Post on 07-Jul-2015
Monitoramento das complicações em terapia
nutricional
Luciana Araujo Junqueira
As complicações gastrintestinais e respiratórias – diversas razões› Relacionadas – via de administração, macro e
micronutrientes e paciente
Profilaxia das complicações - inicio com o conhecimento dos componentes quantitativos e qualitativos da dieta, do estado nutricional e principalmente, do estado clínico do paciente.
A monitorização clínica e laboratorial auxilia no diagnóstico e tratamento precoce alterações.
A presença destes impõe o diagnóstico diferencial das possíveis causas.
Sem alterações primarias da motilidade gástrica:› O aroma das dietas monoméricas e
oligoméricas› A osmolaridade elevada› Conteúdo elevado de lipídeos da dieta;
› Administração de grande quantidade em bolus; › O uso de medicações tais como antibióticos,
quimioterápicos, digitálicos , entre inúmeras outras.
Profilaxia : › uso de aromatizantes pode facilitar a tolerância
e reduzir os sintomas durante a administração oral. › administração uniforme (bomba de infusao) e
progressão lenta da dieta.
Com alterações da motilidade gástrica:
› Pacientes graves - a intolerância digestiva é avaliada pela alteração da motilidade gástrica
Critérios de definição da estase gástrica = baseados no volume residual.
Entretanto, algumas complicações clínicas ou cirúrgicas podem surgir no decurso da nutrição enteral, sem uma relação causal, mas que obrigam a suspensão ou a escolha de um acesso nutricional mais adequado:› A administração rápida de dietas,
principalmente as hiperosmolares, pode reduzir a motilidade gástrica;› O uso de algumas medicações, tais como
derivados opióides, dopamina, pode reduzir a motilidade gástrica;
› Alterações neurológicas agudas: o paciente com traumatismo craniano ou em pós operatório imediato de neurocirurgias, freqüentemente apresenta alterações da motilidade gástrica; › Alterações eletrolíticas: embora a
hipomotilidade gástrica seja classicamente atribuída à hipopotassemia, a hipocloremia grave também é causa de alteração da motilidade, pois o cloro participa ativamente da contratibilidade da musculatura lisa;
› Pancreatite aguda é freqüente a alteração da motilidade secundária ao intenso processo inflamatório retroperitonial;
› No pós operatório de cirurgias digestivas de grande porte;
› Instabilidade hemodinâmica e metabólica : nos pacientes graves, o aparecimento de vômitos associados à estase gástrica, geralmente está relacionado com a sepse grave;
› A hipoalbuminemia também pode prolongar o tempo de esvaziamento gástrico,
› A hiperglicemia é uma causa adicional de alteração motora de todo o trato digestivo,retarda o esvaziamento gástrico e atenua os efeitos pró cinéticos.
O diagnóstico diferencial do aumento do volume abdominal deve ser realizado principalmente entre a distensão gasosa e a ascite.
No decurso da nutrição enteral, a distensão gasosa abdominal pode ter várias etiologias:
Relacionadas com o paciente:› Sepse grave: a distensão abdominal pode ser o
primeiro sinal de sepse grave, geralmente contribuindo para o prognóstico desfavorável;
› Isquemia mesentérica: pode se manifestar com distensão abdominal rapidamente progressiva mesmo sem a presença de diarréia;
› Constipação intestinal: é uma complicação freqüente. A inatividade, a administração inadequada de fibras insolúveis e água, e o uso de medicamentos que alteram a motilidade intestinal são os principais fatores relacionados com a constipação.
Relacionadas com a nutrição enteral:
› Administração rápida: em grande volume, através de seringas ou gotejamento, através de seringas ou gotejamento, especialmente com dieta gelada; › Má absorção: em relação aos carboidratos,
a deficiência de lactase é uma causa clássica da distensão abdominal› Contaminação microbiana.
A diarréia pode ser causada teoricamente por cinco fatores:
Substâncias osmoticamente ativas presentes na luz intestinal;
Secreção intestinal; Inibição ou perda dos mecanismos
absortivos normais de íons; Permeabilidade anormal da mucosa; Alteração da motilidade.
Esses mecanismos não são mutuamente exclusivos e podem ocorrer simultaneamente em um mesmo paciente no curso da nutrição enteral.
Diarréia osmolar:› O uso do aparelho de infusão reduz
drasticamente a diarréia mesmo em pacientes críticos ou com doenças intestinais graves. A maioria das fórmulas atuais não contém lactose, descartando-se essa causa na etiologia.
A lavagem do cateter com grandes volumes de soro fisiológico, pode ser uma das causas diarréia.
As dietas podem estar contaminadas primariamente no preparo ou durante a administração. A rotina sistematizada no preparo das dietas reduz significativamente a contaminação.
A técnica continua, o tempo de administração, a decantação da dieta no frasco e a temperatura são capazes de favorecer o crescimento bacteriano.
A administração em bolus é uma das causas da diarréia, o uso da bomba de infusão reduz a diarréia,
O uso de antibióticos é uma das principais causas de diarréia em pacientes recebendo nutrição enteral. A flora intestinal é alterada, com supercrescimento bacteriano. O uso de alguns fármacos contribui para esta etiologia.
Nos pacientes em nutrição enteral que apresentam diarréia persistente, em pequeno volume, como se estivesse escapando, pode-se verificar a impactação fecal e diarréia paradoxal.
A ausência de fibras, principalmente nas dietas hidrolisadas e na elementar, é um fator para o aparecimento evolutivo de diarréia. A manutenção do trofismo ileal e colônico reduz a prevalência da diarréia.
Diante de um paciente em nutrição enteral apresentando diarréia torna-se importantes algumas considerações:› A presença de distensão sugere contaminação ou
insuficiência gastrintestinal. A continuidade e o volume de administração dependem do quadro clínico.
› A presença de desnutrição grave prévia ao tratamento obriga por vezes a redução inicial do volume administrado e adição de estimuladores do trofismo intestinal tais como: glutamina e fibras solúveis.
A adequada escolha da dieta e a sua administração, o conhecimento da doença e as repercussões do tratamento, o uso rotineiro de fibras solúveis contribuem para a profilaxia da diarréia.
As microaspirações pulmonares são freqüentes e o mecanismo patogênico da pneumonia seria o refluxo do conteúdo gástrico, contaminado, para a orofaringe, que seria aspirado inicialmente para a traquéia e posteriormente, dependente de inúmeras condições locais e sistêmicas responsável pela pneumonia.
O principal mecanismo é a perda da acidez gástrica
O principal mecanismo é a perda da acidez gástrica, entretanto é necessário a presença de outras complicações que favoreçam a aspiração, tais como:› A disfagia é a causa mais comum de aspiração
brônquica; › Decúbito do leito, o uso da cabeceira do leito
elevada, diminui o risco da aspiração› Alterações do esfíncter esofagiano inferior, a
presença de hérnia hiatal, refluxo gastroesofágico, hipotonia do esfíncter, facilita o refluxo do conteúdo gástrico;
› Alterações da motilidade faringolaríngea: a perda do reflexo de adução faringoglótico e alterações anatômicas e funcionais dessa região também precisam ser consideradas e acompanhadas;
› Outras alterações como as dentárias, orais, desnutrição, redução do fluxo salivar são fatores que contribuem para a aspiração pulmonar.
Por ser a pneumonia por aspiração do gástrico uma realidade, inúmeras condutas tem sido discutidas para reduzir essa complicação:
Calibre da sonda enteral: os cateteres menos calibrosos e confeccionados com material inerte reduzem outras complicações potenciais como a sinusite, citada como etiologia da pneumonia.
Via de administração; O cateter jejunal reduz a incidência da
pneumonia.
Vários procedimento têm sido sugeridos na profilaxia da pneumonia por aspiração, principalmente nos pacientes ventilados mecanicamente e alguns são motivos de controvérsias quanto a comprovada eficiência. › Uso de bomba infusora;› Higiene oral adequada;› Aspiração subglótica; › Elevação da cabeceira do leito; › Uso de pró cinéticos › Nutrição enteral contínua › Medida sistemática do volume residual; › Uso da via pós pilórica.
Normalmente decorrente da lavagem incorreta da sonda após a administração da dieta e/ou medicamentos ou dobramento e nó na sonda.
Nesta situação antes de realizar a troca da sonda deve deve-se, como medida preventiva, administrar-se 30ml de água após cada dieta, ou se já houver obstrução parcial da sonda: administrar vitamina C, água morna, enzimas ou bicarbonato de sódio para sua desobstrução.
Normalmente ocorre quando o paciente é superativo ou quando este apresente alterações do peristaltismo.
Nestes casos deve-se monitorizar constantemente, certificando-se da posição da sonda.
Estas lesões são extremamente comuns quando são colocadas sondas de grande calibre ou de pouca flexibilidade.
A recomendação nestes caso é trocar imediatamente a sonda por uma de pequeno calibre, de silicone ou poliuretano, além de realizar a limpeza das narinas com freqüência e utilizar fitas adesivas apropriadas para a fixação da sonda.
Ocorre na maioria dos pacientes que permanecem com sonda por muito tempo ou ainda quando esta é pouco flexível.
Nestes casos deve-se preferir a gastrostomia e a utilização de sondas mais finas e flexíveis.
Ocorre pela irritação do esôfago provocada pela sonda enteral.
Deve-se retirar a sonda e colocar uma gastrostomia, evitando o contado da sonda com a região a região inflamada.
A manutenção da glicemia em níveis aceitáveis é dependente de várias condições, mas está principalmente relacionado com o estado de resistência insulínica.
O melhor tratamento de uma complicação é a profilaxia, que é implementada pelo conhecimento da repercussão metabólica da doença e pelo método nutricional empregado.
A manutenção da glicemia em níveis aceitáveis é dependente de várias condições, mas está principalmente relacionado com o estado de resistência insulínica.
O melhor tratamento de uma complicação é a profilaxia, que é implementada pelo conhecimento da repercussão metabólica da doença e pelo método nutricional empregado.
Nos estados de sepse ou pós trauma, a hiperglicemia, independente da oferta nutricional, ocorre como resposta aos estímulos hormonais e citocinas.
Nessas condições algumas considerações devem ser observadas: › Não iniciar o suporte nutricional com glicemias
mantidas > 200mg/dl; mantidas > 200mg/dl;› Controle da glicemia; › Aporte calórico progressivo na dieta.
Quando a hiperglicemia surge no decurso do suporte nutricional, o raciocínio deve ser direcionado para: › Sobrecarga glicídica; › Uso de medicamentos potencialmente capazes de
originar hiperglicemia _ corticóides; › Como manifestação inicial de um processo infeccioso.
Freqüentemente na prática clínica, a ocorrência de descompensação glicêmica abrupta está associada aos eventos infecciosos, nestes casos a nutrição deverá ser mantida e a infecção controlada.
Nos pacientes recebendo nutrição enteral, em uso de insulina, a interrupção da nutrição enteral é causa freqüente de hipoglicemia quando a administração da insulina não é suspensa ou o esquema de doses não é modificado.
A monitoração da glicemia capilar deve ser realizada a cada hora durante algumas horas após a suspensão da nutrição enteral e modificação do esquema de insulina, até a estabilização da glicemia.
Os distúrbios hídricos são freqüentes durante a nutrição enteral, principalmente nos pacientes graves, quando a má distribuição hídrica resulta da oferta excessiva de água e sódio para o tratamento inicial das alterações hemodinâmicas.
Em alguns pacientes, quando existe realmente a necessidade de restrição hídrica, as dietas líquidas industrializadas não permitem a redução do aporte de água e, nestes casos o uso das dietas em pó, pode auxiliar no controle do aporte de água.
A situação mais comum está relacionada com a desidratação, devido à restrição prolongada de água.
A constipação intestinal é outra complicação advinda da restrição de água durante a nutrição enteral.
Pneumotórax; Hemotórax; Punção e laceração arterial; Lesão do ducto torácico; Lesão do nervo frênico; Lesão da traquéia; Embolia pulmonar ou gasosa; Trombose venosa; Mal posicionamento do cateter.
Focos de contaminação do cateter:
› Contaminação na introdução do cateter;› Emprego de soluções contaminadas;› Uso inadequado do equipo de infusão;› Curativos não trocados de rotina ou quando
estiverem sujos;› Fixação inadequada do cateter à pele;› Contaminação do curativo por secreções;› Técnica asséptica inadequada na troca do
curativo.
Como todo método terapêutico, a nutrição parenteral não é isenta de complicações.
As complicações metabólicas estão relacionadas com o tipo e a quantidade dos macro e micronutrientes que constituem a solução de nutrição.
Como os componentes nutritivos são lançados diretamente na corrente sanguínea, as variações dos hormônios intestinais são minimizadas ou abolidas
O intestino é privado da estimulação secretória induzida pelo alimento na luz gastrintestinal, ocasionando secundariamente modificações funcionais e estruturais em todo o trato digestivo.
A administração excessiva ou inadequada de glicose, lipídeos ou proteínas, além das vitaminas, oligoelementos e eletrólitos é responsável pelas inúmeras complicações resultantes dos distúrbios no metabolismo desses nutrientes.
Aminoácidos:
› A necessidade protéica deve ser avaliada para cada paciente e do mesmo modo que o aporte deficiente de proteínas resulta em complicações nutricionais, o excesso protéico pode originar aumento do estímulo respiratório, aumento da resposta ventilatória ao CO, e da taxa metabólica.
Glicose:› Quanto ao metabolismo glicídico, a hipoglicemia, a
hiperglicemia ou a administração excessiva glicose, originando a lipogênese e o aumento da produção de CO2 são os achados mais comuns.
› No decurso da nutrição parenteral, a secreção de
insulina aumenta em até seis vezes quando comparada a basal,mantendo níveis plasmáticos elevados. Por essa razão, durante as interrupções abruptas da administração, a hipoglicemia reativa é uma complicação potencial.
› A hipoglicemia pode ser evitada com a administração periférica de solução glicosada.
› Embora adultos normais consigam metabolizar dificuldades até 500 g de glicose durante 24 horas, os pacientes com trauma e/ou sepse, diabéticos ou desnutridos podem ser intolerantes a ofertas bem menores de glicose.
A quantidade de glicose não deve ultrapassar 5mg/kg/hora, e quando ocorrer hiperglicemia com esses valores, algumas indagações devem ser realizadas.› A glicemia estava compensada antes da nutrição parenteral? › O paciente é diabético insulina dependente, sem sepse ou
trauma? › O paciente está em estado grave, com resistência à insulina?
As complicações respiratórias e hepáticas têm correlacionadas com o excesso de administração de glicose. Quando administrada em excesso, a glicose não oxidada é convertida em lipídeos
Lipídeos:› Em relação aos lipídeos, as complicações
estão relacionadas principalmente com a administração inadequada de ácidos graxos essenciais, velocidade de administração e com o tipo de lipídeo. tipo › O uso da nutrição parenteral 2:1 resulta em
inúmeros relatos de deficiência de ácidos graxos essenciais além da oferta contínua de glicose resultar em níveis plasmáticos de insulina elevados.
› Desse modo, quando indicamos a nutrição parenteral 2:1, torna-se fundamental administrar a cota mínima (100mg/kg/dia) de ácidos graxos essenciais.
› A hipertrigliceridemia está relacionada não somente com a dose e a velocidade da administração da solução mas também com a quantidade do agente emulsificante e concentração de triglicerídeos na emulsão.
Eletrólitos:
› Fundamentalmente, as complicações eletrolíticas que surgem durante a nutrição parenteral estão na dependência da doença de base, presença de disfunções de órgãos vitais e estado nutricional.› As anormalidades podem ser devidas às
perdas aumentadas, administração inadequada e inabilidade de excreção, principalmente renal.
Vitaminas:
› Os pacientes submetidos à nutrição parenteral estão, em geral, cronicamente enfermos ou hipermetabólicos e doses superiores àquelas recomendadas para indivíduos sadios são recomendadas para a correção de deficiências preexistentes e para prevenir a ocorrência de novas deficiências durante o tratamento.› Contudo cabe ressaltar alguns tópicos
importantes em relação às vitaminas na nutrição parenteral;
› Composição vitamínica e requerimentos deve ser conhecida › Proteção a luz solar as vitaminas do
complexo principalmente tiamina, piridoxina, riboflavina e a vitamina C sofrem efeitos da irradiação luminosa, sendo evidenciada degradação sob várias condições.› Além da perda nutricional das vitaminas, a
degradação do triptofano, é apontada como uma as causas das anormalidades laboratoriais hepáticas durante a nutrição parenteral
Oligoelementos:
› Do mesmo modo que as vitaminas, a necessidade irá depender do quadro clínico e do tratamento.› O zinco em especial deve ser adicionado a
solução desde o início do tratamento, mesmo quando for nutrição de curto prazo.
O melhor tratamento para as complicações da nutrição parenteral é a sua profilaxia, que começa no reconhecimento das necessidades individualizadas dos macro e micronutrientes, da composição das soluções disponíveis comercialmente e das limitações impostas pela doença e suas complicações.
Devemos lembrar que a nutrição parenteral não é um método substitutivo das outras medidas terapêuticas que devem ser utilizadas no tratamento da doença básica ou complicações associadas. Deve ser interrompida tão logo seja possível a realimentação adequada do doente pela via digestiva.