiento postquirúrgico

Se debe dar un programa de terapia física de enseñanza a los padres para prevenir secuelas y deformidades.

Algunos estudios han demostrado que el 70% de los niños afectados serán capaces de caminar con o sin ayuda de aparatos ortopédicos (muletas, ortesis), el resto utilizará silla de ruedas.

Objetivos del tratamiento integral

Estimular el desarrollo psicomotriz. Mejorar la calidad de vida. Involucrar a la familia en el

tratamiento. La prevención de complicaciones

(manejo de vejiga e intestino neurogénico, cuidados de la piel) y deformidades.

Terapia integral para la deambulación o uso de silla de ruedas.

Tratamiento quirúrgico para la corrección de las deformidades.

Asesoramiento genético. Orientación sexual.

Objetivos del tratamiento integral

Siringomelia

Definición

Cavidad intramedular llena de líquido cefalorraquídeo

La génesis es diversa, pudiendo dividirse en tres grupos: Cavidades debidas a alteraciones

de la circulación del LCR Derivadas de fenómenos atróficos

medulares Secundarias a neoplasias.

Relacionadas a alteración de circulación de LCR

Siringomielia comunicante Obstrucción al flujo de LCR se sitúa en la

salida del IV ventrículo La cavidad intramedular es continuación

de una dilatación generalizada del sistema ventricular, actuando como un "V ventrículo”

Relacionadas a alteración de circulación de LCR

Siringomielia no comunicante Obstrucción es a nivel o por debajo del

foramen magno. Malformación de Chiari Postraumática Postmeningítica

Cuadro clínico

La mayoría de los casos comienzan a dar síntomas y signos clínicos a partir del inicio

de la tercera década de la vida Tendencia a presentar un curso progresivo. El cuadro clínico típico:

Hipoestesia con disociación termoalgésica, que viene dado por la presencia de una cavidad centromedular.

Niveles de signos y síntomas Lesional Infralesional.

Nivel lesional

La localización de la cavidad intramedular se suele asentar en segmentos medulares cervicales, ocasionando síntomas y signos en el cuello, brazos y región torácica superior.

Nivel lesional

Al crecer la actividad centromedular se afecta en primer lugar la comisura anterior, interrumpiendo las fibras que pasan por ahí: Sensibilidad propioceptiva inconsciente,

táctil, y térmica y dolorosa; Las dos primeras presentan otros

circuitos intramedulares alternativos por lo que su interrupción no produce manifestaciones clínicas

Sensibilidad termoalgésica carece de esas vías alternativas por lo que su lesión producirá una anestesia térmica y dolorosa suspendida, bilateral y asimétrica en los dermatomas correspondiente

Las consecuencias: Quemaduras y heridas indoloras de

predominio en miembros superiores.

Nivel lesional

Signos y síntomas asociados Por lo general de inicio asimétrico: Dolores crónicos pseudorradiculares por afectación de las

astas posteriores Paresia flácida Arreflexia Amiotrofias y fasciculaciones en los miotomas

correspondientes, por lesión de las astas anteriores Anhidrosis Edemas crónicos al extenderse la cavidad hacia las astas

laterales En ocasiones, síndrome de Horner asociado si la

afectación incluye los segmentos C8-D2.

Nivel lesional

Si la cavidad se extiende en sentido craneal en el interior del bulbo raquídeo, pueden afectarse los núcleos de los pares craneales más bajos dando lugar a un cuadro clínico denominado siringobulbia.

Las manifestaciones clínicas comprenden: ▪ Atrofia lingual (XII par)▪ Disfonía▪ Hipoestesia facial o neuralgias (V par).

Nivel infralesional

La aparición de síntomas y signos por debajo del nivel medular en el que se encuentra la cavidad intramedular se debe a la lesión de los cordones medulares en el nivel lesional.

La vía que con mayor frecuencia se afecta es el haz piramidal, ocasionando una paraparesia espástica asimétrica, hiperreflexia y Babinski bilateral.

La lesión de otras vías largas es infrecuente, pero hay casos evolucionados que presentan una artropatía de Charcot en caderas y rodillas por afectación de los cordones posteriores.

Otros signos y síntomas vienen dados por la presencia de otras anomalías como la escoliosis idiopática, la impresión basilar o la malformación de Arnold-Chiari

Nivel infralesional

Diagnóstico diferencial

Síndrome centromedular Infarto centromedular (inicio brusco) Ependimoma o tumores metastásicos.

Los síntomas producidos por la expansión de la cavidad pueden confundirnos con enfermedades como Esclerosis lateral amiotrófica Compresión medular anterior Cervicorradiculopatías

Diagnóstico

Anamnesis y una minuciosa exploración

Pruebas diagnósticas: Ventriculografía Neumoencefalografía Mielografía Tomografía axial computarizada Técnicas isotópicas de medicina nuclear.

Diagnóstico

Resonancia magnética nuclear Se visualizan las cavitaciones

intramedulares como imágenes isointensas con el LCR de diversas morfología (fusiformes, filiformes, dilatadas...)

Demuestra si existe comunicación o no con el IV ventrículo o con el espacio subaracnoideo

Muestra malformaciones con las que se asocia la siringomielia

Diagnóstico

Cine-RMN17 Visualizar en tiempo real el movimiento

del LCR en el interior de la cavidad, en el espacio subaracnoideo y dentro del sistema ventricular y cisternas cerebrales, ayudándonos a localizar el lugar de la obstrucción y a seleccionar el momento y tipo de intervención quirúrgica

Tratamiento y pronóstico

Quirúrgico Descompresión de la fosa posterior con

colocación de una plastia de duramadre para garantizar la libre circulación de LCR hacia el espacio subaracnoideo

En los casos de siringomielia comunicante: taponamiento del óbex con músculo u otros materiales.

El abordaje de la cavidad siringomiélica se lleva a cabo mediante una derivación con un shunt siringo-peritoneal o siringo-subaracnoideo (contraindicada en los casos de aracnoiditis).

Tratamiento y pronóstico La utilización de ecografía intraoperatoria

sirve para delimitar la cavidad y valorar la presencia de septo para prevenir un drenaje incompleto.

Tras la intervención quirúrgica se obtiene una mejoría clínica que con el tiempo no suele mantenerse, regresando a la situación prequirúrgica.

Holoprosencefalia

Holoprosencefalia

Constituyen un amplio espectro de malformaciones craneofaciales

Debidas a una anormalidad compleja del desarrollo del cerebro

Se deben a una falta de segmentación del prosencéfalo en los dos hemisferios

Epidemiología

La incidencia varia de acuerdo al tipo de malformación La ciclopía es de muy rara presentación

y se estima una incidencia de 1:40.000 recién nacidos vivos.

Prosencéfalo

La más grande de las tres vesículas cerebrales primitivas

Da lugar a los hemisferios cerebrales y el diencéfalo que incluye la neurohipófisis, el tálamo, el tercer ventrículo y el bulbo olfatorio.

Embriopatología

Este proceso de diferenciación es inducido por el mesénquima precordial que se interpone entre el techo de la boca y el prosencéfalo.

El mesénquima es responsable para el desarrollo normal de las estructuras faciales del medio: frente, nariz, estructura interorbital y el labio superior.

Embriopatología

Una interferencia con la actividad del mesénquima precordial llevaría a los defectos en ambas áreas tanto de la cabeza como de la cara.

Las anomalías cerebrales son debidas a los diferentes grados de variantes del fracaso de la hendidura del prosencéfalo, con división incompleta de los hemisferios cerebrales y estructuras subyacentes

Etiología

Heterogénea La mayoría de los casos no se puede

determinar la causa. Se asocian a:

Trisomías 7, 13 y 18 Triploidías

Otras causas relacionadas son: Infecciones virales intrauterinas Diabetes Ingestión de alcaloides, aspirina.

Pueden tener una presentación autosómica dominante o recesiva

Clasificación

De acuerdo a la separación del prosencéfalo en:

Alobar Forma de presentación más severa Ausencia de fisura interhemisférica,

tercer ventrículo, neurohipófisis, tracto y bulbo olfatorio.

Puede presentar ciclopía, anoftalmia, paladar hendido y labio leporino medial.

Semi-lobar Hemisferios están separados

parcialmente existiendo un solo ventrículo.

Puede presentarse hipotelorismo, microftalmia, coloboma, labio leporino medial, nariz chata o aplanada y ausencia de septum nasal.

También puede existir un retardo mental.

Lobar Fisura interhemisférica esta bien

constituida en la parte anterior y posterior pero existe un cierto grado de fusión de las estructuras.

El septum pellucidum esta ausente y el tracto, bulbo olfatorio y el cuerpo calloso pueden estar hipoplásicos o ausentes.

La cara es normal y puede presentarse retardo mental.

Manifestaciones clínicas

Varían de acuerdo al tipo de alteración holoprosencefálica Ciclopía (gr. Kiclos - circulo, ops - ojo)▪ Existe un solo ojo en la parte media▪ Arrini▪ Prosbócide▪ Puede presentarse hipognatia y falta de proboscídeo.

Ciclocefalia▪ Las dos orbitas y los dos ojos se encuentran muy

próximos o fusionados. Cebocefalia ( gr. Kebos- mono , kephale - cabeza) ▪ La cabeza es muy parecida a la del mono por el

aplastamiento de la nariz y la configuración de los ojos.

Etmocefalia (gr. Ethmos - criba, colador, kephale –cabeza)▪ Existe hipotelorismo▪ Rudimento nasal que tiene la forma de una trompa.

Holontocefalia▪ Cuadro mixto de holoprocencefalia más una

arrinencefalia. Dismorfia menos grave:▪ Hipo o hipertelorismo ocular▪ Nariz aplanada▪ Labio leporino hendido uni o bilateral.

Manifestaciones clínicas

Malformaciones asociadas Hidrocefalia Anencefalia Polidactilia Sindactilia Sirinomelia Hernia umbilical.

La mayoría de los recién nacido mueren tempranamente y los niños con alteraciones menores sobreviven generalmente con grados diversos de retardo mental

ANENCEFALIA

Anencefalia

Es un defecto congénito del sistema nervioso central, dado por la ausencia de huesos craneales y tejido encefálico Puede existir un

remanente del tejido cerebral y una pobre formación del cráneo

Se presentan en 1-2 de cada 1000 nacidos vivos

Parte posterior del cráneo aparece sin cerrar

Ausencia de huesos en las regiones laterales y anteriores de la cabeza

Los globos oculares suelen estar protruidos debido a un incompleto desarrollo de los huesos que constituyen la órbita

Porción inferior de la cara normalmente desarrollada

Acompañada en ocasiones de paladar hendido y labio leporino

La cabeza del bebé presenta un aspecto aplanado debido al desarrollo anormal del encéfalo y a la ausencia de los huesos del cráneo

Diagnóstico

Alfafetoproteína: Los niveles anormales de

alfafetoproteína pueden indicar la presencia de defectos encefálicos o de la médula espinal, o trastornos cromosómicos.

Ecografía Amniocentesis

Da el diagnóstico definitivo, preciso y seguro

Se realiza a partir de las 12 a 13 semanas de la gestación con la ayuda de la técnica ecografía

Tratamiento

No existe ningún tratamiento Debido a la falta de desarrollo del

encéfalo aproximadamente el 75% de los fetos nacen muertos

25% logra sobrevivir unas pocas horas.

Porencefalia

Porencefalia

Quiste o una cavidad en un hemisferio cerebral

Comunicada con el sistema ventricular y/o el espacio subaracnoideo

Trastorno extremadamente poco común del sistema nervioso central

Embriopatología

Se extiende desde la superficie del hemisferio cerebral al ventrículo subyacente

Incluyendo cavidades quísticas uni o bilaterales resultantes de lesiones vasculares Más frecuente: territorio de la arteria

cerebral media Pre o post natales por traumas del parto.

Presentación

Unilaterales Localización lóbulo frontal Se asocian con hipoplasia arterial

en 85% de los casos Bilaterales

Menos frecuentes Pueden aparecer con una protuberancia en

el cráneo y una zona de transiluminación. Pueden comunicarse con uno o más

ventrículos y con el espacio subaracnoideo.

Etiología

Hipoxia neonatal Traumatismos de cráneo Antecedentes de pacientes con

porencefalia. Secundaria a meningitis viral, por el

virus Coxsackie A9.

Embriopatología

Se considera una lesión necrótica Debida a la interrupción del flujo

arterial durante la vida fetal. Pueden existir hendiduras o faltas de

superficie de la corteza cerebral bordeadas por circunvoluciones bien formadas que conectan por una pequeña abertura con el sistema ventricular

Los niños más afectados muestran síntomas del trastorno poco después del nacimiento

El diagnóstico se realiza generalmente antes del primer año de edad.

Presentan: Retraso en el crecimiento y el desarrollo Paresia espástica Hipotonía Convulsiones Macrocefalia Microcefalia

Puede relacionarse con otros defectos congénitos neurológicos: Microgiria Cuerpo calloso incompleto Hidrocefalia.

Diagnóstico

Tomografía computada Resonancia magnética del cráneo. Ultrasonografía transcraneal de alta

resolución puede ser de utilidad en las primeras semanas de vida

Pronóstico

Varía según la localización y el grado de la lesión. Pacientes solamente desarrollan

problemas neurológicos de menor importancia y poseen una inteligencia normal,

Seriamente alterados. Morir antes de llegar a la segunda

década de vida.

RAQISQUISIS

Raquisquisis

Forma más grave de la espina bífida Ausencia completa de cierre de tubo

neural y falta la parte posterior de médula, meninge y vértebras

En el centro del defecto el cono medular (color rojizo

descubierto) una zona translúcida que si se rompe da

salida a L.C.R En la periferia

Zona de transición con hipertricosis o malformaciones angiomatosas

Se asocia casi invariablemente a hidrocefalia

Alteraciones neurológicas

Paraplejia Incontinencia urinaria y fecal Malformaciones de miembros

inferiores Mueren en los primeros días de vida

Diastematomelia

Diastematomelia

Existe un espolón cartilaginoso central que divide la medula en dos, provocando un anclaje de la misma con las subsecuentes manifestaciones neurológicas y de la columna vertebral

Presentación

Escoliosis Hipertricosis localizada con

depresión cutánea Aumento de la lordosis fisiológica

Síndrome de Klippel Feil

Sx Klippel Feil

Fusión anómala de dos o más vértebras, debido a un fallo en el proceso de segmentación vertebral.

Frecuencia aproximada de 1/50.000 personas

Es más frecuente a nivel de C2-C3 o en el resto de las vértebras cervicales

Muy raro nivel torácico o lumbar

Presentación clínica

Apariencia de cuello corto Inicio precoz de síntomas y signos de

espondiloartrosis cervical dolor, radiculopatía y/o mielopatía

Tratamiento

Se requiere abordaje quirúrgico en caso de compresión radicular

Microcefalia

MICROCEFALIA

Crecimiento anormal del PC, estando este por debajo de 3 DS, para la media de edad cronológica, sexo y edad gestacional

Etiología

El crecimiento craneal está íntimamente ligado al crecimiento cerebral Un deficiente crecimiento

cerebral o una detención del crecimiento secundaria a procesos intercurrentes, va a condicionar la presencia de una microcefalia por microencefalia.

Puede ser armónica si se asocia a retraso del peso y la talla.

Microcefalia primaria Está presente al nacimiento

constituyendo un trastorno del desarrollo cerebral estático

Microcefalia secundaria Se presenta de forma postnatal y suele

implicar un carácter progresivo

Clasificación

Microcefalia por defecto primario desarrollo cerebral.

Microcefalias secundarias a detención del crecimiento cerebral por: Agentes nocivos fetales. Infecciones prenatales. Infecciones posnatales. Otras agresiones y enfermedades. Cierre precoz de todas las suturas

craneales, presente al nacimiento

Causas genéticas

Es parte de más de 450 síndromes según la base de datos de dismorfias de Oxford

Se asocia frecuentemente con anormalidades como alteración en tractos piramidales

Causas no genéticas

Radiación ionizante dentro de los 2 primeros trimestres del embarazo

Infecciones intrauterinas Consumo de drogas o presencia de

otros químicos Alteraciones de la circulación Eventos hipóxico-isquémicos

perinatales

Cuadro clínico

El síntoma común prácticamente a todas las microcefalias es el retraso mental

En el año 1998 Jackson tras el descubrimiento del gen MCPH1 describe Microcefalia Primaria Autosómica Recesiva (MCPH)▪ Microcefalia congénita con 4 desvíos standard por debajo de la

media para edad y sexo▪ Retraso mental sin otros hallazgos neurológicos (como

espasticidad, convulsiones o deterioro cognitivo, aunque las crisis no excluyen el diagnóstico)

▪ Peso y la talla son normales▪ Disminución de la talla y heterotopias periven-triculares en la

RMN.▪ Se han descubierto 7 loci y 4 genes involucrados

Cuadro clínico

Dependiendo de la etiología del proceso pueden aparecer otros síntomas:

Convulsiones Trastornos neurosensoriales (ceguera,sordera) Trastornos psicológicos Malformaciones viscerales Alteraciones tono muscular Fenotipo atípico Defectos motores Dificultades en la alimentación Trastornos del movimiento

Examen clínico

Exploración del cráneo Medida del PC Comprobación de percentiles Valoración de la configuración del

cráneo Palpación de suturas y fontanelas (según

edad).

Examen clínico

Exploración neurológica habitual Valoración de la actitud, movilidad,

fuerza, tono, coordinación, marcha, sensibilidad, presencia de movimientos anormales, déficits sensoriales, valoración de los pares craneales, estado de los reflejos

Examen clínico

Exploración general pediátrica Valorando anomalías fenotípicas

sugestivas de procesos genéticos Presencia de hepatoesplenomegalia Soplos cardiacos Defectos visuales y auditivos Obtención de otros percentiles de

crecimiento

Estudios complementarios Ecografía transfontanelar TAC con ventana ósea y/o RM craneal. Hemograma, bioquímica sanguínea

general. Serología vírica. Serología TORCH Rx. de esqueleto. EEG, PEV y velocidad de conducción

nerviosa.

Aminoácidos y ácidos orgánicos en sangre, orina y LCR.

Estudio de cariotipo, y estudio molecular especifico (si procede).

Determinación enzimática determinada (en casos de sospecha de enfermedad de depósito, metabólica etc.) en leucocitos o fibroblastos.

Tratamiento

Medidas sintomáticas, Rehabilitación y estimulación Educación especial Tratamiento quirúrgico para la

corrección de defectos añadidos Apoyo social y humano a la familia. Consejo genético