Curso Continuado de CirurgiaGeral

Colégio Brasileiro de CirurgiõesDr. Jorge Carlos Machado Curi

Unicamp- Campinas

TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE VVÍÍSCERAS MACISCERAS MACIÇÇAS NO TRAUMAAS NO TRAUMA

DISCIPLINA DE CIRURGIA DO TRAUMADISCIPLINA DE CIRURGIA DO TRAUMADEPARTAMENTO DE CIRURGIADEPARTAMENTO DE CIRURGIA

F.C.M. F.C.M. -- UNICAMPUNICAMP

CAMPINAS, SP CAMPINAS, SP -- BRASIL BRASIL –– 20052005

INTERVENINTERVENÇÇÃO OPERATÃO OPERATÓÓRIARIA

-- MMÉÉTODO DE ELEITODO DE ELEIÇÇÃOÃO

TRAUMA ABDOMINALTRAUMA ABDOMINALTRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA HEPÁTICO - MORTALIDADETRAUMA HEPTRAUMA HEPÁÁTICO TICO -- MORTALIDADEMORTALIDADE

11ªª GUERRA GUERRA -- 66%66%

22ªª GUERRA GUERRA -- 27%27%

33ªª VIETNà VIETNà -- 4%4%

CIVIS CIVIS -- 10% A 20%10% A 20%

HEMATOMAHEMATOMA

LACERALACERAÇÇÃOÃO

HEMATOMAHEMATOMA

LACERALACERAÇÇÃOÃO

HEMATOMAHEMATOMA

LACERALACERAÇÇÃOÃO

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO LESÃO HEPÃO LESÃO HEPÁÁTICA AASTTICA AAST

•• SUBCAPSULAR < 10 % DA SUBCAPSULAR < 10 % DA ÁÁREAREA

•• CCÁÁPSULA < 1 CM PROFUNDIDADEPSULA < 1 CM PROFUNDIDADE

•• SUBCAPSULAR 10 SUBCAPSULAR 10 -- 50% 50% ÁÁREAREA

INTRAPARENQUIMATOSO < 10 cm DINTRAPARENQUIMATOSO < 10 cm D

•• 1 1 -- 3 cm PROFUNDIDADE3 cm PROFUNDIDADE

< 10 cm DE EXTENSÃO< 10 cm DE EXTENSÃO

•• SUBCAPSULAR > 50 % DA SUBCAPSULAR > 50 % DA ÁÁREA, EM REA, EM

EXPANSÃO OU ROTOEXPANSÃO OU ROTO

INTRAPARENQUIMATOSO > 10 cm OU EM INTRAPARENQUIMATOSO > 10 cm OU EM

EXPANSÃOEXPANSÃO

•• > 3 cm DE PROFUNDIDADE> 3 cm DE PROFUNDIDADE

GRAUGRAU

I I

IIII

IIIIII

DESCRIÇÃO DA LESÃO

LACERALACERAÇÇÃOÃO

LESÃO LESÃO

VASCULARVASCULAR

LACERALACERAÇÇÃOÃO

VASCULARVASCULAR

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO LESÃO HEPÃO LESÃO HEPÁÁTICA AASTTICA AAST

•• RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO 25 RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO 25 --

75% LOBO HEP75% LOBO HEPÁÁTICO OU LESÃO TICO OU LESÃO

1 A 3 SEGMENTOS DO MESMO LOBO1 A 3 SEGMENTOS DO MESMO LOBO

•• LESÃO VENOSA JUSTALESÃO VENOSA JUSTA--HEPHEPÁÁTICA : CAVA TICA : CAVA RETRORETRO--HEPHEPÁÁTICA OU VEIAS HEPTICA OU VEIAS HEPÁÁTICAS TICAS CENTRAIS MAIORES CENTRAIS MAIORES

•• RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO 25 RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO 25 --

75% LOBO HEP75% LOBO HEPÁÁTICO OU LESÃO TICO OU LESÃO

1 A 3 SEGMENTOS DO MESMO LOBO1 A 3 SEGMENTOS DO MESMO LOBO

•• AVULSÃO HEPAVULSÃO HEPÁÁTICATICA

GRAUGRAU

IV IV

VV

VIVI

DESCRIÇÃO DA LESÃO

MOORE ET AL , J TRAUMA 1995

HEMATOMAHEMATOMA

LACERALACERAÇÇÃOÃO

HEMATOMAHEMATOMA

LACERALACERAÇÇÃOÃO

HEMATOMAHEMATOMA

LACERALACERAÇÇÃOÃO

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO LESÃO ESPLÊNICA AASTÃO LESÃO ESPLÊNICA AAST

•• SUBCAPSULAR < 10 % DA SUBCAPSULAR < 10 % DA ÁÁREAREA

•• CCÁÁPSULA < 1 CM PROFUNDIDADEPSULA < 1 CM PROFUNDIDADE

•• SUBCAPSULAR 10 SUBCAPSULAR 10 -- 50% 50% ÁÁREAREA

INTRAPARENQUIMATOSO < 2 cm DINTRAPARENQUIMATOSO < 2 cm D

•• 1 A 3 cm PROFUNDIDADE1 A 3 cm PROFUNDIDADE

< 10 cm DE EXTENSÃO< 10 cm DE EXTENSÃO

•• SUBCAPSULAR > 50 % DA SUBCAPSULAR > 50 % DA ÁÁREA, EM REA, EM

EXPANSÃO OU ROTOEXPANSÃO OU ROTO

INTRAPARENQUIMATOSO > 2 cm OU EM INTRAPARENQUIMATOSO > 2 cm OU EM

EXPANSÃOEXPANSÃO

•• > 3 cm DE PROFUNDIDADE> 3 cm DE PROFUNDIDADE ENVOLVENDO ENVOLVENDO

VASOS TRABECULARESVASOS TRABECULARES

GRAUGRAU

I I

IIII

IIIIII

DESCRIÇÃO DA LESÃO

HEMATOMAHEMATOMA

LACERALACERAÇÇÃOÃO

LESÃO LESÃO

VASCULARVASCULAR

LACERALACERAÇÇÃOÃO

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO LESÃO ESPLÊNICA AASTÃO LESÃO ESPLÊNICA AAST

•• INTRAPARENQUIMATOSO ROTO COM INTRAPARENQUIMATOSO ROTO COM

SANGRAMENTO ATIVOSANGRAMENTO ATIVO

•• RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO

VASO SANGVASO SANGÜÍÜÍNEO 2 NEO 2 ARIOARIO COM COM

DESVASCULARIZADESVASCULARIZAÇÇÃO > 25% ÃO > 25%

•• LESÃO DO PEDLESÃO DO PEDÍÍCULO VASCULAR COM CULO VASCULAR COM DESVASCULARIZADESVASCULARIZAÇÇÃO COMPLETA DO ÃO COMPLETA DO BABAÇÇO O

•• PULVERIZAPULVERIZAÇÇÃO DO BAÃO DO BAÇÇOO

GRAUGRAU

IV IV

VV

DESCRIÇÃO DA LESÃO

MOORE ET AL , J TRAUMA 1995

GRAU DA LESÃO - AAST • MOON´S et al 1983

• BRICK et al 1987

• FOLEY et al 1987

• MIRVIS * et al 1989

• HIRTT et al 1990

• FREDERICO et al 1990

• CROCE * et al 1991

• MEREDITH et al 1994

• PACHTER et al 1996

• THAEMERT et al 1997

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

* POUCA CORRELAÇÃO ENTRE OS ACHADOS TOMOGRAFICOS E OS OPERATÓRIOS 16%

A FORMA DO

TRATAMENTO

DEVE SER

BASEADA NAS

EVIDÊNCIAS

CLÍNICAS E NÃO NA

CLASSIFICAÇÃO

TOMOGRAFIACA

TRAUMA HEPÁTICOTRAUMA HEPTRAUMA HEPÁÁTICOTICO

MAIORIA MAIORIA -- PROCEDIMENTOS SIMPLESPROCEDIMENTOS SIMPLES

TRAUMA FECHADOTRAUMA FECHADOTRAUMA FECHADO

INDICAÇÃO OPERATÓRIA

1. CHOQUE HEMORRÁGICO

2. IRRITAÇÃO PERITONEAL

3. PNEUMOPERITÔNIO

4. ROTURA DIAFRAGMA

5. LPD POSITIVA

INDICAINDICAÇÇÃO OPERATÃO OPERATÓÓRIARIA

1. CHOQUE HEMORR1. CHOQUE HEMORRÁÁGICOGICO

2. IRRITA2. IRRITAÇÇÃO PERITONEALÃO PERITONEAL

3. PNEUMOPERITÔNIO3. PNEUMOPERITÔNIO

4. ROTURA DIAFRAGMA4. ROTURA DIAFRAGMA

5. LPD POSITIVA5. LPD POSITIVA

CRITÉRIOS

• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

• CONSCIENTE

• AUSÊNCIA DE SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL

• AUSÊNCIA DE OUTRAS LESÕES ABDOMINAIS COM INDICAÇÃO CIRÚRGICA

• MONITORAMENTO ADEQUADO

• FÁCIL ACESSO AO CENTRO CIRÚRGICO

• RECURSOS HUMANOS E INSTITUCIONAIS

TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADORCONSERVADOR

TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO

TRATAMENTO NÃO TRATAMENTO NÃO OPERATOPERATÓÓRIORIO

- REABSORÇÃO DO HEMOPERITÔNIO

- COALESCÊNCIA DE LACERAÇÕES

- REGENERAÇÃO HEPÁTICA

• EVITA LAPAROTOMIA - COMPLICAÇÕES

• TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR

-- REABSORREABSORÇÇÃO DO HEMOPERITÔNIOÃO DO HEMOPERITÔNIO

-- COALESCÊNCIA DE LACERACOALESCÊNCIA DE LACERAÇÇÕESÕES

-- REGENERAREGENERAÇÇÃO HEPÃO HEPÁÁTICATICA

•• EVITA LAPAROTOMIA EVITA LAPAROTOMIA -- COMPLICACOMPLICAÇÇÕESÕES

•• TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALARTEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR

SELEÇÃO DOS DOENTESSELESELEÇÇÃO DOS DOENTESÃO DOS DOENTES

• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

• NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

• USO DE PROTOCOLO RÍGIDO

•• ESTABILIDADE HEMODINÂMICAESTABILIDADE HEMODINÂMICA

•• NNÍÍVEL DE CONSCIÊNCIAVEL DE CONSCIÊNCIA

•• USO DE PROTOCOLO RUSO DE PROTOCOLO RÍÍGIDOGIDO

TAC - EXAME OBRIGATÓRIOTAC TAC -- EXAME OBRIGATEXAME OBRIGATÓÓRIORIO

•• LESÃO HEPLESÃO HEPÁÁTICA : INTENSIDADETICA : INTENSIDADEGRAUGRAU

•• HEMOPERITÔNIO : AVALIAHEMOPERITÔNIO : AVALIAQUANTIFICAQUANTIFICA

•• OUTRAS LESÕES : DIAGNOSTICAOUTRAS LESÕES : DIAGNOSTICASUGERESUGERE

•• EVOLUEVOLUÇÇÃO : DURANTE INTERNAÃO : DURANTE INTERNAÇÇÃOÃOAMBULATORIALAMBULATORIAL

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

• PERÍODO SETEMBRO / 02 A MAIO /04

• TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

• PACIENTE CONSCIENTE

• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

• AUSÊNCIA DE IRRITAÇÃO PERITONEAL

• DIAGNÓSTICO POR MÉTODO DE IMAGEM

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

SEXOMASCULINO 35 CASOS ( 87,5 %)

FEMININO 5 CASOS ( 12,5 %)

IDADE

VARIOU DE 14 A 70 ANOS

MÉDIA DE 35, 5 ANOS

DIAGNÓSTICO

ULTRASSONOGRÁFICO 5 CASOS (12,5%)

TOMOGRÁFICO 35 CASOS (87,5%)

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

LESÕES ASSOCIADAS 22 CASOS ( 55% )

TRAUMA RENAL 7 CASOS

TRAUMA PANCREÁTICO 2 CASO

HEMOTÓRAX 3 CASOS

FRATURA DE MEMBRO INFERIOR 3 CASOS

FRATURA DE BACIA 2 CASOS

T C E LEVE 5 CASOS

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

• COMPLICAÇÕES TARDIAS 4 CASOS ( 10 % )

PANCREATITE 1 CASO

EMPIEMA 2 CASOS

BILIOMA 1 CASO

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

• CONVERSÃO PARA CIRURGIA

1 CASO LESÃO ESPLÊNICA

• QUEDA NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINA

• DOR ABDOMINAL

• SEM ALTERAÇÕES TOMOGRÁFICAS

SIGNIFICATIVAS

• 30 HORAS APÓS O DIAGNÓSTICO INICIAL

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

• CONVERSÃO PARA CIRURGIA

3 CASOS DOR ABDOMINAL

• QUEDA NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINA

• SEM ALTERAÇÕES TOMOGRÁFICAS

SIGNIFICATIVAS

• 10 A 20 HORAS APÓS O DIAGNÓSTICO INICIAL

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

• CONVERSÃO PARA CIRURGIA

1 CASO QUEDA NOS NÍVEIS DE

HEMOGLOBINA

• SEM ALTERAÇÕES TOMOGRÁFICAS

SIGNIFICATIVAS

• 20 HORAS APÓS O DIAGNÓSTICO INICIAL

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

COMPLICACOMPLICAÇÇÕESÕES ÓÓBITOSBITOS

•• FREDERICO et al FREDERICO et al 19901990 2 / 182 / 18 11%11% 00

• BYNOE et al 1992 10 / 26 38% 0

•• SHERMAN et al SHERMAN et al 19941994 1/191/19 5,2% 05,2% 0

•• CROCE CROCE et al et al 19951995 23/11223/112 20,5%20,5% 10 10

•• PACHTER et al* PACHTER et al* 19961996 21/404 5,2% 221/404 5,2% 2

•• UNICAMPUNICAMP** 20042004 4/404/40 10,0% 010,0% 0

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

*RELACIONADA AO ABDÔMEN

ESTUDO MULTICÊNTRICO404 DOENTES - HEPÁTICO

ESTUDO MULTICÊNTRICOESTUDO MULTICÊNTRICO404 DOENTES 404 DOENTES -- HEPHEPÁÁTICOTICO

1. TRANSFUSÃO SANGU1. TRANSFUSÃO SANGUÍÍNEA NEA -- 11%11%

2. COMPLICA2. COMPLICAÇÇÕES ÕES -- 5%5%

3. HEMORRAGIA 3. HEMORRAGIA -- 3,5%3,5%

4. CIRURGIA URGENTE 4. CIRURGIA URGENTE -- 0,7%0,7%

5. LESÃO NÃO DIAGNOSTICADA5. LESÃO NÃO DIAGNOSTICADA

-- INTESTINAL INTESTINAL -- 0,5%0,5%

6. MORTALIDADE 6. MORTALIDADE -- 7,0%7,0%

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

PROCEDIMENTOPROCEDIMENTO

-- VIVIÁÁVELVEL

-- SEGUROSEGURO

-- EXCELENTES RESULTADOSEXCELENTES RESULTADOS

TRAUMA FECHADO - CONSERVADORATUALMENTE

TRAUMA FECHADO TRAUMA FECHADO -- CONSERVADORCONSERVADORATUALMENTEATUALMENTE

50% DAS LESÕES F50% DAS LESÕES FÍÍGADO E BAGADO E BAÇÇOO

RESULTADOS FAVORRESULTADOS FAVORÁÁVEIS VEIS -- 90%90%

(HAWKINS et al. (HAWKINS et al. -- Am.Am.SurgSurg., 1998)., 1998)

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

-- LESÕES CRANIENCEFLESÕES CRANIENCEFÁÁLICAS ASSOCIADASLICAS ASSOCIADAS(KELLER et al. (KELLER et al. -- J.Trauma, 1996)J.Trauma, 1996)

-- TRANSFUSÃO SANGUTRANSFUSÃO SANGUÍÍNEANEA(DAVIS et al. (DAVIS et al. -- ArchArch..SurgSurg., 1996)., 1996)

INTERROMPER - INDICAÇÃO CIRÚRGICA

• INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

• SINAIS DE PERITONITE

• QUEDA NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINA *

• IMPOSSIBILIDADE POR FALTA DE RECURSOS

TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR

* 404 PACIENTES - 14 ( 3,5%) HEMORRAGIA - 6 TRANFUSÃO- 4 EMBOLIZAÇÃO

PATCHER ET AL; J TRAUMA 1996

TRAUMA HEPÁTICOTRAUMA HEPTRAUMA HEPÁÁTICOTICO

DOENTE INSTÁVELDOENTE INSTDOENTE INSTÁÁVELVEL DOENTE ESTÁVELDOENTE ESTDOENTE ESTÁÁVELVEL

LAPAROTOMIALAPAROTOMIALAPAROTOMIACT ABDOMINALCT ABDOMINALCT ABDOMINAL

TRAT. NÃO OPERATÓRIO(Hb, Ht,US)

TRAT. NÃO OPERATTRAT. NÃO OPERATÓÓRIORIO((HbHb, , HtHt,US),US)

INSTÁVEL

COMPLICAÇÃO

INSTINSTÁÁVELVEL

COMPLICACOMPLICAÇÇÃOÃOINSUCESSOINSUCESSOINSUCESSO

PIORA DA LESÃOPIORA DA LESÃOPIORA DA LESÃOLAPAROSCOPIAANGIOGRAFIAEMBOLIZAÇÃO

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIAANGIOGRAFIAANGIOGRAFIAEMBOLIZAEMBOLIZAÇÇÃOÃO

SUCESSOSUCESSOSUCESSO

ESTÁVEL

(CT E US)

ESTESTÁÁVELVEL

(CT E US)(CT E US)

ALTA AMBULATÓRIO

ALTA ALTA AMBULATAMBULATÓÓRIORIO

TRAUMA HEPÁTICOTRAUMA HEPTRAUMA HEPÁÁTICOTICO

TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIOTRATAMENTO NÃO OPERATTRATAMENTO NÃO OPERATÓÓRIORIO

RISCOS E COMPLICAÇÕESRISCOS E COMPLICARISCOS E COMPLICAÇÇÕESÕES

HEMORRAGIAHEMORRAGIAHEMORRAGIA COLEPERITÔNIOCOLEPERITÔNIOCOLEPERITÔNIO COLEÇÃO DE BILE

OU

ABSCESSO HEPÁTICO

COLECOLEÇÇÃO DE BILEÃO DE BILE

OU OU

ABSCESSO HEPABSCESSO HEPÁÁTICOTICO

DRENAGEM

PERCUTÂNEA

DRENAGEMDRENAGEM

PERCUTÂNEAPERCUTÂNEALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

INTRA

CAVITÁRIA

INTRAINTRA

CAVITCAVITÁÁRIARIA

HEMOBILIAHEMOBILIAHEMOBILIA

EMBOLIZAÇÃOEMBOLIZAEMBOLIZAÇÇÃOÃO LAPAROTOMIALAPAROTOMIALAPAROTOMIA

ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA

COMPLICAÇÕES - CONSERVADORCOMPLICACOMPLICAÇÇÕES ÕES -- CONSERVADORCONSERVADOR

•• INFARTOS E ABSCESSOS ESPLÊNICOSINFARTOS E ABSCESSOS ESPLÊNICOS

•• LESÕES CONCOMITANTES DE VLESÕES CONCOMITANTES DE VÍÍSCERASSCERAS

•• HEMATOMAS E SANGRAMENTOS TARDIOSHEMATOMAS E SANGRAMENTOS TARDIOS

•• COMPLICACOMPLICAÇÇÕES PLEUROPULMONARESÕES PLEUROPULMONARES(COCANOUR et al. (COCANOUR et al. -- ArchArch..SurgSurg.,1998).,1998)

•• NA FORMANA FORMAÇÇÃO DE RESIDENTES?ÃO DE RESIDENTES?(HAWKINS et al. (HAWKINS et al. -- Am.Am.SurgSurg., 1998)., 1998)