Cicatrização de Cicatrização de FeridaFerida

(Wound Healing)(Wound Healing)

Dr. Denis MedinaDr. Denis MedinaTécnica cirúrgicaTécnica cirúrgica

TópicosTópicos

DefiniçãoDefinição Tipos de cicatrizaçãoTipos de cicatrização Fases da cicatrizaçãoFases da cicatrização Fatores que alteram a cicatrizaçãoFatores que alteram a cicatrização

Definição:Definição:

Resposta biológica à injuria epitelialResposta biológica à injuria epitelial Reparação de um defeito através da Reparação de um defeito através da

proliferação e depósito de células proliferação e depósito de células viáveisviáveis

Tipos de Tipos de CicatrizaçãoCicatrização

Tipos de Cicatrização:Tipos de Cicatrização:

PrimáriaPrimária Primária TardiaPrimária Tardia SecundáriaSecundária Cicatrização de espessura parcialCicatrização de espessura parcial

Cicatrização Primária:Cicatrização Primária:

A ferida é fechada em poucas horasA ferida é fechada em poucas horas As bordas são aproximadas usando As bordas são aproximadas usando

suturas ou outro mecanismo suturas ou outro mecanismo semelhantesemelhante

Mais rápida e estéticaMais rápida e estética

Cicatrização Primária Cicatrização Primária Tardia:Tardia:

Há contaminaçãoHá contaminação Ferida permanece aberta até que as Ferida permanece aberta até que as

defesas locais do organismo se defesas locais do organismo se instalem (3-4 dias)instalem (3-4 dias)

Ferida é fechada pelas extremidades Ferida é fechada pelas extremidades durante vários diasdurante vários dias

Cicatrização Secundária:Cicatrização Secundária:

Não há aproximação de bordasNão há aproximação de bordas É fechada por dois mecanismos: É fechada por dois mecanismos:

contração e epitelização contração e epitelização Inicia-se ao 3* dia e atinge nível Inicia-se ao 3* dia e atinge nível

máximo entre 10*-21* diamáximo entre 10*-21* dia Tempo prolongado e maior Tempo prolongado e maior

contraturacontratura

Cicatrização de espessura Cicatrização de espessura parcial:parcial:

Principalmente por epitelizaçãoPrincipalmente por epitelização Células epiteliais da derme junto com Células epiteliais da derme junto com

anexos da pele se proliferam para anexos da pele se proliferam para cobrir a área expostacobrir a área exposta

Mínimo depósito de colágeno Mínimo depósito de colágeno QueimadurasQueimaduras

Fases da Fases da CicatrizaçãoCicatrização

Fases da Cicatrização:Fases da Cicatrização:

InflamatóriaInflamatória Proliferativa (Epitelização e Proliferativa (Epitelização e

Fibroplasia)Fibroplasia) RemodelaçãoRemodelação

Fase Inflamatória:Fase Inflamatória: Ruptura vascular com vasoconstrição Ruptura vascular com vasoconstrição

transitória seguida de vasodilatação e transitória seguida de vasodilatação e extravasamento de plasma na ferida.extravasamento de plasma na ferida.

Ativa sistema de coagulação,aderência Ativa sistema de coagulação,aderência plaquetária e complementoplaquetária e complemento

Aminas vasoativas e outros mediadores Aminas vasoativas e outros mediadores liberados por células inflamatórias liberados por células inflamatórias (Histamina,cininas,Serotonina,Leucotrieno, (Histamina,cininas,Serotonina,Leucotrieno, prostaglandinas,tromboxane,leucotaxinas,prostaglandinas,tromboxane,leucotaxinas,fatores de crescimento) contribuem para o fatores de crescimento) contribuem para o plasma e proteínas entrarem na ferida e plasma e proteínas entrarem na ferida e permitirem células efetivas entrarem.permitirem células efetivas entrarem.

Fase InflamatóriaFase Inflamatória Há migração de leucócitos e formação de Há migração de leucócitos e formação de

exsudato na ferida com aspecto inflamatório exsudato na ferida com aspecto inflamatório (calor tumor rubor e dor)(calor tumor rubor e dor)

Leucócitos são os primeiros a entrar na ferida Leucócitos são os primeiros a entrar na ferida com função de limpeza da feridacom função de limpeza da ferida

24-36 hs monócitos se transformam em 24-36 hs monócitos se transformam em macrófagos que completam a limpeza local macrófagos que completam a limpeza local coordenam a ação dos fibroblastos e angiogênesecoordenam a ação dos fibroblastos e angiogênese

Linfócitos são os últimos a entrar na ferida com Linfócitos são os últimos a entrar na ferida com ação desconhecidaação desconhecida

Nesta fase a ferida é Nesta fase a ferida é acidótica,hipóxica,hipoglicêmica,hipercalêmica,hiacidótica,hipóxica,hipoglicêmica,hipercalêmica,hipercárbica e rica em ácido lático.percárbica e rica em ácido lático.

EpitelizaçãoEpitelização

Isolar meio interno do externo evitando Isolar meio interno do externo evitando penetração bacteriana e perda volêmicapenetração bacteriana e perda volêmica

48-72 hs atividade mitótia epitelial48-72 hs atividade mitótia epitelial Espessameto camada basal,cels da borda Espessameto camada basal,cels da borda

se multiplicam e migram até acarpetá-la se multiplicam e migram até acarpetá-la (inibição de contato)(inibição de contato)

Formação de desmossomosFormação de desmossomos Fatores que facilitam a epitelização são a Fatores que facilitam a epitelização são a

integridade da M.basal,ferida limpa e integridade da M.basal,ferida limpa e úmida.úmida.

Fibroplasia Fibroplasia Atraídos por quimiotaxia os fibroblastos surgem na Atraídos por quimiotaxia os fibroblastos surgem na

ferida no 2* ou 3*diaferida no 2* ou 3*dia Fibroblasto secreta o colágeno que dá firmeza na Fibroblasto secreta o colágeno que dá firmeza na

cicatrizcicatriz Formado por dois aminoácidosFormado por dois aminoácidos:hidroxiprolina e :hidroxiprolina e

hidroxilisinahidroxilisina É o tipo celular predominante após o terceiro dia e É o tipo celular predominante após o terceiro dia e

sua produção é intensa até 21 diassua produção é intensa até 21 dias Predomina colágeno tipo I (80%) e II (20%)Predomina colágeno tipo I (80%) e II (20%) Miofibroblasto com característica de cel muscular Miofibroblasto com característica de cel muscular

lisa tem função de contração centrípeta da feridalisa tem função de contração centrípeta da ferida Angioênese é feita através dos fatores de Angioênese é feita através dos fatores de

crescimento (TGF-beta,PDGF) após a degranulação crescimento (TGF-beta,PDGF) após a degranulação das plaquetas e produção de TNF-alfa e FGF pelos das plaquetas e produção de TNF-alfa e FGF pelos macrófagos.macrófagos.

O tecido formado pela proliferação vascular é O tecido formado pela proliferação vascular é chamado de tecido de granulaçãochamado de tecido de granulação

FibroplasiaFibroplasia

RemodelaçãoRemodelação

Após 21 dias o acumulo de colágeno atinge o Após 21 dias o acumulo de colágeno atinge o ápice,passando a predominar a colagenóliseápice,passando a predominar a colagenólise

Há um equilíbrio entre a produção e Há um equilíbrio entre a produção e destruição (fibroplasia x colagenólise).destruição (fibroplasia x colagenólise).

Se houver um desequilíbrio forma patologias Se houver um desequilíbrio forma patologias por excesso de colágeno por excesso de colágeno (quelóide,esclerodermia) ou defeitos de (quelóide,esclerodermia) ou defeitos de cicatrização (escorbuto)cicatrização (escorbuto)

A força tênsil aumenta rapidamente até a A força tênsil aumenta rapidamente até a sexta semana e continua até cerca de um sexta semana e continua até cerca de um ano, porém chegando até 80% da força tênsil ano, porém chegando até 80% da força tênsil originaloriginal

Fatores que alteram a Fatores que alteram a cicatrização:cicatrização:

Qualquer fator que altere o Qualquer fator que altere o mecanismo competitivo entre a mecanismo competitivo entre a síntese e a lise de colágeno.síntese e a lise de colágeno.

Fatores que alteram a Fatores que alteram a cicatrizaçãocicatrização

Deficiência Proteica Insuficiência Renal e Deficiência Proteica Insuficiência Renal e HepáticaHepática

Deficiência de vitamina C Imobilização da feridaDeficiência de vitamina C Imobilização da feridaDiabetes mellitus IrradiaçãoDiabetes mellitus IrradiaçãoVitamina A e Cortisona Choque e SepticemiaVitamina A e Cortisona Choque e SepticemiaDeficiência de Zinco Testosterona e Deficiência de Zinco Testosterona e

EsteróidesEsteróidesUso de Aspirina Técnica Cirúrgica Uso de Aspirina Técnica Cirúrgica Drogas Imunossupres- Corpo estranho e Drogas Imunossupres- Corpo estranho e

antissepsiaantissepsiasoras e Quimioterápicossoras e Quimioterápicos

Def. ProteicaDef. Proteica

Tempo Tempo considerávelconsiderável

Pode ser agravado Pode ser agravado pelos exsudatos e pelos exsudatos e transudatostransudatos

Compromete Compromete síntese de síntese de colágenocolágeno

Favorece infecçõesFavorece infecções Círculo vicioso Círculo vicioso

infecções

Exsudatotransudato

Def proteico

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Relacionada à depleção da insulina e Relacionada à depleção da insulina e não à hiperglicemianão à hiperglicemia

Compromete ação de cels Compromete ação de cels inflamatóriasinflamatórias

MicroangiopatiaMicroangiopatia

Vitamina A e CortisonaVitamina A e Cortisona

Cortisona inibe enzimas do Cortisona inibe enzimas do fibroblastofibroblasto

Vitamina A ativa tais enzimas Vitamina A ativa tais enzimas produzindo então colágenoproduzindo então colágeno

Def ZincoDef Zinco

Retarda cicatrização na fase de Retarda cicatrização na fase de epitelizaçãoepitelização

Não se sabe mecanismo de açãoNão se sabe mecanismo de ação Deficiência de Cobre e Ferro também Deficiência de Cobre e Ferro também

retardam a cicatrizaçãoretardam a cicatrização

AspirinaAspirina

Inibe agregação plaquetária Inibe agregação plaquetária hematomahematoma

Longos períodos ação semelhante à Longos períodos ação semelhante à cortisonacortisona

Choque e SepticemiaChoque e Septicemia

Deficiência cicatricial devido acidose Deficiência cicatricial devido acidose e hipóxiae hipóxia

Risco de deiscências aumentadoRisco de deiscências aumentado

Insuf Renal Insuf Renal

Uréia aumentada acarreta em Uréia aumentada acarreta em quebra da estrutura helicoidal do quebra da estrutura helicoidal do colágeno.colágeno.

Paciente urêmico, esta em constante Paciente urêmico, esta em constante acidose acidose

Insuf hepáticaInsuf hepática

Depleção proteica Depleção proteica Diminuição de colagenoDiminuição de colageno Risco de infecçõesRisco de infecções Círculo viciosoCírculo vicioso

IrradiaçãoIrradiação

Doses baixas de irradiação retardam Doses baixas de irradiação retardam a cicatrizaçãoa cicatrização

Doses alta destroem completamente Doses alta destroem completamente o tecido de granulaçãoo tecido de granulação

Drogas Imunossupressoras e Drogas Imunossupressoras e QuimioterápicosQuimioterápicos

Acarretam em anemia, aplasia, Acarretam em anemia, aplasia, agranulocitose e plaquetopeniaagranulocitose e plaquetopenia

Falhas de cicatrização, deficiência de Falhas de cicatrização, deficiência de colágeno, riscos de deiscências e colágeno, riscos de deiscências e outros fenômenos gerais como outros fenômenos gerais como septicemia e choque septicemia e choque

Def. Vitamina CDef. Vitamina C

Diminui síntese de colágenoDiminui síntese de colágeno Raramente EscorbutoRaramente Escorbuto

Imobilização da feridaImobilização da ferida

Cuidado especial nos retalhosCuidado especial nos retalhos Comprometimento da vascularizaçãoComprometimento da vascularização Imobilização, reduz o edema local Imobilização, reduz o edema local Tensão na ferida (6 semanas 50%)Tensão na ferida (6 semanas 50%)

EDEMA

Diluição F O 2Depósito de

proteínas

Ação dos fatoresde crescimento

Halsted (1852 – 1922)Halsted (1852 – 1922)

66 AssepsiaAssepsia HemostasiaHemostasia Obliteração de espaços Obliteração de espaços

mortosmortos Preservação do suprimento Preservação do suprimento

sanguíneosanguíneo Delicadeza com os tecidosDelicadeza com os tecidos Ausência de tensãoAusência de tensão

Linhas de forca e Linhas de forca e pregas cutâneaspregas cutâneas

Linhas de forca e pregas Linhas de forca e pregas cutâneascutâneas

Langhers (1861) Langhers (1861)

Toda cicatriz paralela ou sobre as Toda cicatriz paralela ou sobre as linhas de tensão mínima apresenta linhas de tensão mínima apresenta um melhor resultado estético final. um melhor resultado estético final.

Linhas de forca e pregas Linhas de forca e pregas cutâneascutâneas

Técnicas de Técnicas de suturasutura

Ajuste das alturas das Ajuste das alturas das bordasbordas

Vetores de forcaVetores de forca

Ponto simplesPonto simples

Pontos em U vertical - Pontos em U vertical - DonatiDonati

Pontos em U horizontalPontos em U horizontal

Pontos semi - intradermicosPontos semi - intradermicos

Sutura simples contínuaSutura simples contínua

Ponto intradérmicos Ponto intradérmicos invertidos invertidos

Intradérmica contínuaIntradérmica contínua

Fita adesivaFita adesiva

FIMFIM