Post on 15-Jun-2015
Cuidados de enfermagem Cuidados de enfermagem na Terapia nutricionalna Terapia nutricional
Enfª Luciana F. KarstenEnfª Luciana F. Karsten
A desnutrição, é freqüente em pacientes hospitalizados e deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a evolução clínica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente.
A equipe de enfermagem tem um papel fundamental não somente na administração da TN e na sua monitorização, mas também na identificação de pacientes que apresentam risco nutricional.
Nutrição enteral ou NE é segundo o Ministério da Saúde, designa todo e qualquer "alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas".
Definições
A Terapia Nutricional é definida como o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente.
Importância da nutriçãoImportância da nutrição
DOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO =
Dependência prolongada do ventilador
Internamento prolongado na UCI
Aumento da susceptibilidade às infecções nosocomiais
Aumento da mortalidade com mal nutrição ligeira/moderada ou grave
Nutrição EnteralNutrição Enteral
Administração de dietas formuladas após avaliação da nutricionista que balanceia as necessidades do aporte nutricional do paciente.
Através de sondas em gerais: Exemplo: nasogástrica
nasoentérica
gastrostomia
jejunostomia
Indicações da Terapia Nutricional Enteral em adultosIndicações da Terapia Nutricional Enteral em adultos
Pacientes que não podem se alimentar • Inconsciência
• Anorexia nervosa
• Lesões orais
• AVC
• Neoplasias
Pacientes com ingestão oral insuficiente
• Trauma
• Septicemia
• Alcoolismo crônico
• Depressão grave
• Queimaduras
Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e/ou desconforto
• Doença de Crohn
• Colite ulcerativa
• Carcinoma do TGI
• Pancreatite
• Quimioterapia
• Radioterapia
Pacientes com disfunção do TGI • Síndrome de má absorção
• Fístula
• Síndrome do intestino curto
Contra-indicações da NPEContra-indicações da NPE
• Obstrução mecânica do TGI;• Disfunção do TGI ou condições que
requerem repouso intestinal;• Vômitos e diarréia grave;• Refluxo gastro-esofágico intenso;• Instabilidade hemodinâmica;• Hemorragia GI severa;• Pancreatite aguda grave;• Doença terminal.
Classificação das complicações da TNEClassificação das complicações da TNEGastrintestinais • Náuseas
• Vômitos• Estase gástrica• RGE• Distensão abdominal, cólicas empachamento, flatulência• Diarréia/Obstipação
Metabólicas • Hiperidratação/Desidratação• Hiperglicemia/Hipoglicemia• Anormalidades de eletrólitos• Alterações da função hepática
Mecânicas • Erosão nasal e necrose• Abscesso septonasal• Sinusite aguda, rouquidão, otite• Faringite• Esofagite, ulceração esofágica, estenose• Fístula traqueoesofágica• Ruptura de varizes esofágicas• Obstrução da sonda• Saída ou migração acidental da sonda
Infecciosas • Gastroenterites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula
Respiratórias • Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou pneumonia infecciosa
Psicológicas • Ansiedade• Depressão• Falta de estímulo ao paladar• Monotonia alimentar• Insociabilidade• Inatividade
Interações medicamentosasInterações medicamentosas
Interações medicamento-nutrientes Absorção gastrintestinal Distribuição corporal Processos metabólicos Excreção renal Alteração quantitativa do efeito farmacológico Alteração qualitativa
Tipo de incompatibilidadeTipo de incompatibilidade
Farmacológicas São as mais freqüentes Ocorrem devido a modificação no mecanismo de ação dos
fármacos, quando administrados junto com NE.• Alteram a tolerância do paciente à dieta.
Exemplos Uso prolongado de cimetidina: a absorção gástrica de ferro
e vitamina B12 Agentes procinéticos (metoclopramida): a motilidade
gastrintestinal produzindo cólicas e diarréias. Warfarina (terapia anticoagulante): pode ser antagonizado
por altos teores de vitamina K na dieta. Drogas antilipemiantes (levostatina): dieta rica em lipídios se
opõe ao seu efeito
Farmacêuticas Alteração do efeito terapêutico devido a modificação da
forma farmacêutica do medicamento. Causadas pela trituração de comprimidos com
revestimento entérico ou pela abertura de cápsulas de liberação lenta para passar o conteúdo por sonda.
Redução ou aumento da taxa de absorção do medicamento.
Aumento da ação, toxicidade ou reações adversas.• Não triturar medicamentos:
Com revestimento entérico (aspirina) De liberação retardada (teofilina) Comprimidos efervescentes (Vit. C) Cápsulas gelatinosa (nifedipina)
Farmacinéticas A nutrição enteral afeta os processos de liberação,
absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos medicamentos.
Exemplo Diuréticos de alça (furosemida): a excreção de Na+, Cl,
Mg2+ e Ca2+
Precauções Medicamentos que exigem meio ácido para sua
absorção (cetoconazol, antiácidos), é preciso confirmar se a extremidade distal da sonda se encontra realmente no estômago.
Físico-Químicas Ocorre quando o medicamento é administrado junto com a fórmula
enteral e provoca alterações da textura da mesma por formação de grânulos ou gel.
Isso pode causar prejuízo da absorção do medicamento e/ou do nutriente por quelação, alteração na consistência e viscosidade da dieta, ou obstrução da sonda.
Exemplo Sais de K+: obstrução da sonda (sorcal) Carbamazepina: perde-se cerca de 10% da quantidade
administrada por adsorção às paredes da sonda. Ciprofloxacina: menor biodisonibilidade quando administrada com
nutrientes ou jejum Solução de sulfato ferrosos: formação de gel Antiácidos (sais de alumínio): precipitação das proteínas
Fisiológicas Ações não farmacológicas do medicamento. Podem provocar:
• Alteração da saliva e do paladar, devido a excreção dos medicamentos na saliva.
• Irritação da mucosa, náuseas, vômitos e sangramentos por alterações da motilidade intestinal.
• Alteração do apetite.
Exemplos Antidepressivos (amitriptilina): redução da produção de saliva (cáries,
boca seca, glossite e estomatite) Tetraciclina: destruição das bactérias orais com crescimento de
fungos na cavidade oral e no trato digestivo superior (candidiase) Anti-neoplásicos (cisplatina): dano às células de replicação rápida
(glossite e estomatite). Antibióticos (ciprofloxacina): destruição das bactérias intestinais.
Administração de Administração de Medicamentos por SondaMedicamentos por Sonda
Os medicamentos administrados por sonda podem ser líquidos ou sólidos
As formas farmacêuticas líquidas são as mais adequadas
Para administrar medicamentos com formas farmacêuticas sólidas é preciso triturar o comprimido e misturar com água ou abrir as cápsulas de gelatina e dissolver em água.
OBS: Recomenda-se lavar a sonda a fim de evitar obstrução e
reduzir as incompatibilidades e infecções; Evitar a administração simultânea de dois ou mais
medicamentos; Administrar primeiro as formas líquidas e depois as mais
densas.
Cuidados com a TNECuidados com a TNE
Para evitar os mecanismos físico-químicos e farmacêuticas:
Cuidado com o diâmetro da sonda: quando menor de 2mm, embora mais confortável para o paciente, ocorre obstruções com mais facilidade.
Não administrar nenhum medicamento pela sonda ao mesmo tempo que a dieta.
Se forem vários medicamentos, administrar cada um em separado.
Administração de dieta, infusões de líquidos e medicamentos - posicionar o paciente sentado e ou, sendo acamado, manter cabeceira elevada por no mínimo 30 graus, (diminuindo riscos de aspirações de dieta, refluxos gástricos), e não deitar o paciente logo após ingesta alimentar e hídrica, lavar a sonda com água filtrada após administração de dietas (1 -2 seringas de 20 ml), medicamentos, mantendo sua permeabilidade, evitando obstruções por resíduos alimentares. Havendo obstruções, pode se realizar manobras para desobstrução, infiltrando água morna (ideal com seringa de 50 ml).
Observação e detecção de anormalidades - obstrução, vazamentos, quebras dos conectores das extremidades proximais, Se (gastrostomia) proteger a pele se houver contato com conteúdo gástrico, para evitar formação de lesões, inflamações, infecções.
Tempo de troca - determinado pelo protocolo do serviço de acompanhamento do paciente.
Certificar a posição gástrica através da ausculta com estetoscópio em região epigástrica, injetando 20 ml de ar, aspirar conteúdo gástrico e realizar RX torácico/abdominal,
Deixar o paciente em posição lateral direita para progressão da sonda para região pilórica;
Manter a cabeceira do leito elevada a 30 graus para diminuir o risco de bronco aspiração;Administração da dieta pode ser contínua ou intermitente;
Controlar, quando possível em bomba de infusão para melhor manutenção;
Observar intolerância (náuseas, vômitos e diarréia) a alguns componentes da dieta, neste caso deve-se alterar sua composição, principalmente quando idosos;
Deve-se aspirar o conteúdo gástrico através sonda, toda vez que for instalar nova dieta, para avaliar a presença de resíduos gástricos Caso exista um volume gástrico aspirado maior que 200 ml suspender a próxima dieta;
Controlar sinais vitais, diurese, distensão abdominal, glicemia capilar, edemas, turgor da pele, dispnéia;
Ficar atento na fixação da sonda, alternando o local para não lesar a pele das narinas;
Nutrição Parenteral TotalNutrição Parenteral Total
Definição Definição
É o método de suprir o corpo com nutrientes por uma via EV.
As metas da NPT são:- melhorar o estado nutricional do pte- estabelecer um balanço nitrogenado positivo- manter a massa muscular- promover ganho de peso- melhorar o processo de recuperação
Balanço NitrogenadoBalanço Nitrogenado
O BN é a medida da ingestão de nitrogênio, presente nas proteínas, menos o nitrogênio excretado ou perdido pelo organismo durante um determinado tempo, geralmente um período de 24 horas. Assim, o BN resulta da diferença entre o nitrogênio ingerido (NI) e o nitrogênio excretado (urina, fezes e outras perdas).
Balanço Nitrogenado NegativoBalanço Nitrogenado Negativo
Acontece quando a ingesta de nutrientes é significamente inferior àquela necessária para manter seu organismo funcionante.
O corpo dessa forma começa a usar as proteínas musculares para liberar energia para o organismo continuar funcionando.
Composição da NPTComposição da NPT
A NPT é formulada com:
- AA- Hidratos de carbono- Lipídios- Eletrólitos- Micronutrientes (vitaminas)- Água
IndicaçõesIndicações
O suporte nutricional parenteral está indicado quando há impossibilidade da utilização do TGI:
Definitiva obstrução da via digestiva
peritonites
pancreatites
fístulas digestivas
doença inflamatória intestinal
síndrome da má-absorção
Preparo pré-operatório com desnutrição severa
Hipermetabolismo sepse
IRA
Condições especiais encefalopatia hepática
anorexia nervosa
tétano
Difícil acesso venoso grandes queimados
anormalidades sangüíneas
Deve ser mantida em geladeira entre 4º a 8º C.
Antes de instalar no pte deve ser retirada da geladeira 2 hs no mínimo de antecedência.
ArmazenamentoArmazenamento
Vias de administraçãoVias de administração
Método parcial periférico:Administrada por veia periférica e complemento da
nutrição enteralA NPT é menos hipertônica e contem menos glicose em sua formulaçãoPode ser usada pelo tempo máximo de 2 semanas
Método de linha central:São altamente concentradasGeralmente na Subclávia ou jugular internaA ponta do catéter central deve estar localizada no
terço médico da VCS e nunca no AD
IncompatibilidadeIncompatibilidade
Atentar formação de precipitadosmudança da corformação de espumaformação de gás
Devido a alta concentração de glicose na NPT é necessário acesso de grande calibre
A NPT deve correr em via exclusiva SEMPRE
Complicações e ações de Complicações e ações de EnfermagemEnfermagem
Pneumotórax:
Devido a colocação errada do acesso central
Ações Posição FowlerDar segurançaMonitorizar SVPreparar para torococentese ou DT
Embolia gasosa:
Cateter desconectado, ausência de tampa na entrada ou segmento bloqueado do sistema vascular
Ações Fechar bem as conexõesRecolocar o cateter imediatamente e comunicar o médicoRecolocar a tampa e comunicar o médicoColocar o pte em DLE e colocar a cabeça
em uma posição mais baixa. Avisar o médico.
Linha de cateter coagulada:
Jatos de heparina inadequados/pouco freqüentes ou interrupção da infusão.
Ações Administrar jatos de heparina nas linhas não usadas duas vezes por dia
Monitorizar a velocidade de infusão a cada hora e inspecionar a integridade da linha
Cateter mal colocado:
Movimentação do pte ou desprendimento do cateter e contaminação.
Ações Parar a infusão e notificar o médico
Fechar todos os locais de conexão do cateter
Sepse:
Desprendimento do curativo, solução contaminada ou infecção local na inserção do cateter.
Ações Reforçar e trocar os curativos com técnica asséptica
Jogar fora solução contaminada e comunicar o farmacêutico
Comunicar o médico e monitorizar SV
Hiperglicemia:
Intolerância a glicose.
Ações Monitorizar níveis de glicose (urina e sangue)Monitorizar a diureseObservar se há letargia, confusãoComunicar ao médico (insulina pode ser acrescentada na NPT)
Sobrecarga hídrica:
Líquido infundido rapidamente.
Ações Diminuir a velocidade de infusão
Monitorizar SV
Comunicar ao médico
Tratar insuficiência respiratória sentando o pte e instalando oxigênio CPM
Hipoglicemia de rebote:
Interrupção rápida da NPT.
Ações Monitorizar os sintomas (fraqueza, tremores, cefaléia, fome)
Desmamar gradualmente a NPT
Outras complicações:
Hemotórax, hidrotórax
Hematomas locais
Trombose venosa
Arritmias
Alteração dos eletrólitos
Hemorragias