Denise Falcão, MCS - UnBdfalcão@terra.com.br

UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA UnB

Como Avaliar o Como Avaliar o Portador de HalitosePortador de Halitose

22 de Setembro

Dia Nacional de Combate

ao Mau Hálito

www.abpo.com.br

abpo@abpo.com.br

• Esta apresentação estará disponível na internet nesta terça-feira, até às 22h:

www.saliva.com.brwww.halito.com.br

Tópicos que serão abordados:

1. Questões fundamentais na anamnese;2. Hábitos alimentares no contexto da

halitose;3. A importância da saliva no contexto da

halitose e sua avaliação; 4. Como fazer a halitometria; 5. Por que comprar e por que não

comprar um equipamento de medição do hálito;

6. Aspectos relevantes no exame clínico;7. Testes microbiológicos: fazer ou não

fazer?

Histórico da halitose

• Se percebe a halitose• Tratamentos realizados• Exames realizados• Duração dos resultados

Período de manifestação da halitose

Avaliar o grau de conscientização da importância da saúde bucal.Hábitos de higiene: uso de mascaradores, fio dental, limpador de língua e acessórios complementares.Queixa de sangramento, etc.

Histórico odontológico:

Uso de drogas lícitas e ilícitas

MACGREGOR, IDM. Smoking, saliva and salivation. J Dent 16:14-7, 1988.

T. KOBAYASHI et al., Effect of Smoking on The Viscosity of Whole Saliva. IADR, 2004

TABAGISMO

Redução dofluxo salivar

Aumento da viscosidade

salivar

Aumento dadescamação

epitelial

Prejudica lavagem

fisiológica bucal

Favorece coesãode matériaorgânica

Substrato paraas bactérias

anaeróbias Gram -

Uso de drogas lícitas e ilícitas

LIEBER, CS. Hepatic, metabolic and toxic effects of athanol. Alcohol Clin Exp Res v.15 n.4 p. 573-92, 1991.FAUSTINO et al. Efeitos do alcoolismo crônico e da desintoxicação alcóolica sobre a glândula submandibular de ratos. Estudo morfométrico. J Appl Oral Sci 11(1): 21-26, 2003.

Alcoolismo

Aumento dadescamação

epitelial

Alteração da flora

intestinal

Promove a sensação de

saciedade

Substrato paraas bactérias

anaeróbias Gram -

Gases intestinais e

menor absorçãode nutriente

Maior queimada reserva

lipídica

Desidrata o organismo

Altera opadrão salivar

Ácino 17.795.320 15.346.682 18.096.138Ducto Estriado 4.937.136 1.987.569 4.167.040

Compartimento CONTROLE ALCOOLIZADO DESINTOXICADOGlandular

“Tenho 42 anos, já retirei a amídala e a halitose continua. Tenho um potencial profissional enorme, mas não consigo usá-lo devido ter de me fazer despercebido perante os colegas de trabalho. Perco muitas oportunidades de participar de capacitações, pois evito ter de ficar muito próximo das pessoas, de falar com elas. Este problema está me matando aos poucos. Me tornei uma pessoa sem prazer, sem ambição no futuro. Não tenho com quem desabafar, é horrível. Já procurei tratamento, ficou constatado que tenho pouca saliva.De uma escala de 1 a 5, fiquei na escala 3. Me foi dado umas bolinhas de silicone, comecei a mastigar e obtive resultado. Eu acho que queria um resultado rápido, como não consegui, me conformei com a situação. Por favor me ajude, me dê orientações de como solucionar este terrível problema. Mantenham um contato pelo meu e-mail. Desde já fico agradecido. ( Não tenho problemas gengivais, nem cáries).”

e-mail de um portador de halitose de Tanguá, Rio de Janeiro

Perfil Emocional

9. A halitose causa (ou) mudanças em sua vida?

7% 5%

88%

SimNãoNão respondeu

9.1 Caso sua resposta tenha sido sim, as mudanças foram na(s) área(s):

36%

30%

31%

3%

SocialAfetivaProfissionalNão respondeu

10. Você acha que a halitose o (a) tornou:

23%

26%14%

1%4%

10%

5%3%

14%

RetraídoInseguroBaixa auto-estimaAnti-socialTristeExtremamente tristeDeprimidoOutrosNão respondeu

Pesquisa 2006 ABPO Pesquisa 2006 ABPO -- 127 participantes da região Sudeste, 127 participantes da região Sudeste, Nordeste e CentroNordeste e Centro--OesteOeste

Perfil Emocional

• Fobias, manias, ansiedade, estresse, depressão, etc

• Relacionamento social/familiar

• Mudança de comportamento

Controle Neural da Secreção

Uso de Medicamentos

• Xerogênicos• Aromáticos• Promotores de

disgeusias

2- Hábitos alimentares no contexto da halitose

2- Hábitos alimentares no contexto da halitose

• Consistência• Horário• Qualidade• Aromáticos• Diet/light

Intolerâncias alimentares:

• Lactose• Glúten • Chocolate • Milho

2- Hábitos alimentares no contexto da halitose

DESJEJUM COLAÇÃO ALMOÇO LANCHE JANTAR CEIA

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3- A importância da saliva no contextoda halitose e sua avaliação;

Saliva

• É um complexo de secreções multiglandulares, composta de fluido gengival, células epiteliais descamadas, microrganismos, resíduos alimentares e leucócitos.

• O maior componente é a água, representando 99% do seu total

MANDEL, I.D. The role of saliva in maintaining oral homeostasis. J Am Dent Assoc, v. 119, n. 2, p. 298-304, 1989.

SAHINGUR, S.E.; COHEN, R.E. Analysis of host response and risk for disease progression. J Periodontology, 2000, v.34, p.57-83, 2004.

COSTUMA REALIZAR O EXAME DE SALIVA ?

Não 86%

Sim 7%Não quiseram participar da pesquisa 7%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

ACREDITA QUE A SALIVA POSSA INTERFERIR NO CURSO DA DOENÇA PERIODONTAL?

Sim 79%

Não 12%

Não participaram da pesquisa

7%

Não responderam a pergunta 2%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

QUAL pH FAVORECE A DOENÇA PERIODONTAL?

Não participaram da pesquisa 7%

Não responderam a pergunta 14%

Básico 26%

Ácido 53%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

A VISCOSIDADE SALIVAR ESTÁ RELACIONADA COM A DOENÇA PERIODONTAL?

Não participaram da pesquisa

7%

Não responderm a pergunta 7%

Não 31% Sim 55%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

A VISCOSIDADE BAIXA DA SALIVA FAVORECE A DOENÇA PERIODONTAL?

Sim 19%

Não 65%

Não participaram da pesquisa 7%

Não responderam a pergunta 9%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

A VISCOSIDADE ALTA DA SALIVA FAVORECE A DOENÇA PERIODONTAL?

Sim 42%Não 41%

Não participaram

da pesquisa7%

Não responderam a pergunta

10%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

TEVE AULA SOBRE SALIVA NA ESPECIALIZAÇÃO OU MESTRADO?

Não participaram da pesquisa

7%Sim 24%

Não 69%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

Conclusão da Pesquisa:

Embora 79% dos entrevistados acreditem que a saliva possa interferir no curso da doença periodontal, somente 7% costumam avaliar os padrões salivares.

• Constatou-se que 53% dos participantes relacionaram a doença periodontal com o pH ácido.

• Verificou-se que 55% dos entrevistados acreditam que a viscosidade salivar está relacionada com a doença periodontal.

• 65% afirmaram que viscosidade salivar baixa é que favorece a doença periodontal.

• 42% afirmaram que a viscosidade salivar alta é que favorece a doença periodontal.

• 69% dos entrevistados não tiveram aula sobre saliva nos cursos de especialização e/ou mestrado.

• Portanto, torna-se necessária uma abordagem maior ao tema saliva nos cursos de pós graduação em periodontia, pois observou-se contradições entre as respostas, além da não concordância das mesmas com a literatura científica.

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

GRÁFICO 17: Freqüência VR>1,5cp x Organoléptico

27%

73% ORGANO +ORGANO -

Falcão, DP. Dissertação de mestrado: Avaliação da Viscosidade

Salivar e sua Relação com Halitose. UnB, 2005.

•Observou-se que a medida da viscosidade salivar não é um fator preditivo para o diagnóstico da halitose. Entretanto, a razão de chances determinada pela odds ratio indicou que a chance de se encontrar um paciente com saliva viscosa e halitose é de 2,51.

Viscosidade salivar x Halitose:

Medição da viscosidade salivar no Viscosímetro de Ostwald:

• Cálculo da viscosidade salivar:

V = V = t1t1t2 t2

t1 t1 tempo de vazão da saliva tempo de vazão da saliva –– X X t2 t2 tempo de vazão da tempo de vazão da áágua destilada gua destilada ––

0,02290,0229

Utilizou-se a unidade centipoise (cp) que corresponde a 0,01 poise (unidade de viscosidade absoluta)

KATZ, S. Odontologia preventiva en acción. 3ª.ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, p.186-7, 1982.

Medição da viscosidade salivar no Viscosímetro de Ostwald:

Medição da viscosidade salivar no Viscosímetro de Ostwald:

• Não viscosa: <1,5 cp• Viscosa: ≥ 1,5 cp

Park, M.S. ; Chung, J.W.; Kim, Y.K; Chung, S.C.; Kho, H.S. Viscosity and wettability of animal mucin solutions and human saliva. Oral Diseases, v.13, p. 181–186, 2007.

KATZ, S. Odontologia preventiva en acción. 3ª.ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, p.186-7, 1982.

Effect of Smoking on The Viscosity of Whole Saliva, IADR 2004.

T. KOBAYASHI, K. NAKASHIMA, H. KINUGASA, T. MASUDA, H. YAMASHITA, T. NISHIHARA, and Y. KOWASHI, Health Sciences University of Hokkaido, Japan, Kyushu Dental College, Kitakyushu, Japan

Fiabilidade Salivar:

Fiabilidade Salivar:

• Serosa : não forma fio• Fluida: ± 2cm de fio• Viscosa: ≥ 5 cm

T. KOBAYASHI, K. NAKASHIMA, H. KINUGASA, T. MASUDA, H. YAMASHITA, T. NISHIHARA, and Y. KOWASHI, Health Sciences University of Hokkaido, Japan, Kyushu Dental College, Kitakyushu, Japan

2. Sialometria em repouso – técnica:• Tempo de coleta: 5 minutos• Paciente sentado• Olhos abertos• Sem conversar ou abrir a boca• Pescoço inclinado frontalmente e para

baixo para favorecer o escoamento “passivo” da saliva

• Sem deglutir a saliva durante o tempo de coleta

Fluxo não-estimulado

VALORES SIALOMÉTRICOS (repouso) :

0,0ml/min: assialia

0,1 a 0,25ml/min: hipossialia

0,3 a 0,4ml/min: ideal

Fluxo não-estimulado

pH salivar x Halitose

“A saliva tem função primordial no metabolismo bacteriano ácido-base e, por outro lado, este metabolismodetermina fortemente o pH salivar. O pH atua como um regulador para a formaçãodo mau hálito bucal; ele pode ser comparado a um termostato, no qual a halitose se manifesta próximo ou acimada neutralidade e desaparece quando o pH se torna ácido.”

Journal of Periodontology 1992 Sep (768-775): Salivary and Metabolic Factors Involved in Oral Malodor Formation I. Kleinberg, G. Westbay

McNamara TF, Alexander JF, Lee M. The role of microorganisms in the production of oral malodor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;34:41-48. pH≥6.5

Medição do pH:Medidor de pH digital portátil Modelo pH - 1800 Instrutherm®

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O volume salivar sofre influênciadireta do:

• tamanho e consistência do dispositivo utilizado;

• horário da coleta;

• posição do paciente;

• ambiente;

Portanto, torna-se importante a padronização da coleta.

Fluxo estimulado considerações prévias

VALORES SIALOMÉTRICOS:

0,0 ml/min: assialia

0,1 a 0,4ml/min: hipossialia severa

0,5 a 0,9ml/min: hipossialia moderada

1,0 a 1,4ml/min: hipossialia leve

1,5 a 2,5ml/min: ideal

acima de 2,5ml/min: hipersialia

Fluxo estimulado

transparente turva amarelada avermelhada

Aspectos da Saliva

4. Como fazer a halitometria; 5. Por que comprar e por que não comprar um equipamento

de medição do hálito;

Âfx É {ÉÅxÅ ÇûÉ átux t Öâx ÑÉÜàÉ áx w|Ü|zx? ÇxÇ{âÅ äxÇàÉ Ä{x áxÜö ytäÉÜöäxÄÊ

Lúcio Aneo Séneca, filósofo e dramaturgo hispano-romano(4 a.C. - 65 d.C.)

• “O homem emite uma gama complexa de moléculas voláteis e não-voláteis decorrentes de fatores genéticos, sistêmicos, alimentares e do estresse. A olfação é o sentido mais primitivo e pode ser utilizado para identificar toxinas alimentares, do ambiente, bem como para perceber a presença de predadores. Muitos dos odores corporais informam a condição de saúde do indivíduo. Consequentemente, aqueles que praticam a arte da saúde têm utilizado a olfação como meio auxiliar de diagnóstico de doenças desde os primórdios da medicina.”

Whittle CL, Fakharzadeh S, Eades J, Preti G. Human breath odors and their use in diagnosis. Ann N Y Acad Sci. 2007 Mar;1098:252-66

• A avaliação organoléptica ainda é considerada a mais viável e confiável para uso clínico no diagnóstico da halitose (SCHMIDT et al, 1978; VAN STEENBERGHE, 1997; MURATA et al, 2002; ANNEMIEK, 2007).

Vantagem:

• método simples, prontamente disponível, barato e não restrito apenas à percepção dos CSV, pois o olfato humano é capaz de detectar mais de 10.000 odores diferentes. Através da avaliação organoléptica o avaliador poderá identificar a presença ou ausência de odor desagradável (STEENBERGHE, 2004).

Avaliação Organoléptica

Desvantagem:

Um risco potencial da avaliação organoléptica, que deve ser considerado, é a possibilidade de se adquirir doenças transmitidas pelo fluxo expiratório do paciente.

(LEE et al, 2004)

Avaliação Organoléptica

Avaliação Organoléptica

• “Apesar das vantagens dos diversos testes de diagnóstico, o clínico interessado em diagnosticar a halitose ainda têm de confiar em sua própria capacidade olfativa para distinguir os principais tipos de odores bucais...Com prática e experiência, esses odores se tornarão distintos e identificáveis, mesmo presentes em complexas combinações”

Krespi,P.Y., Shrime, G.M., Kacker,A. The relationship between oral malodor and volatile sulfur compound-producing bacteria. Otol Head and Neck surg., v.135,p.671-676,2006

Avaliação Organoléptica

ÁLCOOL

Queijo

Azedo

ACETONA

PEIXE

CEBOLA

ALHO

FECALNAUSEANTE

REPOLHOPODRE

OVOPODRE

CARACTERÍSTICADO

ODOR

Van den Velde et al, “Halitosis associated volatiles in breath of healthy subjects”. J. Chromatogr. B (2007), doi:10.1016/j.jchromb.2007.02.048

CâncerPulmonar, de

mama

Patologiasdas VAS

Desordenspancreáticas

CâncerPulmonar,cardiopatia Trimetilaminúria

hipermetioninemia

Consumo/Metaboliz.da cebola

Medicamento,Consumo de

alho

Patologias intestinais

DoençaPeriodontal

Saburra

SubstânciasOdoríferas da

Halitose

1-propoxi-2-propanol

Indol,escatol

Ácido butírico,valérico ePropiônico

2-butanona2-pentanona

TrimetilaminaDimetilamina

PropilmercaptanaSulfeto de

metil propil

AlilMercaptanaSulfeto de alil metil

Dimetilsulfetos

Metilmercaptana

SulfetoDe

hidrogênio

SubstânciasOdoríferas da

Halitose

Teste de sensibilidade olfativa

Masahiro Kawamoto et al., Evaluation of the T&T Olfactometer by Mapping

c-fos Protein in an Olfactory Bulb. J Oto-Rhino-Laringology and its Related Specialties. v. 64, 2002.

• Um adulto expira aproximadamente 500mL de ar por vez. Os primeiros 150mL de ar são provenientes das vias aéreas superiores e nasofaringe, o restante provém dos alvéolos pulmonares.

Van den Velde et al, “Halitosis associated volatiles in breath of healthy subjects”. J. Chromatogr. B (2007), doi:10.1016/j.jchromb.2007.02.048

• 1 odor natural• 2 halitose da intimidade ( 15 cm )• 3 halitose do interlocutor ( 50 cm )• 4 halitose social ( +50 cm )

ð Qualitativa: sim / não

ð Semi-quantitativa:

Se baseia no grau de propagação:

Método Vieira & Falcão de Avaliação Organoléptica

“raaaaaaus”

• Halitose Social

qualitativo simnão

semi-quantitativo:0 1 2 3 4

Método Vieira & Falcão de Avaliação Organoléptica

• Halitose do Interlocutor

qualitativo simnão

semi-quantitativo: 0 1 2 3 4

Método Vieira & Falcão de Avaliação Organoléptica

• Organoléptico Halitose da Intimidade

qualitativo simnão

semi-quantitativo:0 1 2 3 4

Método Vieira & Falcão de Avaliação Organoléptica

GCSM/ Nariz Eletrônico

Shimadzu GCMS-QP2010 Plus GC/MS http://www.ssi.shimadzu.com/

Tanaka M, Anguri H, Nonaka A, Kataoka K, Nagata H, Kita J, et al. Clinical assessment of oral malodor by the electronic nose system. Journal of Dental Research 2004;83:317–21.

Nariz Eletrônico

NATURE | VOL 400 | 1 JULY 1999 | www.nature.com

Medidores Portáteis

The Nomad Data LoggerHaliSoft

Detecta:

• Sulfidretos

• Metil mercaptanas

• Dimetil sulfetos

• Poliaminas

• Putrescina

• CadaverinaJonh, M; Vandana, K.L. Detection and measurement of oral malodour in periodontitis patients. Indian J Dent Res v.17, p. 2-6, 2006.

Halitox

A incidência de erro de diagnóstico parahalitose bucal foi maior (24%) com o BreathtronTM, quando comparado com o Oral ChromaTM(13%). Já o Halimeterdemonstrou boa correlação com o GC somente para o sulfeto de hidrogênio. Conclusão: Nenhum dos detectoresacima demonstraram boa correlação com os resultados do GC. Porém, o OralChromaTM demonstrou maiorespecificidade e acurácia para detectarCSV.

J. DUAN, D. CHOI, and K. YAEGAKI, University of British Columbia, Vancouver, Canada. Clinical

Evaluation of Volatile Sulfur Compound Detectors. IADR, 2003

Organoléptico x Breath Alert x Halimeter

100341003410034Total

79,42779,42738,313Não

20,6720,6761,721Sim

%n%n%N

Halimetert®®BAOrganoléptico

Teste

Halitose

Falcão, DP. Dissertação de mestrado: Avaliação da Viscosidade Salivar e sua Relação com Halitose. UnB,2005.

Falcão, DP. Dissertação de mestrado: Avaliação da Viscosidade Salivar e sua Relação com Halitose. UnB,2005.

0.590.47Acurácia

10.84Especificidade

0.330.23Sensibilidade

Halimetert®BA

Organoléptico x Breath Alert x Halimeter

• Verificou-se uma freqüência de 41% na concordância de diagnóstico entre os 3 tipos de avaliação. Entretanto, apenas 9% na concordância para o diagnóstico positivo da halitose. Nossos resultados demonstram que os exames analisados não são bons preditores da halitose. O método de análise BA não foi capaz de predizer a existência de halitose, enquanto que o Halimetert®apresentou um baixo coeficiente de determinação (R2=0,16), o que revela a sua baixa capacidade preditiva.

Falcão, DP. Dissertação de mestrado: Avaliação da Viscosidade Salivar e sua Relação com Halitose. UnB,2005.

Organoléptico x Breath Alert x Halimeter

6- Aspectos relevantes no exame clínico;

Ordenha de Glândula

Ordenha de Glândula

Pesquisa de Descamação Epitelial

Fatores que podem dificultar a higiene:

7- Testes microbiológicos: fazer ou não fazer?

• Detecta a presença de arginina hidrolase

• Não determina qual das 3 espécies bacterianas é a responsável pela reação enzimática.

•Peptostreptococcusanaerobicus

•Peptostreptococcusanaerobicus

•Eubacterium limosum•Bacteroides spp.

•Centipedia periodontii•Selenomonas artermidis

CisteínaH2S

BRUZIEWICZ−MIKŁASZEWSKA et al., Microbiological Aspects of Halitosis. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120

•Prevotella intermedia

•Prevotella loescheii

•Porphyromonas gingivalis

•Treponema denticola

sangueH2S

BRUZIEWICZ−MIKŁASZEWSKA et al., Microbiological Aspects of Halitosis. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120

•FusobacteriumNucleatum

•Fusobacteriumperiodonticum

•Eubacterium spp.

•Bacteroides spp.

metioninaCH3SH

BRUZIEWICZ−MIKŁASZEWSKA et al., Microbiological Aspects of Halitosis. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120

•Treponema denticola

•Porphyromonas gingivalis

•Porphyromonasendodontalis

sangueCH3SH

BRUZIEWICZ−MIKŁASZEWSKA et al., Microbiological Aspects of Halitosis. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120

• A cavidade bucal é colonizada por mais de 500 espécies bacterianas, muitas delas podem degradar proteínas, peptídeos e aminoácidos em compostos sulfurados voláteis, ácidos propiônico, valérico, butírico, cadaverina e putrecina.

MIYAZAKI H. et al., Correlation between volatile sulphur compounds and certain oralhealth measurements in the general population. J. Periodontol. 1995, 66, 679–684.LOESCHE W. J.: Importance of nutrition in gingival crevice microbial ecology. Periodontics 1968, 6, 245–249.PERRSON S. et al., The formation of hydrogen sulfide and methyl−mercap−tan by oral bacteria. Oral Microbiol. Immunol. 1990, 5, 195–201.

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““ Aqueles que estão apaixonados pela Aqueles que estão apaixonados pela prpráática sem a ciência são iguais ao piloto tica sem a ciência são iguais ao piloto que navega sem leme ou sem bque navega sem leme ou sem búússola e ssola e

nunca tem certeza para onde vai. A nunca tem certeza para onde vai. A prpráática deve estar sempre baseada em um tica deve estar sempre baseada em um

perfeito conhecimento da teoria.perfeito conhecimento da teoria.””

Leonardo da Vinci, Leonardo da Vinci, 14521452--15191519

22 de Setembro

Dia Nacional de Combate

ao Mau Hálito

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