Cicatrização 19-08-14
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Cicatrizao de feridas
Faculdade de Tecnologia e Cincias
Curso de Medicina
NAS VII Emergncia - CirurgiaDocente: Dr. Marcus Lima
Eduardo Ornelas, Larissa Caminha, Leandro Dultra,
Luiza Mascarenhas, Malu Peixoto e Talita Cezar
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Fases da Cicatrizao
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Fase Inflamatria
Incio aps leso tecidual; Liberao de substncias
vasoconstrictoras;ProstaglandinasTromboxane A2
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Fase Inflamatria
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Fase Inflamatria
O endotlio lesado, bem como as plaquetas ativam a coagulao;
Plaquetas so essenciais a hemostasia.
Liberao de fatores de crescimento:
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Fase Inflamatria
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Fase Inflamatria
Neutrfilos so as primeiras clulas (24h);Produo de RL bactericida;
Macrfago (48-96h);Secreo de citocinas, fatores de
crescimento, contribui para angiognese e fibroplasia.
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Fase Inflamatria
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Fase Proliferativa
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Revista da SPDV 69(3) 2011; Andr Laureano, Ana Maria Rodrigues; Cicatrizao de Feridas.
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Fase Proliferativa
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Fase Proliferativa
Fonte: SINGER, A. J.; CLARK, R.A.F. MECHANISMS OF DISEASE: Cutaneous Wound Healing. N Engl J Med 1999; 341:738-746.
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Fase de Maturao
Aparncia de massa fibrtica caractersticaEosinfilos e
linfcitos: TNF , IL -1,
PDGF, TGF beta, EGF
Miofibroblastos:Contraocentrpeta
Apoptose ou emigrao
Cicatriz
Anexos: regenerao
limitada
Colorao plida
Hipo-vascularizadas
http://www.negocioestetica.com.br/
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Fase de Maturao
Importncia do colgeno
Protena mais abundante: Principal componente da MEC
19 isoformas
Helicoidais
Tipo I: ossos e tendes
Tipo III: tecidos moles: vasos, fscia e derme
Tecido de granulao: 30 a 40% tipo III
Derme s: 80% tipo I e 20% tipo IIIhttp://anatpat.unicamp.br/
http://www.infoescola.com/
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Fase de Maturao
Remodelamento:
Colgeno tipo III
Paralelo a pele
Colgeno tipo IAo longo das
linhas de tenso
Aumento da fora tnsil
Colagenases:Elastase, catepsina C e
proteinase neutra;Metaloproteinases
3 semana = 20 a 30%Atinge at 80% em 3 meses
Bexiga = 95%
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http://www.garotacomum.com/
http://gogena.com.br/
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Tipos de cicatrizao
Quantidade de tecido lesado/danificado
Presena ou no de infeco Tempo do incio da injria
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Fechamento primrio ou por
primeira inteno
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Fechamento primrio ou por
primeira inteno
Bordas aproximadas ou apostas Pouca ou nenhuma perda de tecido (i.e. incises
cirrgicas)
Ausncia de infeco + rea bem vascularizada;
Mnimo edema; Rpida epitelizao; Tecido de granulao no visvel; Melhor resultado esttico (golden period).
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Fechamento secundrio ou por
segunda inteno
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Fechamento secundrio ou por
segunda inteno
Cura espontnea (Ferida aberta) Perda excessiva de tecido; Presena ou no de infeco; Fechamento: contrao e epitelizao; Presena de tecido de granulao; Resultado esttico pode ser comprometido.
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Fechamento primrio tardio ou
por terceira inteno
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Contaminao grosseira Ferida inicialmente deixada aberta Tto: desbridamentos repetidos + ABT (3-5dias)
Observar: bem vascularizado e limpo >> Aproximao das bordas da ferida
Resultado esttico intermedirio
Fechamento primrio tardio ou
por terceira inteno
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Classificao por agente causal
Ferida incisa ou cirrgica Ferida contusa Ferida lacerante Ferida perfurante
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Feridas incisas ou cirrgicas
Instrumento cortante Comprimento predominaprofundidade; Bordas regulares e ntidas; Geralmente retilneas;
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Feridas incisas ou cirrgicas
Mesma profundidade nos extremos; Parte mediana mais profunda; Feridas limpas so fechadas por suturas.
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Feridas contusas
Objeto rombo Fora do traumatismo + peso do instrumento = penetrao Bordas irregulares Profundidade predomina
comprimento (pouco profundas)
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Feridas contusas
Traumatismo de partes moles Hemorragia Edema
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Feridas lacerantes
Leso por trao (rasgo ou arracamento tecidual) Margens irregulares Vrios ngulos Lacerao Perda de tecido Geralmente infectada
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Feridas perfurantes
Agentes longos e/ou pontiagudos Pequenas aberturas Profundidade predomina comprimento Transfixante Perfuro-contuso Perfuro-incisa
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Classificao das feridas
Grau de contaminao:
Limpas;
Limpas-contaminadas ou potencialmente contaminadas;
Contaminadas;
Infectadas.40
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Grau de Contaminao
Limpa:
No apresentam sinais de infeco e no so atingidos os tratos respiratrio, digestivo, genital ou urinrio;
Condicoes assepticas sem microorganismo;
Probabilidade de infeco baixa, em torno de 1 a 5 %;
Exemplo: feridas produzidas em ambiente cirrgico.
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Grau de Contaminao
Limpa-contaminadas:
Ferimentos que apresentam contaminao grosseira ou situaes cirrgicas em que houve contato com os tratos respiratrio, digestivo, urinrio e genital, porm em situaes controladas;
Lesao inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem contaminacao significativa;
Risco de infeco cerca de 10%;
Exemplo: acidente domstico. 42
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Grau de Contaminao
Contaminadas:
As feridas acidentais, com mais de seis horas de trauma ou que tiveram contato com terra e fezes;
Sem sinal de infeccao;
No ambiente cirrgico: tcnica assptica no foi devidamente respeitada;
Os nveis de infeco podem atingir 20 a 30% (cirurgia dos clons).
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Grau de Contaminao
Infectadas:
Presenca de agente infeccioso no local;
Lesao com evidencia de intensa reacao inflamatoria e destruicao de tecidos podendo haver pus.
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Classificao de Feridas
Comprometimento tecidual:
Estgio I
Estgio II
Estgio III
Estgio IV
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Comprometimento Tecidual
Estgio I: comprometimento da epiderme apenas, sem perda tecidual;
Pele ntegra, com sinais de hiperemia, descolorao ou endurecimento.
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Comprometimento Tecidual
Estgio II: ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas; pode envolver tecido subcutneo;
Hiperemia, bolha, abraso ou cratera rasa.
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Comprometimento Tecidual
Estgio III: h comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutneo, entretanto no atinge a fscia muscular;
Perda completa da pele.
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Comprometimento Tecidual
Estgio IV: h extensa destruio de tecido, chegando a ocorrer leso ssea ou muscular ou necrose tissular;
Ulcerao de espessura completa com trao extensiva.
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Cicatrizao
Fatores que interferem na cicatrizao:
Locais - relacionados s condies da ferida e como ela tratada cirurgicamente (tcnica cirrgica);
Gerais - relacionados s condies clnicas do paciente, e estas podem alterar a capacidade do paciente de cicatrizar com eficincia.
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Fatores locais
Vascularizao das bordas das feridas: oferta de oxignio e nutrientes, depende das condies gerais e co-morbidades do paciente, bem como do tratamento dado a esta ferida;
Grau de contaminao da ferida: limpeza mecnica, remoo de corpos estranhos, detritos e tecidos desvitalizados;
Tratamento das feridas: assepsia e antissepsia, tcnica cirrgica correta (direse, hemostasia e sntese), escolha de fio cirrgico (que cause mnima reao tecidual), cuidados ps-operatrios adequados (curativos e retirada dos pontos).
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Fatores Locais
Fatores mecnicos: movimentao precoce, compresso dos vasos sanguneos e separao das bordas;
Caractersticas da ferida: tamanho, localizao e tipo de ferida.
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Fatores Gerais
Infeco: causa mais comum de atraso na cicatrizao.
Contagem bacteriana na ferida maior que 105 microorganismos/g de tecido ou se qualquer estreptococo B-hemoltico estiver presente, a ferida no cicatriza por qualquer meio, como suturas primrias, enxertos ou retalhos;
Prolonga a fase de inflamatria, interfere na epitelizao, contrao e deposio de colgeno.
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Fatores Gerais
Idade: quanto mais idoso o paciente menos flexveis so os tecidos, uma diminuio progressiva de colgeno;
Hiperatividade do paciente: dificulta a aproximao das bordas da ferida;
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Fatores Gerais
Oxigenao e perfuso dos tecidos: distribuio dos nutrientes das clulas, componentes do sistema imune e antibiticos;
Fumo: reduz o aporte de oxignio para as clulas e dificulta a cura da ferida.
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Fatores Gerais
Nutrio:
Carncia de vitamina C e protenas: deprimem o sistema imune e diminuem a qualidade e a sntese de tecido de reparao (colgeno);
Vitamina A contrabalana os efeitos dos corticides que inibem a contrao da ferida e a proliferao de fibroblastos;
A vitamina B aumenta o nmero de fibroblastos;
A vitamina D facilita a absoro de clcio e a E um co-fator na sntese do colgeno, melhora a resistncia da cicatriz e destri radicais livres;
O zinco um co-fator envolvido no crescimento celular e na sntese protica.
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Fatores Gerais
Diabetes: neuropatia e aterosclerose, propenso isquemia tecidual, ao traumatismo repetitivo e infeco;
Obesidade;
Medicamentos: corticosterides, os quimioterpicos e os radioterpicos interferem sntese protica ou diviso celular agindo diretamente na produo de colgeno e aumentam a atividade da colagenase, tornando a cicatriz mais frgil.
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Fatores Gerais
Estado imunolgico:
Doenas imunossupressoras, a fase inflamatria est comprometida pela reduo de leuccitos, com conseqente retardo da fagocitose e da lise de restos celulares. Pela ausncia de moncitos a formao de fibroblastos deficitria.
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Fatores Gerais
Longos perodos de internao hospitalar e tempo cirrgico elevado;
Hipotireoidismo, alteraes da coagulao, trauma grave, queimaduras, sepse, insuficincia heptica e renal, insuficincia respiratria.
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Cicatrizao Anormal
Queloides e Cicatrizes hipertrficas:
Processo cicatricial anmalo, caracterizado porsntese excessiva, alm de pouca degradao decolgeno.
Metaloproteinases e gelatinase reduzidos.
Fibroblastos TGF- Colgeno
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Cicatrizao Anormal
Histologicamente
Microscopia Eletrnica : substncia amorfa ao redor dos fibroblastos do queloide e h uma maior atividade metablica e presena de anticorpos antinuclares.
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Cicatrizao Anormal
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Cicatrizao Anormal
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Cicatrizao Anormal
Afro-descendentes e Asiticos
Tonalidade da pele mais pigmentada
Componente gentico
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Cicatrizao Anormal
Tratamento
Preveno (fechadas sob a mnima tenso, cuidados locais como hemostasia, manuseio adequado dos tecidos, uso de fios monofilamentares e desbridamento de tecidos desvitalizados. )
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Cicatrizao Anormal
Tratamento
Cirurgia : relaxamento das bordas da ferida por meio de um deslocamento parcial e avano dos retalhos. Em seguida deve realizar a estabilizao da ferida por meio de sutura subdrmica e intradrmica com fios absorventes de longa durao.
45 a 100%
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Cicatrizao Anormal
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Cicatrizao Anormal
Tratamento
Injeo de corticoide : triancinolona age inibindo a alfa-2-microglobulina que por sua vez age inibindo a ao da colagenase. Aplicado na derme papilar.
9 a 50%
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Cicatrizao Anormal
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Cicatrizao Anormal
Tratamento
Silicone gel : age aumentando a temperatura da cicatriz, a atividade da colagenase, alm de exercer uma compresso local. O TGF-beta reduzido quando exposto ao silicone.
Cicatrizao completa.
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Cicatrizao Anormal
Tratamento
Terapia compressiva : o padro para cicatrizes hipertrficas de queimadura.
24 a 30mmHg 6 a 12 meses malhas compressivas
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Cicatrizao Anormal
Tratamento
Radioterapia : carcinoma espinocelular no local, aps 15 a 30 anos.
Adultos portadores de queloides graves
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Cicatrizao Anormal
Tratamento
Crioterapia : cicatriz pequena. Congelamento com nitrognio liquido, o qual causa leso celular e microvascular, levando a necrose e involuo do mesmo.
Demora da cicatrizao e hipopigmentao permanente da pele.
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Cicatrizao Anormal
Tratamento
Fita adesiva microporosa hipoalergnica: age reduzindo a tenso local e deve ser empregada logo aps a cirurgia.
Terapias emergentes: uso de interferonpromove aumento da lise de colgeno, reduzindo em 30% a espessura da cicatriz.
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Feridas Crnicas que no cicatrizam
TNF-alfa, IL-1 e IL-6
Degradao proteoltica mantida, estimulada pelo TNF-alfa.
Carcinoma de clulas escamosas.
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Feridas Crnicas que no cicatrizam
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Retirada de pontos
Sexto e o stimo dia ps-operatrio, em caso de suturas simples com pontos separados.
Incises em que seguem as linhas de fora da pele e os pontos foram dados sem tenso, retirados em torno do quarto dia.
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Retirada de pontos
Suturas intradrmicas contnuas com fios no absorvveis, devem permanecer por at 12 dias.
Infeces, desnutrio, neoplasias, diabetes e dficits de vitaminas, devem ser removidos entre o dcimo e dcimo segundo dia de ps-operatrio.
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Retirada de pontos
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Referncias
CAMPOS, A.C.L., BORGES-FRANCO, A. GROTH, A.K. Cicatrizao de feridas. ABDC Arq Bras Cir Dig 2007; 20 (1): 51-8
BALBINO, C.A., PEREIRA, L.M., CURI, R. Mecanismos envolvidos na cicatrizao: uma reviso. Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas, vol. 41, n. 1, jan./mar., 2005
MENDONA, R.J., COUTINHO-NETTO, J. Aspectos celulares da cicatrizao. An Bras Dermatol. 2009; 84 (3): 257-62.
TAZIMA, M. de F. G.S, VICENTE, Y.A. de M.V.de A., MORIYA, T. Biologia da ferida e cicatrizao. Medicina, Ribeiro Pretom 2008; 41 (3): 259-64.
SINGER, A. J.; CLARK, R.A.F. MECHANISMS OF DISEASE: Cutaneous Wound Healing. N Engl J Med 1999; 341:738-746.
Sabiston Textbook of Surgery. 19 th Edition, Figure 7-1 VELNAR, T. BAILEY, T. SMRKOLJ, V. The wound healing process: na overview of
the cellular and molecular mechanisms. Journal of International Medical Research October 2009 vol. 37 no. 51528-1542.