Post on 18-Apr-2015
CRM CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA
SÃO PAULO
PEMCBASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS
MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO
ATROPELADO POR CAMINHÃOPA – inaudívelP. radial - ausenteP. carotídeo – 160 e fracoPálido e pele pegajosaNível de consciência - rebaixado
DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ
EM CHOQUE?
NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO
Dr. o paciente está em choque
Primeiro passo na abordagem do paciente em choqueRECONHECER QUE O PAC. ESTÁ EM CHOQUE NO INÍCIO DA PERDA SANGUÍNEA
Vítima de colisão frontal e ejeção do veículo Paciente consciente queixando-se de dor na perna e ombro direito
PA – 120 X 80 PULSO – 110 PERFUSÃO – 3 seg.
DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? SIM
1- vítima de trauma2- taquicardia3- perfusão reduzida
DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?
Doutor o paciente está DESNUTRIDO
NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO
Primeiro passo na abordagem do paciente desnutrido
RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ desnutrido NO INÍCIO Do processo ou mesmo antes do processo
Pac. Câncer de pâncreas 58 anos , queixa de icterícia Peso - 92kg Altura – 1,70mIMC – 31,8perdeu 9 kg nos últimos 6 meses sem fazer dieta
DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?
O que é importante?
Como fazer o diagnóstico?
Fazer o diagnóstico
Antes do diagnóstico
Desnutrição protéico-calórica
“Desnutrição é um estado mórbido secundário a
uma deficiência ou excesso, relativo ou
absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais,
que se manifesta clinicamente ou é detectado
por meio de testes bioquímicos,
antropométricos, topográficos ou fisiológicos"
Caldwell e col. (1981)
Antes do diagnóstico
• SUSPEITA CLÍNICA
E COMO FAZER A SUSPEITA?
• OBSERVAÇÃO CLÍNICA
Terapia nutricional
A.História
1. Mudança de peso
Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________
Mudança de peso nas últimas 2 semanas: _______aumento ________ sem alterações ________ diminuição
2. Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal
Sem alterações _______
Alterações: duração _____semanas _____meses
Tipo: dieta sólida insuficiente _____ dieta líquida completa _____ dieta líquida hipocalórica _____ jejum ____
3. Sintomas gastrointestinais (persistindo por 2 semanas)
Nenhum ______ Náusea ______ Vômitos ______ Diarréia ______ Anorexia ______
4. Capacidade funcional
Sem disfunção (capacidade total)_____
Disfunção: duração _______ semanas
Tipo de disfunção: funcionamento de forma abaixo do ideal ____ deambulando ______ acamado ______ 4 dias
5. A doença e sua relação com os requerimentos nutricionais
Diagnóstico primário:_____________________________________________________________________
Demanda metabólica / estresse não _____ baixo _____ moderado ______ alto _____
B.Exame físico (especificar em cada item: 0=normal; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave)
Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)___________
Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides)__________
Edema de tornozelo ________ Edema sacral ________ Ascite ________
C.Graduação da Avaliação Subjetiva Global
Bem nutrido A_______
Moderadamente desnutrido/risco B_______
Gravemente desnutrido C_______Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13.
DESNUTRIÇÃO: RESPONSABILIDADE MÉDICA
MAIS IMPORTANTE QUE O DIAGNÓSTICO
• IDENTIFICAR O RISCO DE DESNUTRIÇÃO
Fatores de risco de desnutrição• Perda ou ganho de peso Involuntário
>10% do peso corpóreo habitual em 6 meses ou;
• Perda ou ganho de peso Involuntário >5% do peso habitual em 1 mês ou;
• Peso de 20% abaixo ou acima do ideal, associado a uma doença crônica ou aumento das necessidades metabólicas.
Fatores de risco de desnutrição
• Alterações da ingestão alimentar (recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, cirurgia recente ou trauma.
• Inadequada ingestão calórico-protêica por mais de 7 dias.
EXEMPLOS DO RACIOCÍNIO CLINICO DESNUTRIÇÃO NO IDOSO
• A DESNUTRIÇÃO FAZ PARTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
• CABE AO MÉDICO IDENTIFICAR ESTE PROBLEMA E INICIAR A INTERVENÇÃO
Tríade (síndrome declínio de energia)
• OS 10 D’S DA DESNUTRIÇÃO DO IDOSO• DENTIÇÃO• DISFAGIA• DEMÊNCIA• Depressão• Delirium • Distúrbio motor• Distúrbio ambiental social-familiar
O QUE FAZ O INDIVÍDUO FICAR EM PÉ?
• Esqueleto e músculos da perna
Quando o idoso cai
Acamado
Acamado
Trombose venosa profunda
Acamado
PNEUMONIA
CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA
BOM MÉTODO PARA AVALIAR A MASSA MUSCULAR
Manifestações • A região oral apresenta tonalidade vermelho
brilhante e contrai aftas e infecções,dificultando o processo de deglutição.
• O idoso malnutrido tem na sua constituição corporal, uma percentagem inferior de massa muscular, uma vez que as suas reservas de proteínas são utilizadas como fontes energéticas.
• Outro sinal indicador de malnutrição é a presença de tonalidade vermelha e de inflamação na região ocular. O tecido dos olhos pode ficar mais espesso, podendo o doente desenvolver inchaço na córnea. A visão da pessoa idosa pode, deste modo, deteriorar-se.
Manifestações
• A desnutrição afecta, as funções cognitivas. O idoso malnutrido poderá ser incapaz de responder a questões simples sobre si próprio, revelando défice de memória e sintomas de irritabilidade.
• A pele pode tornar-se: • amarelada, • seca e com um ar enrugado, • podendo a região debaixo das unhas
tornar-se branca.
Considerações finais
• O reconhecimento da desnutrição deve ser inicialmente clínico
• Mais importante que diagnosticar a desnutrição é identificar o doente em risco de desnutrição.
OBJETIVOS
· Descrever as formas e a prevalência da desnutrição
· Explicar as conseqüências da desnutrição
· Descrever como a terapia nutricional afeta as conseqüências da desnutrição
Desnutrição e suas conseqüências
MUDANÇA DE CONCEITO
Introdução
• Desnutrição Crônica(marasmo)
– Redução da ingestão
alimentar ao longo do
tempo
– Adaptação progressiva
– HIPOMETABOLISMO
Introdução• Desnutrição aguda
(Kwashiorkor)
– Resultado de trauma ou stress
agudo
– Aumento (necessidades
energéticas e protéicas)
– Hormônios aumentados
– HIPERMETABOLISMO
Introdução
• Desnutrição mista– Desnutrição crônica agravada
por stress
AC
Egito antigo Alimentação via retal
1596
Alimentação por sonda pelo esôfago
1790
Alimentação por sonda no estômago
1881
Alimentação a longo prazo por via retal
1910
Alimentação duodenal por sondas de peso conhecido
1918
Alimentação jejunal pós gastrectomia imediata com leite, dextrose e Wisky
1940
Sondas de duplo lumen para alimentação jejunal e aspiração em porção proximal
1944
Alimentação pós-operatória precoce, utilizando-se de hidrolizado de caseína
1952
Alimentação por sondas finas de polietileno, utilizando ovos, leite, proteínas de fígado e hidrolizado de amido
Tentativas históricas para correção da Desnutrição
desnutriçãoOnde está a então?
O estudo clássico em Desnutrição Hospitalar
O esqueleto no Armário do Hospital
1. Altura corpórea não determinada em 56%
2. Peso corpóreo não determinado em 23%
3. 61% dos pacientes com peso anotado perderam mais de 6 kg
4. 37% apresentaram albumina < 3,0g/dl
“Estou convencido de que a desnutrição iatrogênica se tornou um fator significante em determinar a evolução da doença em muitos pacientes”
Butterworth, CE Nutr Today 1974, mar-apr 4-8
Prevalência de Desnutrição Hospitalar
· Desde 1974 vários estudos foram publicados sobre desnutrição hospitalar
· A prevalência atual de desnutrição nos hospitais dos Eua oscila entre 30 a 50%
· O estado nutricional dos pacientes piora com o prolongamento da internação hospitalar
Coats KG et al, J A Diet Assoc, 1993; 93:27-33
Desnutrição entre pacientes hospitalizados:Um problema de conscientização médica
· Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar desnutridos
· Antes de um treinamento específico de avaliação nutricional: - apenas 12,5% dos pacientes desnutridos foram identificados
· Após o treinamento (duração de 4 horas):- 100% dos pacientes desnutridos foram identificados
Roubenoff R et al, Arch Intern Med, 1987; 147:1462-5
Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados
Detsky AS et al, J PEN, 1987; 8-13
10% Desnutrição Grave
21% Desnutrição moderada69%
Bem nutridos
202 PcCir. gastrointestinal
Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados
· 46% de desnutridos em clinica geral
· 45% dos pacientes com problemas respiratórios
· 27% dos pacientes cirúrgicos
· 43% dos pacientes idosos
Mc Whirter Janet P, Pennington CR , Br Med J, 1994; 308:945-8
Grã-Bretanha
Encontraram-se desnutridos na admissão hospitalar
No Brasil é diferente?
• Avaliar a prevalência de Desnutrição hospitalar
• Avaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao
estado nutricional dos pacientes
Desnutrição Hospitalar no Brasil
Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar
IBRANUTRI
1996
Estudo de 4000 pacientes de 25 hospitais
Objetivos:
Achados mais importantes
· 12,6% dos pacientes com desnutrição grave
· 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada
· As internações mais longas foram associadas com desnutrição
· Reduzida consciência da equipe de saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes
Waitzberg et al. Nutrition 2001;17:573-80
• IBRANUTRI
– Instituições participantes
46%
26%
14%
14%
Hospitais SUS
Hospitais escola
Hospitais Conveniadosao SUS
Hospitais Filantrópicos
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Distribuição percentual do estado nutricional
48%52%
Desnutridos
Nutridos
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Distribuição percentual da desnutrição
34%
66%
Desnutridos Graves
DesnutridosModerados
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Referência ao Estado Nutricional no Prontuário
– Referência ao Peso• 15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar
de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m
19%
81%
SIM
NÃO
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Tempo de permanência hospitalar em dias
(MEDIANAS)
6
13
0 2 4 6 8 10 12 14
Desnutridos
Nutridos
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Porcentagem de desnutridos com relação ao
tempo de internação (em dias)
Internação8 a 15
Após 15
DIAS
44,5 51,2 61
0
10
20
30
40
50
60
70
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• Hospital
– Até 26% dos alimentos da enfermaria voltam
intactos para a cozinha
WAITZBERG, DL; GAMA-RDRIGUES, J; CORREIA, MITD. -
Desnutrição hospitalar no Brasil. Cap 24 pag 385-397
Desnutrição Hospitalar no Brasil
Desnutrição e suas conseqüências
• Desnutrição
–Primária
–Secundária
–Terciária
Classificação da Desnutrição
• Desnutrição Primária
Revista Veja - Edição 1 735 - 23 de janeiro de 2002
Classificação da desnutrição
• Desnutrição Secundária
– Marasmo-símile
– Doenças Crônicas
• Câncer
• DPOC
• Tuberculose
• AIDS
– Evolução em meses
Classificação da desnutrição
Classificação da desnutrição
• Desnutrição Secundária– Kwashiorkor-símile– Doenças Catabólicas-Agudas
• Traumatismos• Queimaduras• Sepse
– Evolução
em semanas
• Desnutrição Terciária
- Maior consumo
- Aumento das perdas
- Diminuição da ingestão alimentar· Alteração de apetite e paladar· Mudança de ambiente e alimentos · Dor· Iatrogênica
· Distúrbios digestivos
· Tratamento
Conseqüências da desnutrição em pacientes com estresse metabólico
· Perda de tecido muscular
· Perda de peso
· Retardo na cicatrização das feridas
· Comprometimento da imunidade
· Disfunção de múltiplos órgãos
· Aumento do tempo de internação
· Mortalidade aumentada
· Custos mais altos
Desnutrição e: aumento de complicações
“Numerosos estudos demonstraram que
complicações em pacientes desnutridos
são 2 a 20 vezes maiores que em pacientes
bem nutridos.”
Desnutrição e: Cicatrização mais lenta
· 86% dos pacientes bem-nutridos
recuperaram-se com sucesso
· Apenas 20% dos pacientes desnutridos
recuperaram-se com sucesso
Dickhaut SC et al., J Bone Joint Surg Am 1984;66A:71-5
Amputação do pé
· 42% dos pac. - desnutrição grave
· 9% dos pac. - desnutrição moderada
· Pacientes gravemente desnutridos podem
ter quatro vezes mais complicações pós-
operatórias do que pacientes bem nutridos
Desnutrição e: aumento de complicações
Detsky AS et al., JPEN 1987;11:440-6Detsky AS et al., JPEN 1994;271:54-8
desenvolvem complicações graves
Intervenção cirúrgica
· Chance 2,6 vezes maior de desenvolver
uma complicação menor
· Chance 3,4 vezes maior de desenvolver
uma complicação maior, em relação aos
pacientes sem Risco de desnutrição
Desnutrição e: aumento de complicações
Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6
Análise de 771 prontuários em 2 hospitais
Pacientes em “Risco de desnutrição” tiveram :
WARNOLD I, LUNDHOLM K. - Clinical significance of preoperative nutricional status in 215 noncancer patients. Ann Surg, 199:299-305, 1984.
48
23
05
101520253035404550
Complicações pós-operatórias
DesnutridosNutridos
Mortalidade Acumulativa
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DPC
não DPC
Meses após admissão
Mo
rtal
idad
e
Cederholm et al., Am J Med, 1995; 98:67-74
Risco de Desnutrição - custos hospitalares
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
Pneumonia Cirurgia Intestinal Complicações
DPC
não DPC
Var
iaçã
o d
e cu
sto
s p
or
pac
ien
teE
m d
óla
res
Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6
O que fazer?
A terapia nutricional afeta a Evolução: Melhora dos níveis de Pré-albumina em Pacientes com gastrostomia percutânea
200
250
300
350
2 4 6 8 10 12 14Semanas de radioterapia
Nív
eis
de
pré
-alb
um
ina
(mg
/kg
)
47 pac. CâncerCabeça e pescoço
Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991
A terapia nutricional afeta a Evolução: Ganho de peso
60
61
62
63
64
65
2 4 6 8 10 12 14Semanas de radioterapia
P e
so (
kg)
Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991
Ganho 2 kg – TN
Perda de 3 kg – oral
A terapia nutricional afeta a Evolução: Menos complicações
0
2
4
6
8
10
12
14
1a hospitalização 2a hospitalização Em 6 meses
Pacientes com fratura de bacia
Nú
mer
o d
e co
mp
lica
ções Com ter. nutricional
Sem ter. nutricional
A terapia nutricional afeta a Evolução: Alimentação precoce
0
10
20
30
40
50
60
70
80
em 3 dias em 7 dias
precoce
tardia
inte
rnaç
ão h
osp
ital
ar (
em d
ias)
PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS
30 dias
76 dias
Garrel et al. J Burn Rehabil 1991; 12: 85-90
· Prevalência ampla (é a mais prevalente doença em
hospitais gerais - >10% )
· Associada a:
Aumento de complicações e mortalidade
Aumento do tempo de hospitalização
Aumento dos custos
Aumento da mortalidade
Conclusão
A terapia nutricional pode modificar a incidência e conseqüências da desnutrição
Desnutrição
OBRIGADO
Futuro