CRM CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA SÃO PAULO PEMC BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO...

CRM CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA

SÃO PAULO

PEMCBASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS

MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO

ATROPELADO POR CAMINHÃOPA – inaudívelP. radial - ausenteP. carotídeo – 160 e fracoPálido e pele pegajosaNível de consciência - rebaixado

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ

EM CHOQUE?

NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

Dr. o paciente está em choque

Primeiro passo na abordagem do paciente em choqueRECONHECER QUE O PAC. ESTÁ EM CHOQUE NO INÍCIO DA PERDA SANGUÍNEA

Vítima de colisão frontal e ejeção do veículo Paciente consciente queixando-se de dor na perna e ombro direito

PA – 120 X 80 PULSO – 110 PERFUSÃO – 3 seg.

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? SIM

1- vítima de trauma2- taquicardia3- perfusão reduzida

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

Doutor o paciente está DESNUTRIDO

NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

Primeiro passo na abordagem do paciente desnutrido

RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ desnutrido NO INÍCIO Do processo ou mesmo antes do processo

Pac. Câncer de pâncreas 58 anos , queixa de icterícia Peso - 92kg Altura – 1,70mIMC – 31,8perdeu 9 kg nos últimos 6 meses sem fazer dieta

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

O que é importante?

Como fazer o diagnóstico?

Fazer o diagnóstico

Antes do diagnóstico

Desnutrição protéico-calórica

“Desnutrição é um estado mórbido secundário a

uma deficiência ou excesso, relativo ou

absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais,

que se manifesta clinicamente ou é detectado

por meio de testes bioquímicos,

antropométricos, topográficos ou fisiológicos"

Caldwell e col. (1981)

Antes do diagnóstico

• SUSPEITA CLÍNICA

E COMO FAZER A SUSPEITA?

• OBSERVAÇÃO CLÍNICA

Terapia nutricional

A.História

1. Mudança de peso

Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________

Mudança de peso nas últimas 2 semanas: _______aumento ________ sem alterações ________ diminuição

2. Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal

Sem alterações _______

Alterações: duração _____semanas _____meses

Tipo: dieta sólida insuficiente _____ dieta líquida completa _____ dieta líquida hipocalórica _____ jejum ____

3. Sintomas gastrointestinais (persistindo por 2 semanas)

Nenhum ______ Náusea ______ Vômitos ______ Diarréia ______ Anorexia ______

4. Capacidade funcional

Sem disfunção (capacidade total)_____

Disfunção: duração _______ semanas

Tipo de disfunção: funcionamento de forma abaixo do ideal ____ deambulando ______ acamado ______ 4 dias

5. A doença e sua relação com os requerimentos nutricionais

Diagnóstico primário:_____________________________________________________________________

Demanda metabólica / estresse não _____ baixo _____ moderado ______ alto _____

B.Exame físico (especificar em cada item: 0=normal; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave)

Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)___________

Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides)__________

Edema de tornozelo ________ Edema sacral ________ Ascite ________

C.Graduação da Avaliação Subjetiva Global

Bem nutrido A_______

Moderadamente desnutrido/risco B_______

Gravemente desnutrido C_______Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13.

DESNUTRIÇÃO: RESPONSABILIDADE MÉDICA

MAIS IMPORTANTE QUE O DIAGNÓSTICO

• IDENTIFICAR O RISCO DE DESNUTRIÇÃO

Fatores de risco de desnutrição• Perda ou ganho de peso Involuntário

>10% do peso corpóreo habitual em 6 meses ou;

• Perda ou ganho de peso Involuntário >5% do peso habitual em 1 mês ou;

• Peso de 20% abaixo ou acima do ideal, associado a uma doença crônica ou aumento das necessidades metabólicas.

Fatores de risco de desnutrição

• Alterações da ingestão alimentar (recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, cirurgia recente ou trauma.

• Inadequada ingestão calórico-protêica por mais de 7 dias.

EXEMPLOS DO RACIOCÍNIO CLINICO DESNUTRIÇÃO NO IDOSO

• A DESNUTRIÇÃO FAZ PARTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO

• CABE AO MÉDICO IDENTIFICAR ESTE PROBLEMA E INICIAR A INTERVENÇÃO

Tríade (síndrome declínio de energia)

• OS 10 D’S DA DESNUTRIÇÃO DO IDOSO• DENTIÇÃO• DISFAGIA• DEMÊNCIA• Depressão• Delirium • Distúrbio motor• Distúrbio ambiental social-familiar

O QUE FAZ O INDIVÍDUO FICAR EM PÉ?

• Esqueleto e músculos da perna

Quando o idoso cai

Acamado

Acamado

Trombose venosa profunda

Acamado

PNEUMONIA

CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA

BOM MÉTODO PARA AVALIAR A MASSA MUSCULAR

Manifestações • A região oral apresenta tonalidade vermelho

brilhante e contrai aftas e infecções,dificultando o processo de deglutição.

• O idoso malnutrido tem na sua constituição corporal, uma percentagem inferior de massa muscular, uma vez que as suas reservas de proteínas são utilizadas como fontes energéticas.

• Outro sinal indicador de malnutrição é a presença de tonalidade vermelha e de inflamação na região ocular. O tecido dos olhos pode ficar mais espesso, podendo o doente desenvolver inchaço na córnea. A visão da pessoa idosa pode, deste modo, deteriorar-se.

Manifestações

• A desnutrição afecta, as funções cognitivas. O idoso malnutrido poderá ser incapaz de responder a questões simples sobre si próprio, revelando défice de memória e sintomas de irritabilidade.

• A pele pode tornar-se: • amarelada, • seca e com um ar enrugado, • podendo a região debaixo das unhas

tornar-se branca.

Considerações finais

• O reconhecimento da desnutrição deve ser inicialmente clínico

• Mais importante que diagnosticar a desnutrição é identificar o doente em risco de desnutrição.

OBJETIVOS

· Descrever as formas e a prevalência da desnutrição

· Explicar as conseqüências da desnutrição

· Descrever como a terapia nutricional afeta as conseqüências da desnutrição

Desnutrição e suas conseqüências

MUDANÇA DE CONCEITO

Introdução

• Desnutrição Crônica(marasmo)

– Redução da ingestão

alimentar ao longo do

tempo

– Adaptação progressiva

– HIPOMETABOLISMO

Introdução• Desnutrição aguda

(Kwashiorkor)

– Resultado de trauma ou stress

agudo

– Aumento (necessidades

energéticas e protéicas)

– Hormônios aumentados

– HIPERMETABOLISMO

Introdução

• Desnutrição mista– Desnutrição crônica agravada

por stress

AC

Egito antigo Alimentação via retal

1596

Alimentação por sonda pelo esôfago

1790

Alimentação por sonda no estômago

1881

Alimentação a longo prazo por via retal

1910

Alimentação duodenal por sondas de peso conhecido

1918

Alimentação jejunal pós gastrectomia imediata com leite, dextrose e Wisky

1940

Sondas de duplo lumen para alimentação jejunal e aspiração em porção proximal

1944

Alimentação pós-operatória precoce, utilizando-se de hidrolizado de caseína

1952

Alimentação por sondas finas de polietileno, utilizando ovos, leite, proteínas de fígado e hidrolizado de amido

Tentativas históricas para correção da Desnutrição

desnutriçãoOnde está a então?

O estudo clássico em Desnutrição Hospitalar

O esqueleto no Armário do Hospital

1. Altura corpórea não determinada em 56%

2. Peso corpóreo não determinado em 23%

3. 61% dos pacientes com peso anotado perderam mais de 6 kg

4. 37% apresentaram albumina < 3,0g/dl

“Estou convencido de que a desnutrição iatrogênica se tornou um fator significante em determinar a evolução da doença em muitos pacientes”

Butterworth, CE Nutr Today 1974, mar-apr 4-8

Prevalência de Desnutrição Hospitalar

· Desde 1974 vários estudos foram publicados sobre desnutrição hospitalar

· A prevalência atual de desnutrição nos hospitais dos Eua oscila entre 30 a 50%

· O estado nutricional dos pacientes piora com o prolongamento da internação hospitalar

Coats KG et al, J A Diet Assoc, 1993; 93:27-33

Desnutrição entre pacientes hospitalizados:Um problema de conscientização médica

· Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar desnutridos

· Antes de um treinamento específico de avaliação nutricional: - apenas 12,5% dos pacientes desnutridos foram identificados

· Após o treinamento (duração de 4 horas):- 100% dos pacientes desnutridos foram identificados

Roubenoff R et al, Arch Intern Med, 1987; 147:1462-5

Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados

Detsky AS et al, J PEN, 1987; 8-13

10% Desnutrição Grave

21% Desnutrição moderada69%

Bem nutridos

202 PcCir. gastrointestinal

Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados

· 46% de desnutridos em clinica geral

· 45% dos pacientes com problemas respiratórios

· 27% dos pacientes cirúrgicos

· 43% dos pacientes idosos

Mc Whirter Janet P, Pennington CR , Br Med J, 1994; 308:945-8

Grã-Bretanha

Encontraram-se desnutridos na admissão hospitalar

No Brasil é diferente?

• Avaliar a prevalência de Desnutrição hospitalar

• Avaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao

estado nutricional dos pacientes

Desnutrição Hospitalar no Brasil

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar

IBRANUTRI

1996

Estudo de 4000 pacientes de 25 hospitais

Objetivos:

Achados mais importantes

· 12,6% dos pacientes com desnutrição grave

· 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada

· As internações mais longas foram associadas com desnutrição

· Reduzida consciência da equipe de saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes

Waitzberg et al. Nutrition 2001;17:573-80

• IBRANUTRI

– Instituições participantes

46%

26%

14%

14%

Hospitais SUS

Hospitais escola

Hospitais Conveniadosao SUS

Hospitais Filantrópicos


• IBRANUTRI

– Distribuição percentual do estado nutricional

48%52%

Desnutridos

Nutridos


• IBRANUTRI

– Distribuição percentual da desnutrição

34%

66%

Desnutridos Graves

DesnutridosModerados


• IBRANUTRI

– Referência ao Estado Nutricional no Prontuário

– Referência ao Peso• 15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar

de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m

19%

81%

SIM

NÃO


• IBRANUTRI

– Tempo de permanência hospitalar em dias

(MEDIANAS)

6

13

0 2 4 6 8 10 12 14

Desnutridos

Nutridos


• IBRANUTRI

– Porcentagem de desnutridos com relação ao

tempo de internação (em dias)

Internação8 a 15

Após 15

DIAS

44,5 51,2 61

0

10

20

30

40

50

60

70


• Hospital

– Até 26% dos alimentos da enfermaria voltam

intactos para a cozinha

WAITZBERG, DL; GAMA-RDRIGUES, J; CORREIA, MITD. -

Desnutrição hospitalar no Brasil. Cap 24 pag 385-397


Desnutrição e suas conseqüências

• Desnutrição

–Primária

–Secundária

–Terciária

Classificação da Desnutrição

• Desnutrição Primária

Revista Veja - Edição 1 735 - 23 de janeiro de 2002

Classificação da desnutrição

• Desnutrição Secundária

– Marasmo-símile

– Doenças Crônicas

• Câncer

• DPOC

• Tuberculose

• AIDS

– Evolução em meses



• Desnutrição Secundária– Kwashiorkor-símile– Doenças Catabólicas-Agudas

• Traumatismos• Queimaduras• Sepse

– Evolução

em semanas

• Desnutrição Terciária

- Maior consumo

- Aumento das perdas

- Diminuição da ingestão alimentar· Alteração de apetite e paladar· Mudança de ambiente e alimentos · Dor· Iatrogênica

· Distúrbios digestivos

· Tratamento

Conseqüências da desnutrição em pacientes com estresse metabólico

· Perda de tecido muscular

· Perda de peso

· Retardo na cicatrização das feridas

· Comprometimento da imunidade

· Disfunção de múltiplos órgãos

· Aumento do tempo de internação

· Mortalidade aumentada

· Custos mais altos

Desnutrição e: aumento de complicações

“Numerosos estudos demonstraram que

complicações em pacientes desnutridos

são 2 a 20 vezes maiores que em pacientes

bem nutridos.”

Desnutrição e: Cicatrização mais lenta

· 86% dos pacientes bem-nutridos

recuperaram-se com sucesso

· Apenas 20% dos pacientes desnutridos

recuperaram-se com sucesso

Dickhaut SC et al., J Bone Joint Surg Am 1984;66A:71-5

Amputação do pé

· 42% dos pac. - desnutrição grave

· 9% dos pac. - desnutrição moderada

· Pacientes gravemente desnutridos podem

ter quatro vezes mais complicações pós-

operatórias do que pacientes bem nutridos


Detsky AS et al., JPEN 1987;11:440-6Detsky AS et al., JPEN 1994;271:54-8

desenvolvem complicações graves

Intervenção cirúrgica

· Chance 2,6 vezes maior de desenvolver

uma complicação menor

· Chance 3,4 vezes maior de desenvolver

uma complicação maior, em relação aos

pacientes sem Risco de desnutrição


Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6

Análise de 771 prontuários em 2 hospitais

Pacientes em “Risco de desnutrição” tiveram :

WARNOLD I, LUNDHOLM K. - Clinical significance of preoperative nutricional status in 215 noncancer patients. Ann Surg, 199:299-305, 1984.

48

23

05

101520253035404550

Complicações pós-operatórias

DesnutridosNutridos

Mortalidade Acumulativa

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DPC

não DPC

Meses após admissão

Mo

rtal

idad

e

Cederholm et al., Am J Med, 1995; 98:67-74

Risco de Desnutrição - custos hospitalares

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Pneumonia Cirurgia Intestinal Complicações

DPC

não DPC

Var

iaçã

o d

e cu

sto

s p

or

pac

ien

teE

m d

óla

res

Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6

O que fazer?

A terapia nutricional afeta a Evolução: Melhora dos níveis de Pré-albumina em Pacientes com gastrostomia percutânea

200

250

300

350

2 4 6 8 10 12 14Semanas de radioterapia

Nív

eis

de

pré

-alb

um

ina

(mg

/kg

)

47 pac. CâncerCabeça e pescoço

Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991

A terapia nutricional afeta a Evolução: Ganho de peso

60

61

62

63

64

65

2 4 6 8 10 12 14Semanas de radioterapia

P e

so (

kg)

Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991

Ganho 2 kg – TN

Perda de 3 kg – oral

A terapia nutricional afeta a Evolução: Menos complicações

0

2

4

6

8

10

12

14

1a hospitalização 2a hospitalização Em 6 meses

Pacientes com fratura de bacia

Nú

mer

o d

e co

mp

lica

ções Com ter. nutricional

Sem ter. nutricional

A terapia nutricional afeta a Evolução: Alimentação precoce

0

10

20

30

40

50

60

70

80

em 3 dias em 7 dias

precoce

tardia

inte

rnaç

ão h

osp

ital

ar (

em d

ias)

PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS

30 dias

76 dias

Garrel et al. J Burn Rehabil 1991; 12: 85-90

· Prevalência ampla (é a mais prevalente doença em

hospitais gerais - >10% )

· Associada a:

Aumento de complicações e mortalidade

Aumento do tempo de hospitalização

Aumento dos custos

Aumento da mortalidade

Conclusão

A terapia nutricional pode modificar a incidência e conseqüências da desnutrição

Desnutrição

OBRIGADO

Futuro

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