COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE

ACIDENTES

Parte 3Investigação de

Acidentes

OBJETIVO

• Estabelecer critérios para classificação,investigação, análise, documentação e divulgação de acidentes, doenças ocupacionais, incidentes com alto potencial ou sistêmicos e desvios críticos ou sistêmicos, bem como o acompanhamento de ações para minimizar riscos e evitar ocorrência similar ou de mesma natureza, através da eliminação das causas identificadas.

INVESTIGAÇÃO

• É o ato de buscar informações e dados gerais do evento,tais como:

• Entrevistas, evidências de campo, documentos, cronologia, extensão de seu potencial ou de seu efeito, suas conseqüências, principais e secundárias, de forma a possibilitar a reconstituição dos fatos que levaram ao acidente, incidente ou desvio.

ANÁLISE

• É o ato de buscar as causas básicas do acidente, incidente ou desvio que está sendo investigado.

• Causas básicas são aquelas que, se eliminadas, o evento não ocorrerá.

ACIDENTE

• Evento imprevisto e indesejável, instantâneo ou não, que resultou em dano à pessoa (inclui a doença do trabalho e a doença profissional), ao patrimônio (próprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente.

INCIDENTE

• Evento imprevisto e indesejável que poderia ter resultado em dano à pessoa, ao patrimônio (próprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente.

DESVIO• Qualquer ação ou condição,

que tem potencial para conduzir, direta ou indiretamente, a danos a pessoas, ao patrimônio (próprio ou de terceiros), ou impacto ao meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gestão ou boas práticas.

UMA QUESTÃO DE PROBABILIDADE

• PIRÂMIDE DE BIRD

PARA QUE SERVE?

• A Investigação de Acidentes é uma ferramenta fundamental no controle das condicões de trabalho e permite da empresa informações valiosas para evitar ocorrências posteriores.

• Em nenhum caso a investigação deve buscar culpados, mas sim, soluções.

QUAIS ACIDENTES INVESTIGAR?

Todos os acidentes e incidentes devem ser investigados, qualquer que seja a magnitude ou gravidade.

Lembre-se que todo acidente ou incidente de pequenas proporçoes pode se repetir em condiçoes semelhantes com maiores consequencias.

POR QUE INVESTIGAR?

É imprescindivel investigar todos os Acidentes e Incidentes, já que esses resultados podem ser utilizados na elaboraçao de Medidas Corretivas ou novas Normas de Segurança.

QUANDO SE INVESTIGA?• Sempre que houver no ambito da empresa

algum Acidente ou Incidente, se realizará a Investigaçao pertinente.

• Toda investigaçao deve ser realizada o mais rapido possivel, para que se recolham as informacoes em primeira mao.

• Identificar o acidentado e as testemunhas para conhecer no menor tempo possivel as causas do Acidente.

• Desta forma se pode estabelecer as Medidas Preventivas necessárias para evitar que o Acidente se repita.

QUEM DEVE REALIZAR A INVESTIGAÇÃO?

O Supervisor O SESMT

O Técnico de Segurança do Trabalho Por Quê? - Tem um Interesse Pessoal e Profissional

- Conhece mais as condiçoes de trabalho e as pessoas

- Sabe melhor como buscar as informações

- É o responsavel pelas medidas posteriores a serem tomadas.

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

CLASSIFICAÇÃO DOS ACIDENTES

Acidente de Trabalho

Acidente de Trajeto

Doença Ocupacional

DEFINIÇÕES

• ACIDENTE DE TRABALHO: Se considera Acidente de Trabalho todo

acontecimento súbito e violento ocorrido no local de trabalho, ou no trajeto entre a residencia e o local de trabalho.

• DOENÇA OCUPACIONAL É a alteraçao anatômica, funcional ou psicológica

do indivíduo causada pela atividade laboral. São aquelas Doenças Ocupacionais constantes da Lista de Doenças relacionadas ao Trabalho do MTE.

DEFINIÇÕES

• ACIDENTE LEVE:

É aquele que depois de avaliação médica permite ao acidentado retornar ao trabalho no dia seguinte. Chamado também “Sem Afastamento”.

• ACIDENTE INCAPACITANTE:

É aquele em que o trabalhador nao pode retornar ao trabalho no dia seguinte ao da ocorrencia. Chamado também “Com Afastamento”.

• ACIDENTE FATAL:

É aquele em que o trabalhador falece em consequencia das lesões sofridas.

PORQUE OS ACIDENTES ACONTECEM…

¨ Por falta de Sorte?¨ Por uma Fatalidade?¨ Por questoes do Destino?¨ Porque já Estava Escrito?¨ Porque passei por baixo de uma Escada?¨ Por ser Sexta-Feira, 13?

O ACIDENTE ACONTECE PORQUE…

Não é devido à CASUALIDADE, mas sim, à uma CAUSALIDADE.

Não possui somente UMA CAUSA, mas uma REDE INTERATIVA de causas.

A RELAÇAO HOMEM-MÁQUINA na empresa é muito complexa e dinâmica; muda constantemente.

CONDIÇÃO INSEGURA 10% Escadas Deficientes e sem

Manutenção Piso Escorregadio Equipamentos com Defeitos

ATO INSEGURO 88% Falta de Organização no

ambiente de trabalho Falta de Atenção no

Trabalho Pressa

CAUSAS DE ACIDENTES 98%

INCIDENTEEfeito produzido geralmente como

resultado de Ato Inseguro ou Condição Insegura, mas que, diferentemente do Acidente não provoca lesão ou dano às

pessoas.

ATO INSEGURO

• ATO VOLUNTÁRIO, POR AÇÃO OU OMISSÃO, QUE PROVOCA A VIOLAÇÃO DE PROCEDIMIENTOS, NORMAS, REGULAMENTOS OU PRÁTICAS SEGURAS ESTABELECIDAS, QUE PODEM GERAR INCIDENTES, ACIDENTES DE TRABALHO OU DOENÇA OCUPACIONAL.

EXEMPLOS• USO INCORRETO de EPI• EQUIPAMENTOS/MÁQUINAS EM MOVIMENTO• NÃO USO de EPI• LIGAR/DESLIGAR MÁQUINAS INCORRETAMENTE• POSIÇÕES INSEGURAS• DISTRAÇÃO NO TRABALHO• MÁS PRÁTICAS DE TRABALHO

• QUALQUER SITUAÇÃO, CARACTERÍSTICA FÍSICA OU AMBIENTAL

PREVISIVEL QUE SE DESVIA DOS NIVEIS ACEITÁVEIS DE SEGURANÇA, CAPAZ DE PRODUZIR UM ACIDENTE DE TRABALHO OU DOENÇA OCUPACIONAL.

• SÃO DEFICIÊNCIAS PRESENTES EM MÁQUINAS, EQUIPAMENTOS, FERRAMENTAS E INSTALAÇÕES.

CONDIÇÃO INSEGURA

OS ACIDENTES FALAM!

Todas as coisas são obscuras, secretas e discutíveis, se não se conhecem as causas que as provocaram.

Os acidentes são uma questão inerente a qualquer atividade.

Quando ocorre um acidente se conhecem as entradas do processo e os equipamentos que o constroem; também as saídas, mas se ignora o que ocorreu. Descobrir as causas do que ocorreu é o objetivo da Investigação de Acidentes.

Entrada Saida

AcidentePessoalProcessoEquipamentosFerramentas MateriaisMatéria PrimaProcedimentos

LesõesMortesPerda de produçãoCustos materiais elevadosDanos ao meio ambienteDanos à imagem

ELEMENTOS ENVOLVIDOS EM UM ACIDENTE

AGENTE: substância ou objeto diretamente relacionado com o Acidente: Máquinas, Equipamento de movimentação ou de içamento, Acessórios, Dispositivos, etc.

PARTE DE UM AGENTE: Porção Específica de um Agente

CONDIÇÃO INSEGURA

ATO INSEGURO

FORMA DO ACIDENTE

PARTE DO CORPO LESIONADA

NATUREZA DA LESÃO: Fratura, Contusão, Corte, Queimadura. FATOR PESSOAL

CAUSAS DOS ACIDENTES

BÁSICAS

FATORES PESSOAIS FALTA DE TREINAMENTO PROBLEMAS FÍSICO-MENTAIS FALTA DE MOTIVAÇÃO INCENTIVO PARA O TRABALHO

FATORES DE TRABALHO NORMAS DE TRABALHO INADEQUADAS DESENHO/MANUTENÇÃO INAPROPRIADOS HÁBITOS DE TRABALHO INCORRETOS REDUÇÃO DA VIDA ÚTIL DE EQUIPOS AÇÕES INADEQUADAS. ETC.

IMEDIATAS ATOS INSEGUROS CONDIÇÕES INSEGURAS

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

TÉCNICA CUJO PROPÓSITO É DETERMINAR AS CAUSAS REAIS DO ACIDENTE, DE FORMA A APLICAR MEDIDAS QUE ELIMINEM OU CONTROLES QUE CONTRIBUAM PARA EVITAR A OCORRENCIA DE EVENTOS SIMILARES NO FUTURO.

ACIDENTE NOTIFICAÇÃO INVESTIGAÇÃO

DETALHAMENTO DAS CAUSAS REAIS

MEDIDAS CORRETIVAS

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

PASSOS DA INVESTIGAÇÃO

COLETA DE INFORMAÇÕES

IDENTIFICAÇÃOELEMENTOS .

COLETA INFORM. ADICIONAIS

AVALIAR INVESTIGAÇÃO

INFORME

ENTREVISTAS

TESTEMUNHAS

PESSOAS ENVOLVIDAS

AGENTE COND / ATOS INSEG.

VARIAS INF. QUE POSSAM AJUDAR

QUE COMO ONDE

QUANDO PORQUE ¡?

TOMADA DECISÕES (PLANO AÇÃO)

CONTROLE E SEQUENCIA

CONSELHOS PARA ENTREVISTAS

Entreviste individualmente e privadamente Entreviste rápidamente. Área adequada. Faça com que a Pessoa se sinta tranquila. Faça perguntas Abertas. Faça um resumo do que está escutando. Faça Anotações e repasse-as com o

Entrevistado. Faça entrevistas extras, se necessário.

Conclusões da Investigação

Elabore um Relatório claro e onde constem as Causas do Acidente e suas Consequencias. Relate os danos ocorridos a Trabalhadores e as Perdas Patrimoniais que possam ter ocorrido.

Inclua também:

Z Os Custos Diretos e Indiretos produzidos pelo Acidente.

Z As medidas Corretivas e Normas de Segurança a serem implementadas para evitar a recorrencia do Acidente.

Z Faça divulgação a todos os niveis da empresa com o propósito de alertar e promover a importância da Prevenção.

Z Faça um Arquivo Organizado destes Relatórios, de forma a constituir um Histórico.

BRAINSTORMING

BRAINSTORMING

Brainstorming é uma dinâmica de grupo em que as pessoas, de forma organizada e com oportunidades iguais, fazem um grande esforço mental para buscar soluçoes para determinado problema.

O brainstorming é uma técnica utilizada na Análise de Acidentes. Nessa etapa são determinadas as causas mais significativas que influenciaram no Acidente e apontadas dentre elas as causas mais importantes.

• É aconselhável manter-se a expressão em inglês, pois sua tradução para o português não fornece uma idéia precisa da ação que o termo sugere.

• O brainstorming é um excelente mecanismo de investigação de Acidentes.

• A sua condução possibilita o envolvimento pleno das pessoas, procurando entender o Acidente e as suas causas.

BRAINSTORMING

CRITÉRIOS PARA A REUNIÃO

Durante o desenvolvimento da reunião devem ser tomados alguns cuidados para que os melhores resultados sejam alcançados.• Nenhum julgamento• Idéias devem ser imaginativas• Marcar o tempo• Escrever em um quadro as idéias• Nenhum membro da equipe deverá ter

tratamento especial

BRAINSTORMING + DIAGRAMA CAUSA EFEITO

PARA MELHOR SE TRABALHAR O BRAINSTORMING, UTILIZA-SE OUTRA FERRAMENTA QUE AUXILIA NA IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DO ACIDENTE, QUE SE CHAMA DIAGRAMA DE ISHIKAWA (DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO OU ESPINHA DE PEIXE).

EFEITO

CAUSAS

ETAPAS DE UM BRAINSTORMING

1ª Etapa – Explicação do Acidente

O Coordenador explica ao grupo como ocorreu o Acidente. Se for possível, resultados das entrevistas realizadas com testemunhas, referentes ao Acidente, devem ser descritas ao grupo de forma a melhor prepará-los para o brainstorming.

EFEITO

ACIDENTE DE

TRABALHO

ETAPAS DE UM BRAINSTORMING

2ª Etapa – Determinação das Causas Primárias

Nesta etapa, de forma organizada, com a participação de todos e com oportunidades iguais, as pessoas apontarão as PRESUMIVEIS Causas PRIMÁRIAS que provocaram o Acidente de trabalho.

META

OU

PROBLEMA

CAUSAS PRIMÁRIAS

BRAINSTORMING

• CAUSAS PRIMÁRIAS• Normalmente estão relacionadas com

temas amplos:Método Material Mão-de-Obra

Meio AmbienteMedidaMáquina

ACIDENTE

CAUSA MÃO-DE-OBRA

• Toda causa que envolve uma atitude do colaborador (ex: Procedimento Inadequado, Pressa, Imprudência, Ato Inseguro, etc.)

CAUSA MATERIAL

• Toda causa que envolve o material que estava sendo trabalho.

CAUSA MÉTODO

• Toda causa envolvendo o método que estava sendo executado o trabalho.

CAUSA MÁQUINA

• Toda causa envolvendo á máquina que estava sendo operada.

CAUSA MEDIDA

• Toda causa que envolve uma medida tomada anteriormente para modificar processo, etc.

CAUSA MEIO AMBIENTE

• Toda causa que envolve o meio ambiente em si (poluição, calor, poeira, etc.) e o ambiente de trabalho (Lay Out, falta de espaço, dimensionamento inadequado dos equipamentos, etc.)

Exemplo: professores interessados em descobrir as causas de reprovações em uma determinada disciplina

Alto índice de reprovações

escolar

Alunosdisponibilidade

Método Local

Pré-requisitos

Recursos

Professores

MotivaçãoSaúde

audição

visãoformação anterior

Formaçãoatualização

Iluminação

Ventilação

Exercícios

Carga-horária de aula

Prova

Preparação da aula

Calculadora

Audiovisual

Apostilas

Livros

Motivaçãosalário

Regime de trabalho

MATRIZ COMPARATIVA

TABELA DE VOTAÇÃO / PRIORIZAÇÃO DE CAUSAS

CAUSASNOTA

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